范銀瑩 高智勇 潘安樂(lè) 黃奇 李朝文 王蓮群 劉家洪 潘建設(shè)

[摘要] 目的 探討酒精依賴患者重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后生存質(zhì)量。 方法 選擇2015年1月～2017年6月在醫(yī)院診斷治療的酒精依賴患者58例為研究對(duì)象，所有患者均采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，治療后隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者有效率、復(fù)飲率，治療前后采用健康狀況問(wèn)卷（SF-36）對(duì)患者健康狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-BREF）對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果 58例患者中5例出現(xiàn)復(fù)飲，復(fù)飲率8.6%，有效率91.4%。治療后，患者健康狀況評(píng)分生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康各維度得分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，患者生存質(zhì)量生理、心理、社會(huì)關(guān)系、一般健康狀況及生存質(zhì)量、自我生存質(zhì)量評(píng)分維度的得分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 酒精依賴患者重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療具有較好的臨床效果，治療后患者整體健康狀況、生存質(zhì)量均得到顯著改善。

[關(guān)鍵詞] 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療;酒精依賴;健康狀況;生存質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R749.62? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）20-0097-03

Quality of life analysis after repeated transcranial stimulation in patients with alcohol dependence

FAN Yinying GAO Zhiyong PAN Anle HUANG Qi LI Chaowen WANG Lianqun LIU Jiahong PAN Jianshe

Department of Psychiatry， Kangning Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To explore the quality of life after repeated transcranial stimulation in patients with alcohol dependence. Methods 58 patients with alcohol dependence who were diagnosed and treated in our hospital from January 2015 to June 2017 were selected. All patients were treated with repeated transcranial stimulation and followed up for 12 months after treatment. The effective and relapse rate was counted. The health status of the patients was evaluated by the Health Status Questionnaire（SF-36） before and after treatment. The quality of life of the patients was evaluated by the World Health Organization Quality of Life Measurement Scale（WHOQOL-BREF）. Results In the 58 patients， 5 patients had re-drinking， the re-drinking rate was 8.6%， and the effective rate was 91.4%. After treatment， the scores of physiological function， physiological role， physical pain， general health status， energy， social function， emotional function and mental health of the patients' health status were significantly higher than those before treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. After treatment， the scores of physiological condition， psychological condition， social relations， general health and quality of life， and self-living quality scores of patients' survival quality were significantly higher than those before treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Repeated transcranial stimulation in patients with alcohol dependence has a good clinical effect， and the overall health and quality of life of the patients are significantly improved after treatment.

[Key words] Repeated transcranial stimulation therapy; Alcohol dependence; Health status; Quality of life

酒精依賴是長(zhǎng)期酗酒者停止飲酒后一般在12～48 h后出現(xiàn)一系列戒斷癥狀與體征，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)失去酒精抑制作用，產(chǎn)生大腦皮質(zhì)和（或）β-腎上腺素能神經(jīng)過(guò)度興奮有關(guān)。飲酒是人們?nèi)粘Ｉ畹钠毡樾袨?，任何程度的飲酒者均被認(rèn)為是酒精依賴的潛在人群。WHO 2004年報(bào)道，全球飲酒者大約有20億，其中1.4億屬于酒精依賴者[1]。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，酒精依賴已經(jīng)成為我國(guó)嚴(yán)重的精神衛(wèi)生問(wèn)題，并且具有上升的趨勢(shì)。經(jīng)顱磁刺激是一種能夠無(wú)創(chuàng)地在大腦中產(chǎn)生局部刺激的方法，此信號(hào)無(wú)衰減透過(guò)顱骨刺激大腦神經(jīng)，目前被廣泛應(yīng)用于臨床戒斷綜合征的治療，包括藥物依賴、毒品依賴、酒精依賴等[2]。本文分析酒精依賴患者重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后健康狀況及生存質(zhì)量情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年6月在醫(yī)院診斷治療的酒精依賴患者58例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合酒精依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，病史≥3年，臨床資料完整，采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，治療后隨訪1年，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪時(shí)間不足1年或者隨訪期間脫落，隨訪資料不完整。58例患者男57例，女1例，年齡28～53歲，平均（41.8±10.6）歲;飲酒史6～23年，中位時(shí)間15.3年;酒精依賴病史3～12年，中位時(shí)間4.1年。

1.2 治療方法

所有患者均采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，采用Magstim公司的Rapid磁刺激儀，線圈直徑7 cm，頻率10 Hz，刺激部位右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)，每個(gè)序列20個(gè)脈沖，持續(xù)2 s，間隔19 s，共進(jìn)行100序列，每次35 min，每周5次，共進(jìn)行6周治療。

1.3評(píng)價(jià)方法

統(tǒng)計(jì)有效率，治療后隨訪12個(gè)月無(wú)復(fù)飲為有效。治療前及治療后12個(gè)月采用健康狀況問(wèn)卷（SF-36）[4]對(duì)患者健康狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括生理職能、生理機(jī)能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等維度，共36個(gè)條目，每個(gè)條目按照程度評(píng)1～5分，最后轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)積分（原始積分-該條目最低分值）×100/（該條目最高分值-該條目最低分子），即改為百分制。采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-BREF）[5]對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系以及環(huán)境四個(gè)維度26個(gè)條目，每個(gè)條目按照程度評(píng)1～5分，然后轉(zhuǎn)化為百分制標(biāo)準(zhǔn)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

58例患者中5例出現(xiàn)復(fù)飲，復(fù)飲率為8.6%，有效率為91.4%。

2.2 治療前后患者健康狀況評(píng)分比較

見(jiàn)表1。治療后，患者健康狀況評(píng)分中生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康各維度得分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 治療前后患者生存質(zhì)量評(píng)分比較

見(jiàn)表2。治療后，患者生存質(zhì)量中生理、心理、社會(huì)關(guān)系、一般健康狀況及生存質(zhì)量、自我生存質(zhì)量評(píng)分維度的得分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

酒精是一種麻醉劑，一次大量飲酒可出現(xiàn)急性精神癥狀，長(zhǎng)期飲酒的患者可產(chǎn)生酒精依賴，酒精中毒性精神障礙，甚至出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害。酒精精神依賴是指對(duì)酒的渴求，早期并沒(méi)有出現(xiàn)明顯的軀體癥狀，當(dāng)發(fā)展嚴(yán)重時(shí)，患者恐懼戒斷癥狀出現(xiàn)，表現(xiàn)強(qiáng)烈的飲酒渴求，導(dǎo)致不可控制即酒癮[5-7]。震顫是酒精依賴患者典型的戒斷癥狀之一，通常在患者停止飲酒后7～8 h出現(xiàn)，這種震顫會(huì)隨著情緒的激動(dòng)加重。還有一些患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振?；颊哌€表現(xiàn)為酒精中毒性精神障礙，急性酒精中毒表現(xiàn)為患者在一次大量飲酒后產(chǎn)生的正常反應(yīng)，患者出現(xiàn)情緒興奮、話多、精神充沛、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、震顫等，隨著酒醒后上述癥狀就會(huì)消失。慢性酒精中毒表現(xiàn)為患者長(zhǎng)期飲酒后出現(xiàn)精神方面的異常，常見(jiàn)幻覺(jué)、幻聽(tīng)、震顫、妄想、人格衰退[8]。嚴(yán)重者出現(xiàn)癡呆等。反復(fù)大量飲酒?？梢砸饑?yán)重的抑郁癥狀。發(fā)生酒精依賴的患者嚴(yán)重影響患者的健康狀況與生存質(zhì)量[9]。

酒精依賴的發(fā)生是因酒精長(zhǎng)期反復(fù)暴露，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是中腦邊緣的多巴胺系統(tǒng)發(fā)生細(xì)胞、分子水平上的適應(yīng)，涉及多種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)[10，11]。正常情況下腦向血液的轉(zhuǎn)送或輸出體系在維持腦的正常功能上起很重要的作用，目前認(rèn)為這種體系主要是肽類物質(zhì)，影響著中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外源物質(zhì)的吸收。由于酒精的慢性刺激，腦內(nèi)這種功能基本處于穩(wěn)定或平衡狀態(tài)，突然戒斷可造成輸出體系與外周組織的聯(lián)系發(fā)生中斷，產(chǎn)生一系列的神經(jīng)癥候群。酒精依賴的發(fā)生可能與乙醇刺激的突然接觸造成腦內(nèi)γ-氨基丁酸抑制效應(yīng)的降低及交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活所致。多巴胺系統(tǒng)在犒賞機(jī)制中發(fā)揮重要的作用[12，13]。伏隔核被認(rèn)為在大腦的快樂(lè)中樞對(duì)諸如食物、性、毒品等刺激有反應(yīng)[14]。伏隔核的主要輸入包括前額皮質(zhì)相關(guān)神經(jīng)元，杏仁體基底外側(cè)核，以及通過(guò)中腦邊緣通道聯(lián)系的腹側(cè)被蓋區(qū)（VTA）的多巴胺神經(jīng)元[15，16]。伏隔核是多巴胺系統(tǒng)環(huán)路的重要核團(tuán)，具有調(diào)控行為、鎮(zhèn)痛作用，參與精神分裂癥的發(fā)生，調(diào)節(jié)心血管活動(dòng)，調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，學(xué)習(xí)記憶，藥物成癮性等過(guò)程[17]。中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)是獎(jiǎng)賞效應(yīng)的神經(jīng)基礎(chǔ)。

經(jīng)顱磁刺激治療是儲(chǔ)存高電流電荷的電容器在極短的時(shí)間內(nèi)，在線圈內(nèi)釋放大量電荷產(chǎn)生磁場(chǎng)，磁力線以非侵入方式分別穿過(guò)頭皮、顱骨、腦組織，并在腦內(nèi)產(chǎn)生反向感應(yīng)電流，引起神經(jīng)放電。皮質(zhì)內(nèi)的電流激活較大椎體神經(jīng)元，引起軸突內(nèi)的微觀變化，用宏觀的腦電映射方法觀測(cè)階段性的電生理變化以及宏觀的PET、fMRI等腦成像方法觀測(cè)繼發(fā)性的血液動(dòng)力學(xué)變化，是TMS引起的腦內(nèi)反應(yīng)。這些反應(yīng)可引起暫時(shí)的大腦功能興奮或抑制，也可以引起長(zhǎng)時(shí)程的皮質(zhì)可塑性的調(diào)節(jié)，從而產(chǎn)生治療效果。經(jīng)顱磁刺激治療可看成一種“虛擬性損毀”，其效應(yīng)是暫時(shí)性可逆的，刺激不同大腦皮層，引起局部興奮或抑制效應(yīng)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在細(xì)胞不應(yīng)期也可進(jìn)行刺激，使更多水平走向聯(lián)接的神經(jīng)元興奮，產(chǎn)生突觸興奮性后電位，使皮層間興奮抑制聯(lián)系失衡。不同的刺激頻率對(duì)皮層代謝以及腦血流的影響可能也不同。高頻刺激能夠使局部代謝增加，低頻刺激則可能對(duì)局部代謝產(chǎn)生抑制作用。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦組織神經(jīng)遞質(zhì)以及體質(zhì)受體具有調(diào)節(jié)作用，包括5羥色胺等，也能調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性基因的表達(dá)。目前臨床上將重復(fù)經(jīng)顱磁刺激主要用于抑郁癥、精神分裂癥、癲癇、帕金森病、局部肌張力障礙等的治療。也有將重復(fù)經(jīng)顱磁刺激用于強(qiáng)迫癥患者的治療，顯示其可暫時(shí)抑制強(qiáng)迫沖動(dòng)，并改善情緒。陳洪振等[18]采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療酒精依賴，密西根酒精調(diào)查表評(píng)分顯著下降，焦慮抑郁評(píng)分也顯著下降。張偉等[19]研究顯示，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能顯著改善酒精戒斷后焦慮、抑郁情況，提高睡眠治療。劉林晶等[20]探討高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）對(duì)酒精依賴患者執(zhí)行功能及氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響，結(jié)果顯示高頻rTMS可以顯著改善酒精依賴患者的執(zhí)行功能，改變血漿中氧化應(yīng)激指標(biāo)的含量，認(rèn)為在rTMS治療過(guò)程中體內(nèi)MDA和GSH-Px含量的變化可能與執(zhí)行功能的改善有關(guān)。在本次研究中，隨訪1年，5例出現(xiàn)復(fù)飲，復(fù)飲率8.6%，有效率91.4%，提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療酒精依賴具有較好的臨床療效。術(shù)后12個(gè)月對(duì)患者健康狀況與生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示患者健康狀況、生存狀況均顯著高于治療前。分析原因[18]：經(jīng)顱磁刺激治療對(duì)神經(jīng)進(jìn)行非侵入性刺激，誘發(fā)感應(yīng)電流，降低患者對(duì)酒精的渴求;產(chǎn)生感應(yīng)電流改變皮質(zhì)功能，改善患者不良心理狀態(tài)，避免因?yàn)榫凭蕾嚦霈F(xiàn)不良情緒而復(fù)飲。

雖然既往有研究證實(shí)低頻經(jīng)顱磁刺激對(duì)人血壓、心率、認(rèn)知功能等沒(méi)有近期及遠(yuǎn)期的影響，但是重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的安全性仍然受到關(guān)注。目前在既往的報(bào)道中，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激用于治療，常見(jiàn)的并發(fā)癥主要是惡心、一過(guò)性頭痛、便秘等，未見(jiàn)有誘發(fā)癲癇、認(rèn)知功能障礙等，但有學(xué)者認(rèn)為，是否誘發(fā)癲癇與刺激的強(qiáng)度有關(guān)，總體來(lái)說(shuō)，經(jīng)顱磁刺激治療具有較好的安全性[21]。

綜上所述，酒精依賴患者重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療具有較好的臨床效果，治療后患者整體健康狀況、生存質(zhì)量均得到顯著改善。

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