郭華玲

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州 510405）

隨著我國(guó)中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，藥學(xué)服務(wù)已不再是過(guò)去簡(jiǎn)單、機(jī)械的藥品調(diào)配工作模式，新時(shí)代的藥學(xué)服務(wù)，要求藥師以提高病人生活質(zhì)量為目的，以安全、有效藥物治療為中心，利用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技術(shù)開(kāi)展相關(guān)的服務(wù)。而處方點(diǎn)評(píng)作為藥師對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)的一種方法，對(duì)于確保藥物安全、有效的使用發(fā)揮著積極而重要的作用。近年來(lái)，各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)處方點(diǎn)評(píng)制度在臨床合理用藥工作中的應(yīng)用予以高度重視。為提高中藥飲片處方質(zhì)量，確保用藥安全合理，本研究以本院2018年度隨機(jī)抽取的3600張中藥飲片處方為研究對(duì)象，對(duì)中藥飲片處方中存在的不合理因素展開(kāi)分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2018年1月—2018年12月本院門(mén)診中藥飲片處方中，剔除配方顆粒處方、代茶飲方、膏方，每月隨機(jī)抽取300張，共計(jì)3600張。

1.2 研究方法 根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》（2015版一部）［1］《處方管理辦法》（部長(zhǎng)令 53號(hào)）［2］《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 （試行） 衛(wèi)醫(yī)管發(fā) ［2010］28號(hào)》［3］等相關(guān)要求作為點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，采用Excel 2003軟件進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，并對(duì)不合格處方進(jìn)行歸類(lèi)分析。

2 結(jié)果

2.1 處方的基本質(zhì)量情況 在隨機(jī)抽取的3600張?zhí)幏街?，不合格處?40張，不合格率9.44%，見(jiàn)表1。

表1 2018年度門(mén)診中藥飲片處方抽查情況

2.2 不合格處方情況 被抽查的340張不合格處方主要分為兩類(lèi)，其中不規(guī)范處方占不合格處方比率為87.06%，占抽查處方總數(shù)8.22%，具體類(lèi)型見(jiàn)表2；不適宜處方占不合格處方比率為12.94%，占抽查處方總數(shù)1.22%；具體類(lèi)型見(jiàn)表3。

表2 2018年度隨機(jī)抽查的296張不規(guī)范處方類(lèi)型

表3 2018年度隨機(jī)抽查的44張不適宜處方類(lèi)型

3 討論

3.1 不規(guī)范處方 被抽查出的296張不規(guī)范處方中，主要存在以下幾個(gè)問(wèn)題：（1）專(zhuān)用處方紙選用錯(cuò)誤：如：14周歲以下患者并未使用淡綠色的兒科專(zhuān)用處方紙；急診開(kāi)具處方時(shí)選用“普通”處方紙開(kāi)具，未使用右上角標(biāo)注“急診”的黃色急診專(zhuān)用處方紙。（2）一般項(xiàng)目、臨床診斷、處方后記填寫(xiě)缺漏或不規(guī)范：此類(lèi)不規(guī)范處方主要出現(xiàn)在手寫(xiě)處方中，其中以臨床診斷缺漏這一問(wèn)題居多。醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，會(huì)影響藥師對(duì)處方的審核和指導(dǎo)患者用藥，增加用藥風(fēng)險(xiǎn)。（3）醫(yī)師未按相關(guān)規(guī)定在處方修改處及醫(yī)療用毒性藥品旁簽名確認(rèn)，如：醫(yī)師開(kāi)具毒性藥品（如：生川烏、生草烏、生半夏等）或手工修改處方日期、藥名、劑量、腳注、用法后未能及時(shí)簽名。（4）無(wú)正當(dāng)理由延長(zhǎng)處方療程：此次抽查中，共有46張?zhí)幏匠? d用量，沒(méi)有注明延長(zhǎng)用量理由。違反“急三慢七”這一規(guī)定的處方多出現(xiàn)于某些路途遙遠(yuǎn)的慢性病患者的案例中，這一現(xiàn)象不但違反了中藥“中病即止”“隨癥加減”的治療原則，而且由于患者用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能會(huì)引起藥物毒性在體內(nèi)積蓄，導(dǎo)致發(fā)生藥物不良反應(yīng)。（5）腳注缺漏或不符：如：淡附片、制川烏、制草烏等毒副作用較強(qiáng)的藥物，未注明“先煎1 h”；豆蔻、木香等未注明“后下”；牡蠣、石決明等應(yīng)“先煎”的藥物錯(cuò)誤標(biāo)注成“包煎”等。中藥飲片的腳注直接關(guān)系到藥物在煎煮時(shí)的特殊處理要求，腳注標(biāo)注不規(guī)范，輕則降低療效，重則增加藥物毒副作用。此次調(diào)查中，這一類(lèi)型問(wèn)題處方在不合格處方中所占比例最大，應(yīng)予以重視。（6）藥味重復(fù)：如：一味藥物在同一張?zhí)幏街谐霈F(xiàn)了兩個(gè)相同或不同的劑量，此類(lèi)錯(cuò)誤若照方調(diào)配，易造成該味中藥用量過(guò)大，不但可能改變方劑的君臣佐使關(guān)系而影響療效，而且還可能增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（7）處方無(wú)煎煮和用藥方法：雖然一般中藥飲片處方大多以?xún)?nèi)服為主，可某些外用處方，若不注明具體用法，如外敷、灌腸、外洗等，不僅不利于藥師交代患者正確使用方法，還易使患者誤將外用藥內(nèi)服，威脅到患者的生命健康。

3.2 不適宜處方 被抽查的44張不適宜處方中，主要存在以下幾個(gè)問(wèn)題：（1） 臨床診斷、證型與用藥不符：如：一案例中，患者男，54歲，處方診斷為肺炎，咳嗽病，中醫(yī)證型診斷為脾虛證，處方用藥為止嗽散加減方，方中荊芥、細(xì)辛疏風(fēng)散寒，合杏仁宣肺降氣；紫菀、百部、白前、陳皮理肺祛痰；桔梗、甘草利咽止咳；半夏、茯苓燥濕化痰，合浙貝母化痰散結(jié)，由此可見(jiàn)，該案例存在問(wèn)題為用藥與證型不符。（2）藥物超量使用：近年來(lái)中藥飲片臨床用藥劑量范圍隨意性越來(lái)越大，特別是一些可能引起用藥安全隱患的有毒中藥，令調(diào)劑人員進(jìn)退兩難［4］。出現(xiàn)這類(lèi)問(wèn)題處方的原因：①因病情需要，醫(yī)師加大用量。②院外抄方。③開(kāi)具電子處方時(shí)點(diǎn)擊失誤，如：一案例中醫(yī)師原意用蒼術(shù)小包裝15 g/劑，由于點(diǎn)擊輸入錯(cuò)誤，開(kāi)成150 g/劑。④醫(yī)師處方開(kāi)具不合理，如：一案例中某位患者需要開(kāi)三七粉小包裝3 g/劑，10劑配藥用，醫(yī)師直接把處方開(kāi)成三七粉30 g，1劑。（3） 用藥禁忌：主要是“淡附片”與“法半夏”同用的問(wèn)題。雖然現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為“十八反”“十九畏”并非絕對(duì)禁忌，但由于《中華人民共和國(guó)藥典》的收錄，臨床應(yīng)用時(shí)仍須謹(jǐn)慎小心，盡量避免。（4）用藥錯(cuò)誤：這一情況多發(fā)于轉(zhuǎn)方案例，如：一案例中醫(yī)師幫患者轉(zhuǎn)方時(shí)，錯(cuò)將原手寫(xiě)處方中30 g/劑的“酒萸肉”開(kāi)成30 g/劑的“吳茱萸”，藥師審方發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系更正。（5）處方用法錯(cuò)誤：如一案例中，患者女，31歲，處方診斷為乳房腫痛，證型為熱毒證，玄明粉50 g/劑，3劑，內(nèi)服，藥師審方發(fā)現(xiàn)不妥，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，更正為外用，避免造成醫(yī)療糾紛。外用藥劑量一般比口服要大，如誤將外用藥口服，容易導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。

4 建議

此次處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果能較真實(shí)、客觀的反映本院中藥飲片處方的質(zhì)量水平，處方不合格率達(dá)到9.44%，究其原因主要是部分醫(yī)藥人員對(duì)中醫(yī)藥知識(shí)及相關(guān)法律法規(guī)的掌握不夠扎實(shí)，工作嚴(yán)謹(jǐn)度及責(zé)任感不夠高，導(dǎo)致處方開(kāi)具、審核、復(fù)核時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。因此，為了更好地提高我院中藥飲片處方的質(zhì)量，保障患者用藥安全有效，現(xiàn)提出以下建議：（1） 加強(qiáng)藥學(xué)人員的培養(yǎng)，定期考核，提高處方合理性的判斷能力，強(qiáng)化門(mén)診藥師的作用，將不合理用藥的問(wèn)題處方由事后點(diǎn)評(píng)變?yōu)槭虑案深A(yù)，嚴(yán)格把控好醫(yī)療流程中的最后一關(guān)。（2）由藥學(xué)人員對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)師對(duì)開(kāi)具合理處方的認(rèn)識(shí)［5］。（3） 針對(duì)中藥飲片處方成立專(zhuān)門(mén)的點(diǎn)評(píng)小組，建立定期點(diǎn)評(píng)制度，制定出處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則。對(duì)于處方點(diǎn)評(píng)中出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)上報(bào)相關(guān)部門(mén)，由相關(guān)部門(mén)作出通報(bào)，并積極與出現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題的醫(yī)生溝通，對(duì)爭(zhēng)議性用藥，應(yīng)及早共同探討解決方案。（4）落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，將處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果納入考核醫(yī)師的項(xiàng)目，以引起醫(yī)師對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果的重視，凸顯處方點(diǎn)評(píng)的積極作用。（5）升級(jí)門(mén)診電子處方軟件系統(tǒng)，如當(dāng)出現(xiàn)藥物超量使用或配伍禁忌等問(wèn)題能及時(shí)作出相應(yīng)的警示，提前進(jìn)行處方干預(yù)。（6）發(fā)現(xiàn)“十八反”“十九畏”等爭(zhēng)議性用藥，藥師與醫(yī)師溝通后確認(rèn)非用不可時(shí)，應(yīng)知會(huì)患者，并囑咐其或其家人密切留意用藥過(guò)程中身體是否出現(xiàn)不適，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行肝腎功能監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥復(fù)診與反饋。

目前，中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作正處于起步摸索階段，與成熟、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的西藥處方點(diǎn)評(píng)相比起來(lái)還有較大的差距，但其在藥學(xué)服務(wù)中卻占據(jù)著重要的位置，是中藥合理、有效、安全使用的有力保障。因此，各醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不畏艱難，重視這項(xiàng)工作，積極推進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。