陳麗君 潘利飛 葉向紅 張曉玲

[摘要] 目的 分析ICU譫妄患者應(yīng)用以循證理念為基礎(chǔ)的整體護(hù)理對(duì)其護(hù)理效果、住院相關(guān)指標(biāo)及生活質(zhì)量的影響。 方法 將2016年10月～2017年10月期間我院收治的78例ICU譫妄患者按照患者入院時(shí)間順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各39例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組采用以循證理念為基礎(chǔ)的整體護(hù)理干預(yù)，對(duì)比兩組患者護(hù)理效果、住院相關(guān)指標(biāo)以及生活質(zhì)量。 結(jié)果 觀察組護(hù)理總有效率為97.44%明顯高于對(duì)照組的79.49%（P<0.05）;觀察組監(jiān)護(hù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P<0.05）;護(hù)理前兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分無明顯差異，護(hù)理后兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 ICU譫妄患者應(yīng)用以循證理念為基礎(chǔ)的整體護(hù)理，能有效縮短病程，減少監(jiān)護(hù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間以及住院時(shí)間，提高患者護(hù)理效果和生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] ICU;譫妄;循證理念;整體護(hù)理;生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）21-0160-05

The effect of holistic nursing based on evidence-based concept on delirium in ICU

CHEN Lijun? ?PAN Lifei? ?YE Xianghong? ?ZHANG Xiaoling

Department of Critical Care Unit， Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of holistic nursing based on evidence-based concept on the nursing effect， hospitalization related indicators and quality of life in patients with delirium in ICU. Methods 78 patients with delirium in ICU who were admitted in our hospital from October 2016 to October 2017 were randomly divided into observation group and control group according to the patient admission time， with 39 cases in each group. The control group was treated with routine nursing intervention， and the observation group adopted holistic nursing intervention on the basis of evidence-based concept. The nursing effect， hospitalization related indicators and quality of life were compared between the two groups. Results The total effective nursing rate of observation group was 97.44%， which was significantly higher than that of the control group（79.49%）， （P<0.05）. The monitoring time， ventilator use time and hospitalization time of the observation group were significantly less than the control group（P<0.05）. There was no significant difference in the quality of life scores between the two groups before nursing. The quality of life scores of the two groups were significantly higher after the nursing， and the score of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Holistic nursing on the basis of evidence-based concept in patients with delirium in ICU can effectively shorten the course of disease， reduce monitoring time， ventilator use time and hospital stay， improve patient care effect and quality of life.

[Key words] ICU; Delirium; Evidence-based concept; Overall nursing; Quality of life

ICU譫妄也被稱為ICU綜合征，屬于一種意識(shí)和注意的障礙，是重癥監(jiān)護(hù)病房患者常見的一種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。其臨床主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能改變、行為混亂、不安、興奮，具有起病急、病情反復(fù)波動(dòng)的特點(diǎn)[2]。譫妄嚴(yán)重影響ICU患者原發(fā)病的治療進(jìn)度，與機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加、存活后長(zhǎng)期認(rèn)知功能受損等不良預(yù)后密切相關(guān)。有關(guān)研究表明[3]，加強(qiáng)譫妄患者的護(hù)理，能減輕患者痛苦，縮短病程，提高危重病患者生存率。循證護(hù)理是以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，要求醫(yī)護(hù)人員必須通過查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，并與臨床護(hù)理實(shí)踐相結(jié)合，綜合分析以找出最佳護(hù)理措施，能夠?yàn)榕R床護(hù)理實(shí)踐中的決策提供可靠的科學(xué)依據(jù)[4]。本研究重點(diǎn)探討ICU譫妄患者應(yīng)用以循證理念為基礎(chǔ)的整體護(hù)理對(duì)其生存率、住院相關(guān)指標(biāo)及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2017年10月期間我院收治的78例ICU譫妄患者作為本次研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①注意力出現(xiàn)障礙;②出現(xiàn)急性起病，且其病程極易發(fā)生波動(dòng);③邏輯思維發(fā)生混亂，無法進(jìn)行正常的邏輯推理;④出現(xiàn)嗜睡、警惕、昏迷等癥狀，自身意識(shí)水平發(fā)生變化。凡是符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)①、②且還具有③或者④中任意一種表現(xiàn)，則確診為ICU譫妄患者。按照患者入院時(shí)間順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組39例，男21例，女18例;年齡27～81歲，平均（42.67±5.29）歲;全麻術(shù)后復(fù)蘇8例，顱腦外傷13例，重度感染18例;其中出現(xiàn)注意力障礙24例，邏輯思維混亂13例，有嗜睡臨床癥狀15例，昏迷癥狀14例。對(duì)照組39例，男22例，女17例;年齡27～80歲，平均（42.74±5.13）歲;全麻術(shù)后復(fù)蘇11例，顱腦外傷12例，重度感染16例;其中出現(xiàn)注意力障礙23例，邏輯思維混亂11例，有嗜睡臨床癥狀12例，昏迷癥狀17例。兩組患者在年齡、性別等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①我院收治的ICU患者，并經(jīng)檢查證實(shí)患有譫妄癥狀;②能夠運(yùn)用語言、眼神或肢體交流;③無繼發(fā)性或原發(fā)性癡呆疾病;④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并同意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病者;②有視聽、失語等軀體功能障礙者;③既往嚴(yán)重癡呆者;④臨床資料不完整、不能積極配合研究者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組? 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)：對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)護(hù)理、環(huán)境護(hù)理，密切關(guān)注患者病情變化，監(jiān)測(cè)其生命體征，對(duì)存在疼痛的患者要及時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，做好飲食護(hù)理，關(guān)心、鼓勵(lì)患者，并進(jìn)行用藥指導(dǎo)。

1.3.2 觀察組? 采用以循證理念為基礎(chǔ)的整體護(hù)理干預(yù)：（1）成立循證小組，針對(duì)ICU譫妄發(fā)生影響因素，提出循證問題，確定“如何護(hù)理ICU譫妄患者”這一護(hù)理問題，圍繞這一問題展開循證支持。（2）尋找證據(jù)：對(duì)ICU譫妄造成危害進(jìn)行評(píng)估，提出護(hù)理診斷，查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，選出有關(guān)結(jié)論文獻(xiàn)進(jìn)行分析。（3）將獲得的護(hù)理依據(jù)予以分析處理，形成最佳證據(jù)，將證據(jù)內(nèi)容與臨床護(hù)理實(shí)踐相結(jié)合，總結(jié)出ICU譫妄患者整體護(hù)理方案：①成立護(hù)理小組，對(duì)全體小組成員進(jìn)行ICU譫妄相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)ICU譫妄的認(rèn)知度，重視起ICU譫妄患者的護(hù)理工作，提高責(zé)任心。②環(huán)境護(hù)理，調(diào)節(jié)ICU溫度和濕度，提供舒適的治療環(huán)境;對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)的地點(diǎn)、人物以及時(shí)間再定向適應(yīng)，介紹環(huán)境，盡量能讓患者看到外面的景色，加強(qiáng)患者對(duì)環(huán)境的感知;降低噪音、聲光等不良刺激，開壁燈以減少燈光直射，盡量減少夜間護(hù)理操作，病床之間使用隔簾，護(hù)士說話及腳步聲要放輕，最大限度降低各種醫(yī)療儀器報(bào)警聲，降低人為或儀器產(chǎn)生的噪聲，提供安靜的治療環(huán)境。③加強(qiáng)溝通，針對(duì)患者對(duì)ICU環(huán)境恐懼等情況，認(rèn)真制定與患者交流的相關(guān)內(nèi)容及方式，操作前做好解釋工作，并進(jìn)行心理護(hù)理，了解其需求，盡量滿足患者對(duì)治療、護(hù)理要求，減少應(yīng)激源，尋求支持配合，提升患者治療信心;對(duì)思維混亂患者，耐心反復(fù)給予講解其進(jìn)入ICU的必要性，講解各項(xiàng)儀器的作用，促進(jìn)他們認(rèn)知功能恢復(fù);對(duì)產(chǎn)生幻覺的患者，進(jìn)行情感互動(dòng)，鼓勵(lì)他們及時(shí)講出來，用親切的語言耐心解釋、否定他們的幻聽、幻視，并反復(fù)講解目前的真實(shí)情況，轉(zhuǎn)移患者注意力，阻止幻覺的延伸;每次交流時(shí)間在40 min左右，3次/d，注意保護(hù)患者隱私。④做好基礎(chǔ)護(hù)理，密切觀察患者呼吸、血?dú)庵笜?biāo)變化，加強(qiáng)翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳痰，保持氣道通暢，每天評(píng)估撤機(jī)拔管指征，病情允許時(shí)盡早撤離呼吸機(jī)，拔除氣管插管，正確掌握插管和拔管指征，合理留置管道;保持患者口腔、皮膚及會(huì)陰清潔，晨晚間進(jìn)行清洗護(hù)理，保證患者清潔舒適;采取措施減少或消除患者疼痛刺激，可通過看電視、聽收音機(jī)等方式，轉(zhuǎn)移患者注意力，必要時(shí)可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，服藥后密切觀察患者對(duì)藥物的反應(yīng)，合理用藥;對(duì)精神狀態(tài)異?；颊弑M量避免身體約束，酌情使用藥物治療，病情允許時(shí)盡早拆除約束帶;根據(jù)患者的病情鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)。⑤保證睡眠，對(duì)患者日間治療時(shí)間進(jìn)行集中安排，晚間控制燈光、噪音，調(diào)暗室內(nèi)光線，減少操作，并降低各種監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警音，維持晝夜節(jié)律;及時(shí)記錄患者睡眠時(shí)間段及持續(xù)時(shí)間，對(duì)于嗜睡患者，早晨7點(diǎn)適當(dāng)增加病房?jī)?nèi)光照，對(duì)患者睡眠進(jìn)行限制，在中午時(shí)護(hù)士主動(dòng)同患者聊天，并指導(dǎo)其讀報(bào)、看電視等，嚴(yán)格控制患者的午睡時(shí)間，并指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)聽廣播、讀報(bào)紙等習(xí)慣，促使患者睡眠-覺醒周期正?；?⑥允許家屬適當(dāng)探視，對(duì)患者家屬的探視時(shí)間及探視次數(shù)給予彈性控制，推行預(yù)約探視，提高家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)支持，使患者感受到關(guān)心與愛護(hù)、理解與支持，從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）在實(shí)施ICU譫妄患者整體護(hù)理過程中，定期對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，每周召開護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)護(hù)理質(zhì)量檢查中存在的問題及護(hù)理不良事件進(jìn)行分析和總結(jié)，并制定整改措施，做到“調(diào)查-培訓(xùn)-試行-修訂-執(zhí)行”，提高護(hù)理效果。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者護(hù)理效果、住院相關(guān)指標(biāo)以及生活質(zhì)量。住院相關(guān)指標(biāo)包括監(jiān)護(hù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）護(hù)理5 d后，采用譫妄評(píng)估量表（CAM-ICU）[5]對(duì)患者護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，若患者意識(shí)水平恢復(fù)至清晰水平，注意力方面存在的障礙完全消失，邏輯思維推理正常，生物鐘恢復(fù)到正常，則為治愈;若患者ICU譫妄臨床表現(xiàn)部分存在，相對(duì)于護(hù)理前有明顯改善，則為好轉(zhuǎn);若患者ICU譫妄臨床表現(xiàn)相對(duì)于護(hù)理前無明顯改善，部分癥狀甚至惡化，則為未愈?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）生活質(zhì)量：采用健康測(cè)量量表（SF-36）[6]對(duì)生存患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括：總體健康（GH）、軀體疼痛（BP）、生理功能（PF）、生理角色限制（RP）、心理健康（MH）、情感角色限制（RE）、活力（VT）以及社會(huì)功能（SF）等，指標(biāo)總分100分，分?jǐn)?shù)越高則表示生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理效果比較

觀察組總有效率為97.44%明顯高于對(duì)照組的79.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者住院相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組監(jiān)護(hù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

護(hù)理前兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分無明顯差異，護(hù)理后兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

譫妄是一組表現(xiàn)為急性、波動(dòng)性認(rèn)知和意識(shí)障礙綜合征，是患者由于經(jīng)歷一系列的打擊所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能障礙，也被稱為急性腦綜合征[7]。年齡、癡呆、高血壓病史、創(chuàng)傷、APACHEⅡ評(píng)分、代謝性酸中毒、進(jìn)行機(jī)械通氣等多種因素均是誘發(fā)ICU譫妄的危險(xiǎn)因素[8]。ICU譫妄發(fā)生后患者往往出現(xiàn)認(rèn)知功能下降、精神狀態(tài)及機(jī)體狀態(tài)不穩(wěn)定，從而增加疾病治療的難度，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，加大醫(yī)護(hù)人員工作量，且明顯提高死亡率及后遺癥發(fā)生率[9]。譫妄對(duì)于ICU患者住院治療時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況等具有消極影響，嚴(yán)重影響著患者預(yù)后。司聯(lián)晶[10]等人研究中表明，對(duì)ICU譫妄患者實(shí)行集束化護(hù)理方案，有助于縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，降低院內(nèi)死亡率。因此，實(shí)施合理的干預(yù)措施是十分必要的。

以循證理念為基礎(chǔ)的整體護(hù)理是一種科學(xué)合理、有針對(duì)性的護(hù)理措施。通過成立循證小組，發(fā)現(xiàn)問題并積極尋找實(shí)證，將護(hù)理依據(jù)與臨床護(hù)理有機(jī)結(jié)合，設(shè)定合理的護(hù)理方案，用實(shí)證對(duì)ICU譫妄患者實(shí)施最佳護(hù)理，滿足患者及家屬需求[11-12]。在循證理念指導(dǎo)下，ICU護(hù)士進(jìn)行ICU譫妄相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高ICU譫妄認(rèn)知度，重視起ICU譫妄患者的護(hù)理工作，切實(shí)做好相關(guān)監(jiān)測(cè)，以改善患者存活后生活質(zhì)量[13-14]。通過環(huán)境護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理等一系列整體護(hù)理措施，為患者提供舒適安靜的治療環(huán)境，同時(shí)密切觀察患者病情，采取措施減少或消除患者疼痛刺激，病情允許時(shí)盡早撤離呼吸機(jī)，拆除約束帶，有助于減少應(yīng)激源，滿足護(hù)理要求，提升患者治療信心;通過加強(qiáng)與患者交流，保證交談時(shí)間，確保取得良好溝通效果，根據(jù)患者病情鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，改善其心理狀態(tài)，增強(qiáng)其治愈疾病的信心，促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)，減輕恐懼感[15-16]。及時(shí)記錄患者睡眠時(shí)間段及持續(xù)時(shí)間，對(duì)患者睡眠時(shí)間進(jìn)行限制，促使患者睡眠-覺醒周期正?；?，調(diào)整生物節(jié)律，有效穩(wěn)定患者機(jī)體狀態(tài)，改善患者身體素質(zhì)及情緒狀態(tài)。對(duì)患者家屬的探視時(shí)間及探視次數(shù)給予彈性控制，使患者感受到家人的關(guān)心與愛護(hù)，理解與支持，從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在ICU譫妄患者整體護(hù)理過程中，定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查并制定整改措施，有助于提高護(hù)理效果[17-18]。本研究應(yīng)用以循證理念為基礎(chǔ)的整體護(hù)理對(duì)ICU譫妄患者進(jìn)行護(hù)理，結(jié)果顯示觀察組護(hù)理總有效率97.44%明顯高于對(duì)照組的79.49%，監(jiān)護(hù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，夏麗敏[19]在老年ICU患者術(shù)后譫妄護(hù)理過程中應(yīng)用循證護(hù)理，發(fā)現(xiàn)其能有效提高護(hù)理有效率;白雪等[20]通過對(duì)急性主動(dòng)脈夾層術(shù)后譫妄患者實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)患者癥狀得到明顯改善，住院時(shí)間明顯縮短，滿意度明顯提高，與本研究結(jié)果類似，說明ICU譫妄患者應(yīng)用以循證理念為基礎(chǔ)的整體護(hù)理，能有效緩解患者癥狀，能有效減少ICU譫妄患者監(jiān)護(hù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間以及住院時(shí)間，改善護(hù)理效果，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，以循證理念為基礎(chǔ)的整體護(hù)理應(yīng)用于ICU譫妄患者中，有助于縮短患者監(jiān)護(hù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間以及住院時(shí)間，降低死亡率，提高生活質(zhì)量，效果顯著，建議臨床推廣采用。

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