劉暢，顧佳煒，王新東，包愛軍，李祥

垂體瘤是一種常見的鞍區(qū)腫瘤，多以良性為主，占顱內(nèi)腫瘤的10%以上。隨著醫(yī)學(xué)影像檢查、內(nèi)分泌實驗室檢測、免疫組化等技術(shù)的提高，垂體瘤的檢出率呈大幅度上升趨勢[1]。目前此病主要以手術(shù)為治療首選，經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)是成熟的手術(shù)方案[2]。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡照明技術(shù)不斷成熟，在腦部手術(shù)的應(yīng)用中發(fā)揮明顯優(yōu)勢，因此內(nèi)鏡下經(jīng)蝶垂體瘤微創(chuàng)術(shù)具有重要臨床意義。本研究通過對90例單鼻孔經(jīng)蝶垂體瘤微創(chuàng)術(shù)患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助和單純顯微鏡手術(shù)的臨床觀察，明確內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶垂體瘤微創(chuàng)術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年5月在本院神經(jīng)外科診治的垂體瘤患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)神經(jīng)影像學(xué)檢查和病理結(jié)果診斷為垂體瘤；垂體瘤顯著，解剖位置靠近鞍內(nèi)傾向蝶竇；大垂體瘤，需手術(shù)治療；符合內(nèi)鏡下微創(chuàng)術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴重系統(tǒng)疾病或臟器衰竭；血液系統(tǒng)重癥疾病；腦動脈瘤或腦血管畸形合并癥；合并精神或心理疾??；妊娠期或哺乳期；有腦部手術(shù)史。全部患者隨機分為2組各45例：①對照組，男22例，女23例；年齡25.2～67.5歲，平均（42.6±7.3）歲；臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛30例，視野破損或視力異常7例，庫欣綜合征4例，肢體肥大5例，激素水平升高39例；垂體瘤包括泌乳素瘤12例，生長激素瘤6例，促腎上腺素瘤5例，無功能腺瘤3例；②觀察組，男20例，女25例；年齡24.3～66.6歲，平均（42.6±5.9）歲；臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛32例，視野破損或視力異常8例，庫欣綜合征4例，肢體肥大6例，激素水平升高41例；垂體瘤包括泌乳素瘤13例，生長激素瘤5例，促腎上腺素瘤6例，無功能腺瘤4例。本研究已經(jīng)獲得院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

2組患者術(shù)前均采用抗生素滴鼻液清潔鼻腔，術(shù)前1 d進行術(shù)部護理（鼻腔、面部消毒清潔、剪鼻毛等術(shù)前準(zhǔn)備），行氣管插管，均采用全身麻醉，患者取仰臥位，頭后仰左偏20°，面部水平右側(cè)旋轉(zhuǎn)15°，心電監(jiān)護全程護理。對照組采用傳統(tǒng)顯微鏡鼻孔經(jīng)蝶垂體切除術(shù)。鼻中隔兩側(cè)粘膜處塞入0.01%去甲腎上腺素鹽水浸泡的棉條以舒張鼻粘膜和擴張血管。設(shè)置清晰顯微鏡視野，牽拉鼻壁向鼻孔位置，選擇鼻中隔上側(cè)1 cm處開鼻粘膜從而暴露蝶竇和鼻竇。研磨鉆打通鼻竇前臂，開通鞍底，選擇環(huán)形刮圈、吸引器、分瘤鉗進行逐步腫瘤剝離，后用明膠海綿填充剝離后空置空間，使用人工硬膜封閉鞍底后，油紗條塞緊鼻腔。觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡下顯微鏡單鼻孔經(jīng)蝶垂體瘤微創(chuàng)術(shù)，見圖1。經(jīng)鼻手術(shù)一般需要2名手術(shù)醫(yī)師四手協(xié)同操作，從鼻腔入路為習(xí)慣通道，Knosp分級3級以下患者適合單鼻孔經(jīng)蝶垂體微創(chuàng)術(shù)。術(shù)前采用去甲腎上腺素（1∶1 000）、利多卡因（10%）、生理鹽水（5%）比例為1∶10∶10的溶液浸泡過的棉條塞入鼻腔收縮粘膜。采用神經(jīng)內(nèi)鏡（硬式0°觀察鏡，帶沖水系統(tǒng)，直徑4 mm，購于德國齊柏林公司）由后鼻孔向上探入蝶篩，尋找蝶竇入口，剝離從蝶竇口內(nèi)側(cè)到鼻孔上緣黏膜和蝶竇前壁。通過梨狀骨到鼻中隔軟骨交界處，將對側(cè)鼻中隔黏膜向外側(cè)剝離。采用顯微磨鉆去除蝶竇前壁骨質(zhì)和蝶竇腔分隔、鞍底骨質(zhì)等，暴露鞍底和軸位斜坡隱窩、動脈、視神經(jīng)角、視交叉等解剖突隆結(jié)構(gòu)，剝離暴露區(qū)域一直延伸到蝶骨平臺、竇底壁、需去除腫瘤鞍底部位，開放骨窗直徑為1～3 cm。神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合超聲多普勒探查頸動脈位置，針刺鞍內(nèi)，勾刀打開鞍底硬膜，探查腫瘤位置和結(jié)構(gòu)，采用刮環(huán)、吸引器、取瘤環(huán)等共同摘取、剔除腫瘤組織。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助清理腫瘤殘余，瘤腔經(jīng)過生理鹽水多次沖洗后使用明膠海綿填塞。顱底重建使用人工腦膜、生物蛋白明膠、自體筋膜、締連鼻中隔黏膜瓣等，鼻腔填塞紗條或海綿。2組均隨訪12月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組臨床療效、手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、內(nèi)分泌激素下降率、腫瘤全切率及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照相關(guān)文獻的標(biāo)準(zhǔn)判定療效[3]：①治愈：頭暈頭痛、泌乳、月經(jīng)絮亂、視力障礙等癥狀完全消失，術(shù)后行CT/MRI檢查可見腫瘤完全消失；②顯效：術(shù)后各項臨床癥狀明顯改善和并發(fā)癥明顯減少，且腫瘤細胞減少＞50%；③有效：術(shù)后臨床癥狀有所改善和并發(fā)癥有所減少，且腫瘤細胞減少＞20%；④無效：術(shù)后患者臨床癥狀無改善或加重，并發(fā)癥發(fā)生率無降低，且腫瘤細胞減少＜20%或增加。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 神經(jīng)內(nèi)鏡下顯微鏡單鼻孔經(jīng)蝶垂體瘤微創(chuàng)術(shù)過程

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

對照組治愈17例（37.78%），顯效7例（15.56%），有效11例（24.44%），無效10例（22.22%），總有效率80.00%；觀察組治愈28例（62.22%），顯效8例（17.78%），有效6例（13.33%），無效3例（6.67%），總有效率為93.33%，高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.41，P=0.04）。

2.2 2組手術(shù)指標(biāo)比較

對照組的手術(shù)時間為（154.67±15.20）min，出血量為（81.82±7.05）mL，住院時間為（7.25±1.48）d；觀察組的手術(shù)時間為（97.44±8.63）min，出血量為（49.09±8.31）mL，住院時間為（4.74±1.14）d；觀察組的手術(shù)時間、出血量及住院時間均低于對照組，有顯著性差異（t=21.96、20.15、9.01，P=0.00、0.00、0.00）。

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

對照組發(fā)生感染2例（4.44%），垂體功能障礙3例（6.67%），腦脊液側(cè)漏3例（6.67%），出血2例（4.44%），鼻腔黏連或穿孔3例（6.67%），總發(fā)生率為28.89%；觀察組發(fā)生感染0例，垂體功能障礙1例（2.22%），腦脊液側(cè)漏1例（2.22%），出血0例，鼻腔黏連或穿孔2例（4.44%），總發(fā)生率為2.22%，低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.87，P=0.02）。

2.4 2組內(nèi)分泌激素下降率、腫瘤全切率及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率的比較

對照組內(nèi)分泌激素下降20例（44.44%），腫瘤全切33例（73.33%），術(shù)后1年復(fù)發(fā)7例（15.56%）；觀察組內(nèi)分泌激素下降30例（66.67%），腫瘤全切41例（91.11%），術(shù)后1年復(fù)發(fā)1例（2.22%）；觀察組內(nèi)分泌激素下降率和術(shù)后1年復(fù)發(fā)率低于對照組（χ2=4.50、4.86，P=0.03、0.03），腫瘤全切率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.94，P=0.03）。

3 討論

垂體瘤是臨床較常見的腦部腫瘤之一，主要以垂體前后葉、顱咽管上皮細胞等部位腫瘤為主[4]。臨床癥狀主要表現(xiàn)為垂體功能減退、激素分泌異常、性功能異常、視力下降、生長發(fā)育水平影響及記憶和學(xué)習(xí)能力下降等，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[5]。隨著腫瘤的發(fā)展，后期惡化和遷延較廣泛，對患者健康極為不利。垂體瘤分布頸動脈竇段前后，侵襲顱底，主要針對鞍區(qū)至蝶竇，臨床治療多采用外科手術(shù)方式處理。

經(jīng)鼻蝶入路在垂體瘤切除術(shù)中腫瘤暴露效果不理想，難以完全顯露，因此腫瘤切除不完全，術(shù)后常有不同程度的腫瘤殘余。同時光學(xué)效果限制也易造成術(shù)中海綿竇內(nèi)血管或神經(jīng)損傷[6]。經(jīng)鼻蝶手術(shù)顯微鏡觀察尤其符合解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的要求，顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)是常用治療方式[7]。而單鼻孔經(jīng)蝶垂體瘤微創(chuàng)術(shù)通過鼻腔空間不需要牽開器即可完成手術(shù)入路，具有器械通道狹窄、鼻粘膜出血、器壁損傷、避開嗅區(qū)及保護頸動脈等優(yōu)點[8]。本研究通過神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡下單鼻孔經(jīng)蝶垂體微創(chuàng)術(shù)（簡稱內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶垂體術(shù)）治療，在腫瘤清除、臨床療效及安全性方面獲得確切療效。

神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤手術(shù)是近年來逐漸發(fā)展起來的一種較新型的垂體瘤微創(chuàng)技術(shù)，在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助視野條件下可直接通過鼻腔進入通道[9]。此技術(shù)避免了傳統(tǒng)微創(chuàng)術(shù)鼻窺器探入過程中存在的器壁損傷、術(shù)中出血、鼻粘膜碰觸等，具有收縮鼻黏膜、擴充通道、減少并發(fā)癥等效果[10]。神經(jīng)內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用大大提高了光學(xué)技術(shù)的視野范圍，實現(xiàn)了近視距、多視角的術(shù)野觀察效果，對鞍區(qū)或海綿竇侵襲的腫瘤及組織觀察效果更佳，彌補了顯微鏡成像的空間狹隘[11]。本研究通過多名手術(shù)醫(yī)師協(xié)同手術(shù)操作，可提高動態(tài)手術(shù)視野質(zhì)量，改善手術(shù)效率，為內(nèi)鏡操作提供了三維觀察視覺條件。但是作為精細光學(xué)成像設(shè)備，神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用需要多名醫(yī)師在較狹窄的鼻腔通道內(nèi)協(xié)同操作和配合進行，因此內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶垂體微創(chuàng)術(shù)需要具備長期培訓(xùn)經(jīng)歷且技術(shù)成熟的臨床醫(yī)師高度配合完成[12]。通過本研究結(jié)果可知，觀察組總有效率為93.33%，顯著高于對照組（80%），可見內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶垂體瘤微創(chuàng)術(shù)的有效性。

垂體腺瘤作為鞍區(qū)比較敏感的腫瘤結(jié)構(gòu)，術(shù)后并發(fā)癥比較常見的有腦脊液側(cè)漏、感染、出血、鼻腔黏連或穿孔等。單鼻孔經(jīng)蝶垂體切除過程中往往有鞍隔損傷或沖擊，腫瘤剔除過程中對與之相連的蛛網(wǎng)膜亦有撕裂或破損風(fēng)險，從而形成腦脊液側(cè)漏[13]。另外術(shù)中對鞍隔的牽拉或術(shù)后鞍隔塌陷成為顱內(nèi)感染或出血的直接因素，作為大型顱內(nèi)手術(shù)，腫瘤包膜、大血管等的破裂也是顱內(nèi)出血的危險存在[14]。本研究采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)操作，一定程度上提高手術(shù)視野精確性，降低腫瘤探查和剔除的盲目性，更精確地保留正常垂體組織，更完整地分離腫瘤組織和結(jié)構(gòu)，且提高腫瘤切除效果；同時神經(jīng)內(nèi)鏡輔助減少術(shù)中機械操作，無需剝離鼻中隔及分離黏膜，術(shù)后創(chuàng)傷低，恢復(fù)時間短。

綜上所述，內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶垂體瘤微創(chuàng)術(shù)效果顯著，可有效降低手術(shù)時間、住院時間和術(shù)中出血量，且并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率較低，具有較高的安全性。