李則穎 鄭方琳 孟開

近年來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷推進(jìn)，醫(yī)療環(huán)境發(fā)生變化，醫(yī)院管理隊伍職業(yè)化建設(shè)勢在必行。醫(yī)院院長作為醫(yī)院管理層的核心人物之一，是實現(xiàn)醫(yī)院科學(xué)化管理的關(guān)鍵[1]，其職業(yè)化水平制約著我國醫(yī)院的改革與發(fā)展。目前我國醫(yī)院院長絕大多數(shù)是“醫(yī)而優(yōu)則仕”，缺乏管理、經(jīng)濟(jì)等知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)[2]，其決策多為經(jīng)驗決策，院長“雙肩挑”現(xiàn)象普遍，容易造成醫(yī)院運行效率不高等問題，醫(yī)院得不到科學(xué)的管理和發(fā)展。因此，醫(yī)院院長職業(yè)化建設(shè)與發(fā)展已經(jīng)成為國家醫(yī)療衛(wèi)生改革的一項重要任務(wù)[3]。自1997 年來，中共中央國務(wù)院與原衛(wèi)生部均多次發(fā)文強(qiáng)調(diào)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，逐步形成職業(yè)化、專業(yè)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理隊伍[4]。2017 年，原國家衛(wèi)生計生委編制印發(fā)了《“十三五”全國衛(wèi)生計生人才發(fā)展規(guī)劃》，規(guī)劃提出要加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員職業(yè)化建設(shè)，制定和完善多項相關(guān)制度，建設(shè)職業(yè)化、專業(yè)化醫(yī)院院長隊伍?，F(xiàn)階段我國正在探索適合國情的醫(yī)院院長職業(yè)化道路，因此，目前關(guān)于院長職業(yè)化的研究仍舊較多，但尚未檢索到關(guān)于醫(yī)院院長職業(yè)化文獻(xiàn)計量分析的相關(guān)文章。本研究旨在通過文獻(xiàn)計量法梳理目前醫(yī)院院長職業(yè)化的研究現(xiàn)狀與相關(guān)政策內(nèi)容，為醫(yī)院院長職業(yè)化的進(jìn)一步發(fā)展提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本文以國內(nèi)醫(yī)院院長職業(yè)化的相關(guān)文獻(xiàn)為研究對象，資料來源于CNKI 中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫從建庫至2018 年2 月28 日的相關(guān)文獻(xiàn)，納入的文獻(xiàn)所刊期刊均為學(xué)術(shù)期刊，其中最終入選的文章最早刊登于1998 年。

1.2 檢索策略

制定檢索策略為SU=“醫(yī)院院長”*“職業(yè)化”，從CNKI 中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫內(nèi)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，檢索的時間范圍為從建庫至2018 年2月28 日的所有醫(yī)院院長職業(yè)化相關(guān)文獻(xiàn)。初步檢索文獻(xiàn)共374 篇，通過查重、閱讀全文，排除與本文主題相關(guān)性較弱的文章、會議及報刊文章共283篇，最終納入文獻(xiàn)共91 篇，均為學(xué)術(shù)期刊文獻(xiàn)。見圖1。

1.3 研究方法

1.3.1 文獻(xiàn)計量法：文獻(xiàn)計量法是一種定量的分析方法，通過對文獻(xiàn)外部形式特征，如文獻(xiàn)發(fā)表時間、發(fā)表期刊、文獻(xiàn)主要研究內(nèi)容等方面進(jìn)行計量，根據(jù)計量結(jié)果來分析某一領(lǐng)域的研究情況與趨勢。本研究根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容情況，選取了醫(yī)院院長職業(yè)化概念內(nèi)涵、醫(yī)院院長職業(yè)化研究內(nèi)容分布、醫(yī)院院長職業(yè)化發(fā)展面臨的問題和對策作為分析項目。

1.3.2 文獻(xiàn)評閱法：在數(shù)據(jù)庫內(nèi)檢索醫(yī)院院長職業(yè)化相關(guān)文獻(xiàn)，評閱與醫(yī)院院長職業(yè)化相關(guān)的文獻(xiàn)，對目前研究中關(guān)于推進(jìn)職業(yè)化院長面臨的問題、可行的解決辦法等信息進(jìn)行歸納總結(jié)。

1.3.3 統(tǒng)計分析法：利用CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫的自定義導(dǎo)出功能，導(dǎo)出文章的來源、題目、作者、關(guān)鍵詞、摘要、發(fā)表時間、發(fā)表期刊及作者單位，導(dǎo)入NoteExpress 并建立數(shù)據(jù)庫，對所需信息進(jìn)行統(tǒng)計后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel，通過繪制圖表等方法進(jìn)一步展開統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 文章發(fā)表數(shù)量年度分布

在本研究納入的學(xué)術(shù)期刊文獻(xiàn)中，1998 年開始出現(xiàn)第1 篇關(guān)于醫(yī)院院長職業(yè)化的研究論文，1998年～2009年間文章發(fā)表數(shù)量總體呈緩慢上升態(tài)勢，在2012 年及以后波動較大，并在2013 年達(dá)到第一個峰值14 篇，2015 年達(dá)到第二個峰值15 篇，但次年均大幅度下降，2017 年文獻(xiàn)數(shù)量雖有所回升，但仍處于較低水平，見圖2。

2.2 文獻(xiàn)作者所在地域分布

分析文獻(xiàn)作者地域分布，發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量位于前8 名的省市中，北京市發(fā)表的醫(yī)院院長職業(yè)化相關(guān)文章數(shù)量最多，為12 篇，其次是湖北省10 篇，江蘇省9 篇，上海7 篇，重慶和廣東均為6 篇，四川省和黑龍江省依次為5 篇、4 篇。

2.3 文獻(xiàn)刊載來源分布

圖2 各年度醫(yī)院院長職業(yè)化相關(guān)研究文獻(xiàn)數(shù)量分析

在所納入的文獻(xiàn)中，《中醫(yī)藥管理》雜志發(fā)表相關(guān)文章數(shù)量最多（16 篇），其次是《中國醫(yī)院管理》14 篇，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》7 篇，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》6 篇，《中國醫(yī)院》5 篇，《中華醫(yī)院管理雜志》4 篇，《現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)》、《現(xiàn)代醫(yī)院管理》均為3 篇。

2.4 醫(yī)院院長職業(yè)化概念內(nèi)涵分析

醫(yī)院是知識高度集中的組織，醫(yī)院院長應(yīng)以職業(yè)經(jīng)理人的思維方式來思考醫(yī)院的各項事宜。在本研究納入的文獻(xiàn)中，共有19 篇給出了醫(yī)院院長職業(yè)化的概念，其中11 篇引用或參考了陳紹福給出的內(nèi)涵[5]。

本研究對所納入文獻(xiàn)中的醫(yī)院院長職業(yè)化概念進(jìn)行計量，概念主要涉及院長職業(yè)化要求、目標(biāo)、聘任方式、責(zé)權(quán)和準(zhǔn)入條件5 個要素。其中，學(xué)者普遍提到“經(jīng)營管理醫(yī)院是終身職業(yè)”（15 篇）、“憑自身人力資源獲得收益”（14 篇）的職業(yè)化要求，以及“實現(xiàn)醫(yī)院的社會和經(jīng)濟(jì)效益”（14 篇）的目標(biāo)，見表1。

根據(jù)概念內(nèi)容的文獻(xiàn)計量分析，本研究認(rèn)為醫(yī)院院長職業(yè)化的內(nèi)涵是：醫(yī)院院長職業(yè)化即以經(jīng)營管理醫(yī)院為職業(yè)的群體，通過醫(yī)院管理專業(yè)的教育或培訓(xùn)，具備職位所必須的知識與技能，經(jīng)法定部門考核取得院長任職資格，并以契約方式接受聘任，以經(jīng)營者身份專職從事醫(yī)院管理，為實現(xiàn)醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，認(rèn)真履行權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)，并以自己的人力資源作為個人收益的資本。

2.5 文獻(xiàn)研究內(nèi)容分布

通過文獻(xiàn)評閱，本研究將院長職業(yè)化研究內(nèi)容歸納總結(jié)為8 個方面：推進(jìn)職業(yè)化進(jìn)程的對策（55篇）、對院長職業(yè)化的認(rèn)知（46 篇）、職業(yè)化管理面臨的問題（42 篇）、院長職業(yè)化概念闡述（19 篇）、中外院長職業(yè)化對比研究（18 篇）、培訓(xùn)情況分析（14 篇）及院長職業(yè)化程度評價（5 篇），見表2。

表1 醫(yī)院院長概念內(nèi)涵

表2 文獻(xiàn)研究內(nèi)容分布

2.6 醫(yī)院院長職業(yè)化發(fā)展面臨的問題分析

本研究對推進(jìn)職業(yè)化過程所面臨的問題進(jìn)行歸納總結(jié)，認(rèn)為可分為院長勝任力、管理制度、認(rèn)知、人才培養(yǎng)共4 個方面的問題。研究表明，目前醫(yī)院院長的知識與崗位不匹配（29 篇）、專職化程度亟待提高（20 篇）與缺乏科學(xué)有效的準(zhǔn)入、選聘、任免制度（20 篇）是目前醫(yī)院院長職業(yè)化建設(shè)面臨的最主要的問題，見表3。

表3 職業(yè)化院長面臨問題分布

2.7 推進(jìn)醫(yī)院院長職業(yè)化對策分布

在推進(jìn)職業(yè)化院長的對策方面，本研究將其歸納為完善院長職業(yè)化培養(yǎng)體系、規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理制度、樹立正確的職業(yè)化管理觀念及優(yōu)化醫(yī)院外部管理體制4 個方面。在目前已有研究中，學(xué)者普遍認(rèn)為制定合理的職業(yè)化培養(yǎng)機(jī)制（43 篇）、制定并完善考核與激勵機(jī)制（39 篇）、制定并完善任用制度（32 篇）是推進(jìn)院長職業(yè)化所迫切需要落實的3個方面，見表4。

2.8 國外醫(yī)院院長職業(yè)化實施情況

本研究還對目前已有的法國、德國、美國、澳大利亞及日本5 個國家醫(yī)院院長職業(yè)化情況相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了內(nèi)容計量與評閱，見表5。在院長準(zhǔn)入條件方面，各國均對院長在管理技能方面有一定要求，美國及澳大利亞要求院長必須有MHA 或MBA 的學(xué)位，其余國家則需要通過專業(yè)培訓(xùn)。法國、德國及美國有專門的醫(yī)院管理人才的培養(yǎng)院校，澳大利亞及日本也有相應(yīng)的研究機(jī)構(gòu)可以培養(yǎng)醫(yī)院管理人才。多數(shù)國家的醫(yī)院院長有醫(yī)院的經(jīng)營權(quán)，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院的日常運營。在選拔任命方面，法國由衛(wèi)生部按照一套正規(guī)的晉升考試程序產(chǎn)生，其余國家大多由董事會或醫(yī)院所有者直接任命。日本除院長外還設(shè)有事務(wù)長一職，負(fù)責(zé)醫(yī)院的日常運營且事務(wù)長完全職業(yè)化。

2.9 我國醫(yī)院院長職業(yè)化相關(guān)政策內(nèi)容分析

1997 年～2017 年，我國共發(fā)布了16 篇與醫(yī)院院長職業(yè)化相關(guān)的政策，從2014 年開始每年均有政策涉及院長職業(yè)化相關(guān)問題。在發(fā)文機(jī)構(gòu)方面，國務(wù)院發(fā)布相關(guān)政策數(shù)量為9 篇，其次是國家衛(wèi)生健康委員會7 篇。在政策要點方面，“明確任職資格和條件”被提到的次數(shù)最多（9 篇），其次是“完善選拔任用制度”（8 篇），“規(guī)范職業(yè)化培訓(xùn)”（7篇）排名第3，“實行任期和任期目標(biāo)責(zé)任制”、“制定完善考核激勵制度”并列第4，均為5 篇，“取消醫(yī)院行政級別”3 篇、“制定完善流動退出制度”、“探索建立法人治理結(jié)構(gòu)”、“制定完善監(jiān)督約束機(jī)制”各2 篇，“實行政事分開、管辦分開”和“其他”方面的還各有1 篇。

表4 推進(jìn)職業(yè)化院長的對策分布

在2017 年，中組部同其他部門聯(lián)合印發(fā)了《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》，該辦法是我國第一次發(fā)布的關(guān)于公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人管理辦法的政策性文件。在任職條件和資格方面，要求院長“具有勝任崗位職責(zé)所必須的專業(yè)知識和職業(yè)素養(yǎng)”，且應(yīng)當(dāng)通過國家認(rèn)可的醫(yī)院院長職業(yè)化培訓(xùn)；在選拔任用方面，放開了多種選拔方式；在任期方面，規(guī)定任期為3 年～5 年，且一般應(yīng)實行任期目標(biāo)責(zé)任制，對于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人的考核評價也應(yīng)該以任期目標(biāo)為依據(jù)；除此之外還對公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員的職業(yè)發(fā)展、激勵保障、監(jiān)督約束等方面做出了詳細(xì)的規(guī)定，為推進(jìn)醫(yī)院院長職業(yè)化的建設(shè)提供了有力的制度支撐。

3 討論

3.1 我國醫(yī)院實現(xiàn)院長職業(yè)化是大勢所趨

2010 年，原國家衛(wèi)生部出臺的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》指出：“探索建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，推進(jìn)醫(yī)院院長職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)”。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深入，醫(yī)院間的競爭已經(jīng)上升為醫(yī)院管理層面的競爭，對醫(yī)院的精細(xì)化管理提出了更高的要求。然而目前我國公立醫(yī)院院長任職絕大多數(shù)仍是從技術(shù)骨干或?qū)W科帶頭人中選拔醫(yī)院管理者，他們往往身兼數(shù)職，既要管理醫(yī)院又要承擔(dān)醫(yī)療、教學(xué)等任務(wù)，由于缺乏醫(yī)院管理知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，其管理方法多為經(jīng)驗型管理。隨著醫(yī)療服務(wù)體系的開放，部分外資、民營醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域和醫(yī)保定點醫(yī)院行列，且基本實現(xiàn)了醫(yī)院院長職業(yè)化，管理結(jié)構(gòu)合理、市場定位準(zhǔn)確、服務(wù)質(zhì)量較高，這使得公立醫(yī)院面臨著激烈的外部競爭，而傳統(tǒng)經(jīng)驗型院長所具備的知識往往難以使其在復(fù)雜的發(fā)展環(huán)境中做出正確的決策。

表5 國外醫(yī)院院長職業(yè)化情況

有研究表明,不改變結(jié)構(gòu)人員,僅科學(xué)的改變管理就可以使得效益提高50%以上[9]。目前發(fā)達(dá)國家?guī)缀醵紝嵭辛酸t(yī)院院長職業(yè)化，尤其是美國及澳大利亞，十分重視職業(yè)化醫(yī)院院長的管理水平，其培育、選聘、任用及管理已經(jīng)形成相當(dāng)完善的體系。我國醫(yī)院，特別是公立醫(yī)院要保持核心競爭力，就需要科學(xué)的管理醫(yī)院，院長應(yīng)當(dāng)具備職業(yè)化管理水平和統(tǒng)籌全局的能力，而醫(yī)院院長職業(yè)化正是實現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化的前提[1]。

3.2 任期制限制醫(yī)院管理與發(fā)展

在任用方面，《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》中規(guī)定，行政領(lǐng)導(dǎo)人員實行任期制，任期3 年～5年，連續(xù)任職一般不超過10 年。同時，對公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人實行任期目標(biāo)責(zé)任制，對其考核評價也以任期目標(biāo)為依據(jù)。任期時間的限制不利于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人對醫(yī)院管理的連貫性，且醫(yī)院院長為通過考評有可能會出現(xiàn)制定較低的任期目標(biāo)的短視情況，同樣不利于醫(yī)院的發(fā)展。雖然美國、德國也實行任期制，但美國經(jīng)董事會認(rèn)可后可連任、較少變動，德國也可實行終身制。因此，放寬對其任職時間的限制，著重考慮院長的工作能力，對于在任期內(nèi)工作出色、業(yè)績突出的院長可以準(zhǔn)其連任，能夠有效解決院長的后顧之憂，使其能將更多的精力投入到醫(yī)院管理工作中。

3.3 醫(yī)院院長“去行政化”是實施院長職業(yè)化的前提條件

2017 年，中組部印發(fā)《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》開放了多種公立醫(yī)院院長的選拔方式，同時準(zhǔn)許探索其他有利于發(fā)掘人才的選拔方式，但在實際選拔過程中，大部分地區(qū)醫(yī)院院長選拔仍是根據(jù)醫(yī)院的行政級別由地方黨委或行政主管部門黨組織擇優(yōu)任命，多是在原單位或本地本系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生[10]。其原因可能是因為我國公立醫(yī)院院長具有相應(yīng)的行政級別，醫(yī)院院長的選拔受行政級別影響較大。醫(yī)院院長職業(yè)化發(fā)展成熟的國家大多已經(jīng)實現(xiàn)通過職業(yè)經(jīng)理人市場競爭來選拔醫(yī)院院長，在市場的激勵和約束作用下有效促進(jìn)醫(yī)院院長職業(yè)化的發(fā)展。因此本研究建議通過“去行政化”，取消公立醫(yī)院行政級別，真正拓寬醫(yī)院管理人員選拔方式，選拔出具有管理技能和素質(zhì)，能滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理要求的管理者。

3.4 醫(yī)院院長職業(yè)化培育體系亟待完善

研究結(jié)果顯示，醫(yī)院院長職業(yè)化培訓(xùn)體系有待完善是阻礙我國醫(yī)院院長職業(yè)化的發(fā)展的重要原因之一，我國關(guān)于醫(yī)院院長的職業(yè)化培訓(xùn)的課程規(guī)范、機(jī)構(gòu)資格確認(rèn)及證書資格認(rèn)定均缺乏權(quán)威依據(jù)。其實，針對醫(yī)院院長職業(yè)化培訓(xùn)的政策早在2002 年就已經(jīng)出臺，但由于政策缺乏細(xì)節(jié)，難以操作，才導(dǎo)致職業(yè)化培訓(xùn)相關(guān)問題一直無法解決。2004 年，原衛(wèi)生部發(fā)布《衛(wèi)生部關(guān)于開展衛(wèi)生管理干部崗位培訓(xùn)的通知》，提出了部隊衛(wèi)生管理干部崗位培訓(xùn)的明確要求，并首次提出將培訓(xùn)證書作為衛(wèi)生管理干部任職的重要依據(jù)。但對于培訓(xùn)課程規(guī)范、機(jī)構(gòu)的資格確認(rèn)及證書資格認(rèn)定等關(guān)鍵問題并未做出相關(guān)規(guī)定。2004 年之后，有相關(guān)政策要求醫(yī)院行政人員需要通過國家認(rèn)可的職業(yè)化培訓(xùn)，但對有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)同樣并未進(jìn)行進(jìn)一步說明。而在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人任職資格方面，我國要求必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，但由于培訓(xùn)體系問題未解決，導(dǎo)致對醫(yī)院院長任職資格的要求也無法落實，極大的阻礙了醫(yī)院院長職業(yè)化的發(fā)展。因此，本研究建議政府應(yīng)從我國實際情況出發(fā)，細(xì)化政策中隊醫(yī)院院長職業(yè)化培訓(xùn)的具體要求，使職業(yè)化培訓(xùn)在實際操作過程中有章可循。

此外，我國醫(yī)院管理專業(yè)的學(xué)科建設(shè)起步晚、人才培養(yǎng)體系不夠完善，而在職業(yè)化較為成熟的國家，醫(yī)院管理已經(jīng)成為一門成熟的專業(yè)學(xué)科體系，不僅推動了醫(yī)院管理相關(guān)科學(xué)研究，而且為職業(yè)化教育培訓(xùn)提供了基地[6]。以美國為例，截至2009 年，美國已有50 余所大學(xué)經(jīng)過認(rèn)證可開展醫(yī)院管理碩士（MHA）的培養(yǎng)[7]，醫(yī)院管理碩士（MHA）的培養(yǎng)能夠在人才供給方面為醫(yī)院院長職業(yè)化提供有力支持。我國雖設(shè)有醫(yī)院管理研究院，如國家衛(wèi)計委醫(yī)院管理研究所、清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院等，但是設(shè)置醫(yī)院管理碩士（MHA）專業(yè)學(xué)位的高等院校仍舊較少。公立醫(yī)院院長職業(yè)化一直是業(yè)內(nèi)關(guān)注的焦點話題，國家政策走向也越來越明朗[11]，今后可借鑒國外教育培訓(xùn)經(jīng)驗，充分結(jié)合醫(yī)院管理實踐，注重提高相關(guān)人才解決實際問題的能力[6]，從而有序推進(jìn)醫(yī)院院長職業(yè)化進(jìn)程。