洪春永，李清金，曾友福，盧武生，林慶金，韓玉惠

急性缺血性腦卒中的血管再通治療先后經歷靜脈溶栓、動脈溶栓、球囊或支架成形、機械取栓及聯(lián)合治療等多種方式[1]，尤其是錯過靜脈溶栓時間窗，機械取栓成為急性缺血性腦卒中血管再通治療的良好補充。然而，大多研究顯示機械取栓后血管再通率約80%[2,3]，尤其是顱內血管狹窄患者出現血管再閉塞的風險較高。因此，如何防治顱內血管狹窄的缺血性腦卒中患者機械取栓后出現再閉塞，對于提高機械取栓治療的有效性和安全性具有重要的指導意義。本研究選擇替羅非班聯(lián)合機械取栓治療超早期缺血性腦卒中患者，與單純使用機械取栓進行對比分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2017年12月我院神經內科收住院的超早期缺血性腦卒中合并顱內血管狹窄患者80例，男52例，女28例；年齡（62.84±8.72）歲。納入標準：診斷標準符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》公布的急性缺血性腦卒中診斷標準[4]；年齡80歲內；初次發(fā)病6 h內，椎基底動脈系統(tǒng)急性卒中可延長至12 h；頭部CT檢查排除顱內出血，無大面積梗死的早期影像學表現；神經功能缺損癥狀與體征持續(xù)＞1 h，且病情嚴重；入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分為10～24分。隨機分為2組各40例：①對照組，男28例，女12例；年齡（63.32±8.76）歲；②治療組，男24例，女16例；年齡（62.35±8.67）歲。2組年齡、性別及NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

2組入院后即刻行頭部CT排除腦出血，化驗血常規(guī)、凝血四項、腎功能，排除血小板、腎功及凝血異常，術前免疫檢查排除傳染性疾病，均給予降壓、降顱壓、改善微循環(huán)等對癥支持治療。治療組在6 h內給予替羅非班注射液（2.5 mg，溶于0.9%氯化鈉注射液40 mL，取其中20 mL動脈內推注），同時閉塞動脈Solitaire支架機械取栓，動脈機械取栓后（余下替羅非班注射液于15 min內微量泵泵入），并給予替羅非班注射液[負荷劑量為0.4 μg/(kg·min)，30 min內微量泵靜脈內泵入，繼以維持劑量0.1 μg/(kg·min)微量泵靜脈內泵入]，應用24～48 h。動脈機械取栓后21 d復查頭部CT，懷疑有出血停止應用。2組于治療后21 d進行神經功能缺損評分，動態(tài)復查頭部CT檢查，密切觀察有關顱內出血及其他內臟出血等并發(fā)癥。

1.3 療效評定

治療后21 d對2組進行療效評估。依據1996年全國第4屆腦血管病會議制定的神經功能缺損程度評分標準：0～15分為輕度功能缺損；16～30分為中度功能缺損；31分以上為重度功能缺損。基本痊愈：功能缺損總分減少90%～100%，病殘程度為0級；顯著進步：功能缺損總分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；進步：神經功能缺損總分減少18%～45%；無效：功能缺損總分＜10%；惡化：神經功能缺損增加18%以上[5]。2組治療前后監(jiān)測血液流變學指標。觀察2組療程中不良反應。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組神經功能缺損評分比較

2組治療21 d后神經功能缺損程度較治療前改善（P＜0.05），以治療組改善更明顯，2組治療后比較有顯著性差異（P＜0.01），見表1。

表1 2組治療前后神經功能缺損評分情況（±s）

表1 2組治療前后神經功能缺損評分情況（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.01

分組對照組治療組例數40 40治療前21.45±7.70 21.33±7.31治療后14.46±7.85①8.34±7.52①②

2.2 2組療效比較

對照組痊愈13例，顯著好轉12例，好轉6例，無效及惡化9例，好轉率77.5%；治療組痊愈15例，顯著好轉13例，好轉10例，無效及惡化2例，好轉率95.0%；2組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.17，P=0.02）。

2.3 2組治療前后血液流變學指標比較

治療后，對照組的指標與治療前對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組的血液流變學指標與治療前相比有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且與對照組比較有顯著性差異（P＜0.01），見表2。

2.4 2組不良反應發(fā)生比較

對照組發(fā)生消化道出血2例，鼻出血1例，不良反應發(fā)生率為7.5%；治療組發(fā)生牙齦出血1例，無癥狀性腦出血1例，不良反應發(fā)生率為5.0%；2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 2組治療前后血液流變學指標比較（±s）

表2 2組治療前后血液流變學指標比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.01

組別對照組治療組例數40 40治療前治療后治療前治療后全血高切/mpas 6.12±0.61 5.99±0.85 7.24±0.63 3.19±0.44①②血漿粘度/mpas 2.72±0.51 2.65±0.49 3.76±0.45 1.02±0.24①②紅細胞壓積/%45.14±3.59 44.91±3.86 47.97±3.21 41.61±2.52①②纖維蛋白原/(g/L)5.73±0.65 5.58±0.61 5.54±0.76 2.12±0.44①②

3 討論

近年來研究發(fā)現，在超早期缺血性腦卒中采用Solitaire支架機械取栓治療有一定療效，但仍存在血管再通率偏低及再通后閉塞的問題[6]，且臨床療效欠滿意，究其原因可能與血管再通后血栓再生有密切關系。如何提高急性缺血性腦卒中患者的血管再通率，防止機械取栓后血管再通后再次閉塞，改善腦卒中預后，是本研究的出發(fā)點。目前筆者認識到血小板活化并與多種配體結合是引起血小板聚集的最后共同通路。因此，防止血栓形成的關鍵是抑制血小板的活化、粘附和聚集，打破血小板聚集的連鎖反應[7]。

血小板聚集可作為血栓形成的核心，血小板表面糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結合可誘導GPⅡb/Ⅲa受體發(fā)生構象變化，即血小板活化，使Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原的親和力顯著增加。纖維蛋白原可沉積于血管壁，并誘導平滑肌細胞向血管內膜遷移，形成斑塊內的泡沫細胞，同時還會對血管內皮細胞造成損傷，加速動脈粥樣斑塊形成，并影響局部斑塊穩(wěn)定性[8]。有研究顯示纖溶酶降解纖維蛋白原，裂解多個凝血因子，進而溶解血栓，發(fā)揮溶栓作用[9]。替羅非班通過抑制GPⅡb/Ⅲa與纖維蛋白原的特異性結合[10]，抑制纖維蛋白原在血小板間形成間橋，阻止血栓的再形成。本研究結果顯示替羅非班可使腦卒中患者的纖維蛋白原明顯下降，裂解相關凝血因子，纖溶活性明顯增強，從而發(fā)揮預防腦血管內血栓形成的作用。有研究表明，血漿纖維蛋白原水平越高者，血栓形成、斑塊破裂的發(fā)生率也越高[11]，腦卒中發(fā)生風險越高[12]。本研究一方面通過Solitaire支架機械取栓，另一方面通過替羅非班注射液機械取栓前后動脈內泵入，使之抑制血小板的活化、粘附和聚集，阻止血小板Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結合，降低纖維蛋白原含量，從而最大限度防止血栓再形成的作用。此外，纖維蛋白原可使血小板凝聚并使其沉積于血管壁，降低纖維蛋白降解率，影響血流動力學，增加血液黏度[13]，促使機體處于高凝狀態(tài)，引起血栓[14]。本研究結果顯示治療組的血漿粘稠度、全血高切均低于對照組，提示替羅非班能有效降低血液粘稠度，提高治療腦卒中的有效率，這與周紅[15]等的研究結果一致。

本研究發(fā)現機械取栓聯(lián)合替羅非班治療腦梗死不良反應發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這與王育斌等[16]的研究結果一致，提示替羅非班運用于超急性期腦梗死治療的安全性較高。因此，替羅非班聯(lián)合Solitaire支架機械取栓在治療超早期缺血性腦卒的過程中既有效且安全，可在臨床實踐中進一步探索及普及；但由于本研究入選病例數量相對有限，還應進行大規(guī)模隨機雙盲對照實驗，進一步研究其有效性及安全性，為臨床推廣使用提供更高級別的循證依據。