馬小軍

[摘要] 目的 探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療老年髖部骨折患者的臨床療效。 方法 本文選擇我院2016年3月～2018年3月收治的98例患者隨機(jī)分為觀察組（n=49）和對(duì)照組（n=49）。兩組均進(jìn)行手術(shù)治療，觀察組傷后到手術(shù)時(shí)間4～6 h，對(duì)照組傷后到手術(shù)時(shí)間2～3周。觀察比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后1周及3個(gè)月Harris評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 治療后，觀察組住院時(shí)間為（6.53±2.01）d與對(duì)照組的（7.32±1.87）d比較縮短（t= -2.014，P=0.047）。術(shù)后1周，兩組Harris評(píng)分與治療前比較均顯著升高（t=-9.507，P=0.000;t=-9.131，P=0.000）;且觀察組Harris評(píng)分（89.02±20.73）顯著高于對(duì)照組（81.11±16.42）（t=2.094，P=0.039）。術(shù)后3個(gè)月，觀察組Harris評(píng)分（84.65±15.41）顯著高于對(duì)照組（76.92±13.22）（t=2.665，P=0.009）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（14.29%）顯著低于對(duì)照組（32.65%）（χ2=4.602，P=0.032）。 結(jié)論 在充分評(píng)估患者可以耐受手術(shù)的前提條件下，及時(shí)早期手術(shù)治療老年髖骨骨折臨床療效顯著，可有效縮短患者住院時(shí)間，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 髖骨骨折;老年;手術(shù)時(shí)機(jī);髖關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）20-0082-04

Clinical analysis of different operation timing in the treatment of hip fracture in 98 elderly patients

MA Xiaojun

Department of Orthopaedics， Xi'ning Second People's Hospital， Xi'ning? ?810003， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of different surgical timing in the treatment of elderly patients with hip fracture. Methods 98 patients admitted to our hospital from March 2016 to March 2018 were randomly divided into observation group（n=49） and control group（n=49）. Surgical treatment was performed in both groups. The time from injury to surgery in the observation group was 4-6h， and the time from injury to surgery in the control group was 2-3 weeks. The operation time， intraoperative blood loss， hospital stay， Harris score at 1 week and 3 months after surgery and postoperative complications were observed. Results After treatment， the length of hospital stay in the observation group was （6.53±2.01） days， which was shorter than（7.32±1.87） days in the control group（t=-2.014， P=0.047）. The Harris scores of the two groups at 1 week after operation were significantly higher than those before treatment（t=-9.507， P=0.000; t=-9.131， P=0.000）. And the Harris score in the observation group was（89.02±20.73）， significantly higher than （81.11±16.42） of the control group（t=2.094， P=0.039）. At 3 months after surgery， the Harris score of the observation group was （84.65±15.41）， significantly higher than （76.92±13.22） of the control group（t=2.665， P=0.009）. The postoperative complication rate of the observation group was 14.29%， significantly lower than（32.65%） of the control group（χ2=4.602， P=0.032）. Conclusion Under the premise of fully assessing the patient's ability to tolerate surgery， timely and early surgical treatment of elderly hip fractures has a significant clinical effect， which can effectively shorten the hospitalization time， improve hip function， reduce postoperative complications and improve patients' quality of life. It is worth promoting.

[Key words] Hip fracture; Elderly; Timing of surgery; Hip function

髖部骨折是臨床中常見骨折類型，指髖關(guān)節(jié)周圍構(gòu)成骨發(fā)生的骨折，以股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折為主[1]。髖部骨折占所有成人骨折的3%左右，每年約發(fā)生髖部骨折170萬例左右，且好發(fā)于中老年人群[2]。近年來，隨著我國人口結(jié)構(gòu)的變化，老齡化趨勢(shì)的不斷加重，老年髖部骨折患者逐年增多[3]。此類患者的發(fā)病特點(diǎn)，由于年齡的特殊性，多伴有原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，機(jī)體功能不斷退化，基礎(chǔ)疾病合并較多，長期臥床等導(dǎo)致感染及褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，治療難度明顯增加，患者不愈合率、致殘率、致死率較高[4]。因此，如何妥善處理老年髖部骨折患者，提高患者生存質(zhì)量，成為該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)問題及全球性公共健康問題[5]。

老年髖部骨折的臨床治療，不建議保守治療，更傾向于手術(shù)，使骨折復(fù)位及固定[6]。但是，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇存在一定的爭議，尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)。部分學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)盡早給予手術(shù)治療及功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生存率;另外一種理論認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)充分治療其他內(nèi)科合并疾病，完善各種術(shù)前準(zhǔn)備后，給予延遲手術(shù)以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者預(yù)后情況[7]。我院于2016年3月～2018年3月共收治老年髖部骨折患者98例，采用手術(shù)治療，探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響，旨在為此類患者的臨床手術(shù)治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月～2018年3月于我院就診的老年髖部骨折患者98例，采用EXCEL隨機(jī)數(shù)字命令按接受手術(shù)時(shí)間隨機(jī)分為觀察組（n=49）與對(duì)照組（n=49）。兩組患者性別、年齡、骨折類型及合并疾病均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）發(fā)布《老年髖部骨折臨床指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)X線明確診斷;②年齡≥60歲;③完成所有試驗(yàn)的任一環(huán)節(jié)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎功能障礙者，②患者主動(dòng)退出試驗(yàn)者，或因病情變化退出試驗(yàn)者;③未完成整個(gè)試驗(yàn)任一環(huán)節(jié)者。

1.3 方法

所有患者均給予手術(shù)治療，手術(shù)方式以人工關(guān)節(jié)置換術(shù)及閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等為主。觀察組傷后到手術(shù)時(shí)間為4～6 h，對(duì)患者進(jìn)行重要臟器必要檢查后，評(píng)估能耐受手術(shù)者，盡早給予急診手術(shù)治療。對(duì)照組傷后到手術(shù)時(shí)間約為2～3周，患者入院后給予常規(guī)檢查評(píng)估，維持牽引減少再損傷，低分子肝素鈉避免血栓形成、改善心肺功能等基礎(chǔ)治療后，擇期行手術(shù)處理。兩組患者手術(shù)方法相同，<70歲的股骨頸骨折患者，可首選內(nèi)固定術(shù)，常規(guī)牽引，C型臂X線光機(jī)透視下復(fù)位，空心螺釘內(nèi)固定;>70歲的高齡患者，若受傷前活動(dòng)能力較好，預(yù)期壽命較長者，給予全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);若合并其他疾病較多，預(yù)期壽命較短，可給予股骨頭置換術(shù)，給予骨水泥或生物型假體。所有患者術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝等對(duì)癥支持治療，囑患者早期行功能鍛煉，定期隨訪。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等;（2）術(shù)后1周及3個(gè)月比較患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分[9]：評(píng)估項(xiàng)目涉及運(yùn)動(dòng)范圍、功能、疼痛三個(gè)方面，總分100分，評(píng)分越高提示越好;（3）觀察并比較治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要包括傷口感染、愈合延遲、基礎(chǔ)疾病復(fù)發(fā)及下肢靜脈血栓形成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、Harris評(píng)分等計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，若符合則采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，Harris評(píng)分比較經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，三個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用One-way ANOVA分析;計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

治療后，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而觀察組住院時(shí)間為（6.53±2.01）d與對(duì)照組的（7.32±1.87）d比較縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.014，P=0.047）（表2）。

2.2 兩組Harris評(píng)分比較

經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，觀察組和對(duì)照組Harris評(píng)分比較有顯著性差異（F=0.694，P=0.034），即隨著時(shí)間的延長兩組處理因素對(duì)Harris評(píng)分的差異有明顯影響。而且，兩組治療前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.221，P=0.000;F=0.196，P=0.003）。術(shù)后1周，兩組Harris評(píng)分與治療前比較均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.507，P=0.000;t=-9.131，P=0.000）（表3）。且觀察組Harris評(píng)分（89.02±20.73）分顯著高于對(duì)照組（81.11±16.42）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.094，P=0.039）。術(shù)后3個(gè)月，兩組Harris評(píng)分與術(shù)后1周比較均無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但觀察組Harris評(píng)分（84.65±15.41）顯著高于對(duì)照組（76.92±13.22）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.665，P=0.009）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（14.29%）顯著低于對(duì)照組（32.65%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.602，P=0.032）（表4）。

3 討論

近年來，隨著人口老齡化的到來及老年人群特殊體質(zhì)的原因，老年髖部骨折發(fā)病率逐年升高[10]。老年患者身體機(jī)能呈退化狀態(tài)，多合并多種基礎(chǔ)性慢性疾病，骨折發(fā)生后導(dǎo)致活動(dòng)能力喪失，再綜合創(chuàng)傷應(yīng)激、疼痛、麻醉等多種因素的刺激作用，導(dǎo)致老年髖部骨折患者具有致殘率高、病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者生存期限及生活質(zhì)量[11]。

在可以耐受手術(shù)的前提下，手術(shù)是公認(rèn)的治療方法;但對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，爭議頗多[12]。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，手術(shù)越早越好，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);另外一種觀點(diǎn)認(rèn)為，在手術(shù)之前應(yīng)處理妥當(dāng)各類基礎(chǔ)疾病，在患者機(jī)體狀況得到改善后再擇期行手術(shù)治療，提高手術(shù)成功率[13]。因此，本研究對(duì)收治的老年髖部骨折患者手術(shù)治療，探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組Harris評(píng)分與治療前比較均顯著升高，觀察組Harris評(píng)分顯著高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示盡早手術(shù)治療可以有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，與楊占東等[14]的研究結(jié)果相符。考慮原因?yàn)?，及時(shí)手術(shù)可以快速重建股骨近端髖部的穩(wěn)定性，股骨頭周圍的血液循環(huán)得以有效恢復(fù)，髖關(guān)節(jié)周圍血管損傷風(fēng)險(xiǎn)下降，血管栓塞及股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率降低，最終達(dá)到促進(jìn)骨折恢復(fù)、減少致殘率、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的目的[15]。延期手術(shù)患者臥床時(shí)間延長，下肢靜脈血栓等發(fā)生率明顯增加;有數(shù)據(jù)顯示，臥床1周的患者下肢靜脈血栓發(fā)生率約為15%，臥床2周及以上的患者，血栓發(fā)生率高達(dá)80%以上[16]。延期手術(shù)帶來的下肢長期牽引固定，肌肉組織發(fā)生缺血性壞死，發(fā)生急性腎功能不全等并發(fā)癥。最后，由于髖關(guān)節(jié)周圍豐富的肌肉及血液供應(yīng)，延期手術(shù)使血腫有機(jī)化，纖維肉芽組織大量生成，手術(shù)剝離延長手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血量。本研究顯示，觀察組住院時(shí)間明顯縮短。

Casaletto等[17]對(duì)老年髖部骨折患者的手術(shù)時(shí)機(jī)及預(yù)后情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，骨折超過48 h的患者，術(shù)后1年死亡率風(fēng)險(xiǎn)比為1.63，較骨折48 h以內(nèi)的患者相比，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯上升。塔拉提百克·買買提居馬等[18]通過多因素Logistic回歸發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療、傷前腦血管病史、傷前冠心病史、傷后心血管事件、骨折至手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等均為嚴(yán)重并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與時(shí)間相關(guān)，提示老年人髖部骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后密切相關(guān)[19]。

綜上所述，在充分評(píng)估患者可以耐受手術(shù)的前提條件下，及時(shí)早期手術(shù)治療老年髖骨骨折臨床療效顯著，可有效縮短患者住院時(shí)間，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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