張 秋

（大連市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科，遼寧 大連 116000）

慢性心衰是臨床常見病多發(fā)病，我國的心血管疾病的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，由于心血管疾病末期引發(fā)的心衰是最為常見的并發(fā)癥之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)顯示，當(dāng)前世界范圍內(nèi)的心力衰竭的患者數(shù)量高達(dá)2000萬，并且以每年200萬例的新發(fā)病例增長，研究顯示慢性心力衰竭患者的5年的存活率與惡性腫瘤相近。據(jù)我國學(xué)者不完全統(tǒng)計(jì)，我國城鎮(zhèn)居民的慢性心衰發(fā)病率約為2%。心力衰竭的發(fā)病具有病死率高、再住院率高以及預(yù)后不良等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，給家庭社會(huì)帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。導(dǎo)致慢性心衰的疾病較多，臨床中高血壓病、糖尿病、冠心病、肺心病引發(fā)的慢性心衰較為常見?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性心衰患者應(yīng)用口服藥物起效較快，較為方便等。但是由于患者病情復(fù)雜，部分患者不能對(duì)藥物耐受等，大大的限制了藥物的應(yīng)用。中醫(yī)學(xué)尚無心力衰竭的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)多從“心悸”“喘證”等辨證論治，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載：“心脹者，煩心短氣，臥不安”是較早時(shí)期對(duì)心衰患者癥狀的描述，心衰的病證名最早見于宋代《圣濟(jì)總錄·心臟門》中：“衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強(qiáng)。”至1997年“心衰病”被正式定為國家標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)病名。目前大部分學(xué)者認(rèn)為心衰病的中醫(yī)病機(jī)為外感、勞累、素體正氣虧虛，導(dǎo)致心氣損耗，無以行血，閉阻絡(luò)脈，津血互化障礙，導(dǎo)致津液不得宣肅，積于脈絡(luò)，上凌心肺發(fā)生水腫，喘息癥狀，該病為本虛標(biāo)實(shí)之證，涉及心、肝、脾、肺、腎五臟。目前關(guān)于心衰病的中醫(yī)辨證分型尚無統(tǒng)一的觀點(diǎn)，但是大部分學(xué)者提出的辨證分型中屬于陽虛水犯，水氣凌心證患者所占比例較多［1］。我科針對(duì)老年慢性心衰患者應(yīng)用真武湯聯(lián)合葶藶大棗瀉肺湯治療頗有效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年1月我院病房及門診接受治療的老年慢性心衰患者50例，通過信封法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各25例。對(duì)照組男13例，女12例；年齡67～76歲，平均年齡71.2歲。對(duì)照組男12例，女13例；年齡66～75歲，平均年齡71.4歲。對(duì)2組患者的基本情況統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果提示年齡、性別差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以納入試驗(yàn)研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）心衰病的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：2組患者均參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002）》［2］中辨證屬于陽虛水犯，水氣凌心證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者癥見：心悸、喘促、四肢浮腫、怕冷、舌質(zhì)淡，脈澀或者結(jié)代。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性心衰病的西醫(yī)診斷均參照《中國心力衰竭診斷和治療指南》［3］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：陣發(fā)性夜間呼吸苦難，頸靜脈怒張，肺部啰音，心臟擴(kuò)大，急性肺水腫，第三心音奔馬律，靜脈壓增高（＞16 cm H20），循環(huán)時(shí)間＞25 s，肝-頸靜脈反流征陽性等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）惡性腫瘤患者預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月；（3）對(duì)于試驗(yàn)藥物過敏的患者；（4）有急性心梗、心源性休克、嚴(yán)重的心律失?；颊撸唬?）精神類疾病病史的患者；（6）治療依從性差，不能定期隨訪的患者。

1.4 治療方法 根據(jù)患者的心功能情況適當(dāng)調(diào)整藥物治療，以ACEI類藥：培哚普利物（施維雅制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20034053）為主；利尿劑：呋塞米（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，國藥準(zhǔn)字H12020163）；β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025390）；用或者不用地高辛（賽諾菲安萬特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021738）為原則。

試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用真武湯聯(lián)合葶藶大棗瀉肺湯加減方劑組成：茯苓15 g，白術(shù)15 g，附片10 g，生姜10 g，葶藶子20 g，大棗10 g，桂枝10 g等。常規(guī)水煎，150 mL，日2次，早晚分服。

2組患者連續(xù)治療21 d為1個(gè)療程，共觀察12周療程。

1.5 觀察指標(biāo) （1） 觀察2組患者第6、12周心臟彩超左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）變化情況；（2）觀察2組患者第6、12周血BNP變化情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組治療12周后心功能為（49.7±7.2）%，對(duì)照組為（44.8±5.9） %，試驗(yàn)組治療12周后BNP為（3123.1±4854.6） pg/mL，對(duì)照組為 （5274.9±4252.3） pg/mL，治療12周后，試驗(yàn)組的BNP及心功能情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組慢性心衰患者心功能及BNP變化情況

表1 2組慢性心衰患者心功能及BNP變化情況

注：組間比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 心功能變化情況（LVEF）（%）試驗(yàn)組 25 治療前 40.2±6.9 BNP變化情況（pg/mL）6611.3±4209.1 12周 44.8±5.9 5274.9±4252.3 6周 43.8±7.8 5721.5±4984.3對(duì)照組 25 治療前 40.2±6.6 6624.7±4321.5 6周 47.1±8.1 5132.4±4010.3 12周 49.7±7.2* 3123.1±4854.6*

3 討論

各種病因?qū)е碌男呐K損傷，最終發(fā)展成心衰病，主要有冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓、心肌病、心臟瓣膜病、飲酒、吸煙及病毒感染等，其中最常見的基礎(chǔ)疾病是高血壓、冠心病及糖尿病。長期血壓控制不達(dá)標(biāo)會(huì)引起靶器官損害，研究顯示高血壓并發(fā)心衰患者的體循環(huán)阻力要比正常人高出25%，心排量降低20%，長時(shí)間的血壓控制不達(dá)標(biāo)導(dǎo)致心臟負(fù)荷明顯增加，引起心肌細(xì)胞線粒體增多，心肌細(xì)胞代償性增厚，逐漸發(fā)展為心悸纖維增多，心臟細(xì)胞凋亡，形成心力衰竭。目前西醫(yī)治療該病的原則為當(dāng)患者存在癥狀時(shí)緩解癥狀和體征，改善心衰患者的生活質(zhì)量，減少患者的住院天數(shù)。對(duì)于無明顯針狀的心衰患者應(yīng)該減輕心肌損傷的發(fā)生和發(fā)展，延長患者生存時(shí)間。

《素問·至真要大論》：“心如懸若饑狀”“心澹澹大動(dòng)”是對(duì)心衰癥狀最早的描述。真武湯首見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身 動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！北痉街委熽柼撍钢C，附片辛甘性熱，溫陽散寒，助陽以化氣以行水，附子兼溫脾之效，助脾陽，則水濕可去。茯苓甘淡平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕，使水邪從小便去功效。白術(shù)健脾燥濕。生姜溫陽利水。白芍其義有四：一者利小便以行水氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其能“利小便”，《名醫(yī)別錄》亦謂之“去水氣，利膀胱”；二者柔肝緩急以止腹痛；三者斂陰舒筋以解筋肉瞤動(dòng)；四者可防止附子燥熱傷陰，以利于久服緩治［4］。葶藶大棗瀉肺湯出自《金匱要略》：“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之，”葶藶子入肺、心、腎、膀胱經(jīng)，具有瀉肺平喘，行氣利水之效。藥理學(xué)研究顯示：葶藶子的水提取液具有增強(qiáng)心肌收縮作用，增加冠脈灌注量，壓力作用與異丙腎上腺素相類似。葶藶子還具有明顯的利尿作用，作用機(jī)制可以概括為：抑制腎小管對(duì)于鈉、氯離子和水分的重吸收，從而促進(jìn)排尿。近年來研究還顯示葶藶子的提取物還具有改善心室重構(gòu)作用，減少左心室心肌細(xì)胞的橫斷面積，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，降低腦鈉肽，血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平，改善心臟射血功能，延緩心臟重構(gòu)［5］。兩方藥共奏溫陽利水之效。本文選取了2018年1月—2019年1月于我院病房及門診治療的慢性心衰病例50例，研究了真武湯聯(lián)合葶藶大棗瀉肺湯治療慢性心衰患者的臨床療效，結(jié)果證明本方可以明顯改善慢性心衰患者的左室射血分?jǐn)?shù)，降低患者的BNP，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），該方案治療慢性心衰病安全有效，值得廣泛推廣應(yīng)用。