扈麗萍

摘要：目的 通過對中醫(yī)文獻的分析，探討甲狀腺癌的用藥規(guī)律，并發(fā)掘可能的新方組合。方法 檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫及維普數(shù)據(jù)庫近20年中藥治療甲狀腺癌的中文文獻，提取納入文獻信息建立數(shù)據(jù)庫，將篩選文獻中載入的中藥進行頻數(shù)分析和聚類分析。結(jié)果 通過檢索篩出符合條件的文獻共45篇，處方64首，涉及中藥234味，按功能分為18類，總用藥頻次為1059次。高頻中藥主要有27味，使用最多的為夏枯草、黃芪等藥，以補虛藥、清熱藥、化痰止咳平喘藥、活血化瘀藥、理氣藥為主，性味多屬甘、苦、寒，歸經(jīng)多歸肝、肺、胃，通過聚類分析共得到13種聚類組合，歸屬2大類。結(jié)論 甲狀腺癌多屬于正虛邪實、虛實夾雜之證，治以扶正祛邪為要，以補益正氣、行氣化痰、清熱解毒、化瘀散結(jié)為其主要治療大法。聚類分析結(jié)果可幫助臨床提供用藥指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：甲狀腺癌;中醫(yī)藥;用藥規(guī)律;頻數(shù)分析;聚類分析

中圖分類號：R581?? 文獻標志碼：B?? 文章編號：1007-2349（2019）08-0040-04

在內(nèi)分泌系統(tǒng)的惡性腫瘤中，甲狀腺癌是最常見的一種。據(jù)報道，甲狀腺癌的發(fā)病率目前在包括我國在內(nèi)的全世界所有地區(qū)都呈上升趨勢[1-3]，并已成為我國增長速度最快的惡性腫瘤之一[4]，據(jù)調(diào)查，從1988年以后的中國20多年來甲狀腺癌的發(fā)病率增加了2.36倍，其中女性發(fā)病高于男性（3：1），城市發(fā)病高于農(nóng)村（2.7：1）[5]，并且隨著發(fā)病年齡增長，死亡率增加[6]。目前對于甲狀腺癌的西醫(yī)治療手段主要為手術(shù)治療、放射性碘清甲清灶治療、甲狀腺激素抑制TSH治療，雖較于其他惡性腫瘤本病總體預(yù)后較好，但仍存在很多副反應(yīng)及后續(xù)一系列問題，例如：術(shù)后甲狀腺功能減退需要長期的使用甲狀腺激素替代治療，其中一些患者容易發(fā)生甲狀旁腺功能障礙;手術(shù)復(fù)發(fā)率較高，易并發(fā)喉返神經(jīng)損傷致音啞甚至失音，術(shù)后止血不完善致氣管塌陷等[7-8];清甲治療導(dǎo)致骨髓抑制、白細胞減少、貧血等;甲狀腺激素抑制治療易致情緒異常、骨質(zhì)疏松、增加心血管疾病風險等[9]，從而影響患者生活質(zhì)量。中藥治療則可以減少相關(guān)副反應(yīng)，在改善癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)、增強免疫力等方面具有其獨特的優(yōu)勢[10]，基于此，筆者對近20年來中醫(yī)藥治療甲狀腺癌的文獻進行了整理，總結(jié)其用藥規(guī)律，以期發(fā)掘中醫(yī)藥治療潛力，為本病的更好治療提供一些思路。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 文獻類型：當代用中藥治療甲狀腺癌及其術(shù)后的有明確理、法、方、藥論述的文獻，包括臨床研究、個人經(jīng)驗總結(jié)、名老中醫(yī)有效驗方等，臨床研究類樣本量在30例以上，研究對象：明確診斷為甲狀腺癌患者或甲狀腺腫瘤經(jīng)術(shù)中冰凍確診為甲狀腺癌患者，內(nèi)服中藥：當中藥內(nèi)服與外用同用或中藥口服與針刺并用時僅研究口服中藥。

1.2 文獻排除標準 動物實驗、機制討論類，案例報道、綜述類文獻，重復(fù)發(fā)表的文獻，僅收錄資料最全的一篇，無法獲得全文，僅有摘要的文獻。

1.3 文獻來源及檢索方法 檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫近20年所有中醫(yī)藥治療甲狀腺癌的相關(guān)文獻，檢索方式為主題詞加關(guān)鍵詞，檢索主題詞包括：甲狀腺癌，甲狀腺癌術(shù)后，關(guān)鍵詞包括：中醫(yī)、中藥。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法 將檢索及篩選后的資料錄入 Microsoft Office Excel 2007 數(shù)據(jù)表;將所有涉及的藥物錄入數(shù)據(jù)庫，用Microsoft Office Excel 2007 進行藥物頻數(shù)分析。用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，對數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)進行綜合分析、使用高頻藥物的系統(tǒng)聚類分析，采用組間連接，距離為歐氏距離平方，得出有統(tǒng)計學意義的藥物組合，對其進行研究和分析，以探索藥物配伍的規(guī)律。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范性 藥物名稱、功效及性味歸經(jīng)以《中藥學》[11]（普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材）及《中華人民共和國藥典》（2010版）[12]為標準。如：“草河車”規(guī)范為“重樓”，“象貝”、“浙貝”規(guī)范為“浙貝母”等。

2 結(jié)果

共納入文獻54篇，剔除數(shù)據(jù)不完整、用藥不明確及疑似重復(fù)性的文獻后，篩選出45篇。收集處方64首，涉及中藥234味，按功能分為18類，總用藥頻次為1059次。

2.1 藥物使用頻次統(tǒng)計 234味中藥中，在大于1.00%頻率下使用的藥物共有27味，共使用490次，占總用藥頻次的46.3%，其中最小使用頻次為11次。見表1。

2.2 藥物功效分類統(tǒng)計 治療甲狀腺癌的中藥共涉及18類。使用頻數(shù)最高的為補虛藥，使用296次，占藥物總頻數(shù)的27.95%，位居第一。其余使用頻率超過1.00%的藥物分類分別為清熱藥（215次，20.30%）、化痰止咳平喘藥（133次，12.56%）、活血化瘀藥（106次，10.01%）、理氣藥（72次，6.80%）、利水滲濕藥（41次，3.87%）、解表藥（38次，3.59%）、安神藥（34次，3.21%）、平肝熄風藥（33次，3.12%）、收澀藥（29次，2.74%）、溫里藥（18次，1.70%）、化濕藥（11次，1.04%），共計12類。見表2。

2.3 藥物性味歸經(jīng)統(tǒng)計 在234種治療甲狀腺癌的中藥中，涉及5種藥性、7種藥味、歸12經(jīng)、屬18種不同功效藥物。藥性方面主要集中在寒、溫、平3類，寒性藥物使用最多（41.10%）;藥味以苦、辛、甘為主，占藥味總數(shù)的83.29%，歸屬經(jīng)絡(luò)以肝、肺、胃、脾、腎、心為主，占所有藥物歸經(jīng)的87.51%。見表 3。

2.4 藥物的聚類分析

由圖1的結(jié)果顯示，27個高頻藥物可聚為兩大類，第一大類可分為3小類，第二大類可分為2小類。Ia類：黃精、山藥、黨參、太子參、甘草、黃芪、白術(shù)、半夏、茯苓;Ib類：夏枯草、生地、山慈菇、半枝蓮、浙貝母、麥冬、白芍、當歸、海藻;Ic類：玄參、沙參、白花蛇舌草;IIa類：柴胡、郁金、莪術(shù)、川芎、陳皮;IIb類：牡蠣。見表4。

3 討論

祖國醫(yī)學中，甲狀腺癌被歸屬于“癭瘤”的范疇，宋·《圣濟總錄》將癭瘤分為五癭，陳無擇在《三因方》中具體描述了五癭，其中說“堅硬不可移者，名曰石癭”，根據(jù)其形態(tài)可知甲狀腺癌相當于石癭。關(guān)于其發(fā)病，《圣濟總錄》云：“因山水飲食而得之，憂勞氣則本于七情，……，或結(jié)而不散是也”，指出本病的發(fā)生與環(huán)境、飲食、情志等因素緊密相關(guān);對于其病機，宋代《仁齋直指方論·癭瘤方論》云：“氣血凝滯，結(jié)為癭瘤”，《外科正宗·癭瘤論》說：“夫人生癭瘤之癥，……，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，提出氣、痰、瘀壅結(jié)于頸前是甲癌發(fā)病的主要病機。后人在此基礎(chǔ)上進一步概括為“氣、痰、瘀、毒、虛”[13]，這基本上涵蓋了現(xiàn)代中醫(yī)學對本病病機的認識。

本次文獻的調(diào)查結(jié)果顯示，廣泛應(yīng)用于治療甲狀腺癌的中藥，主要具有益氣健脾、化痰滲濕、行氣化瘀、養(yǎng)陰解毒的功效，大多為甘寒辛散之品，以歸肝經(jīng)為首。中醫(yī)多以痰氣論石癭，“痰隨氣行，氣因痰阻”，肝氣郁結(jié)，氣機運行不暢，津液滲利失常，積聚成痰，氣郁痰結(jié)，內(nèi)壅臟腑，外堵經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈不通則滯而成瘀，痰瘀因肝氣上逆并隨肝經(jīng)循行交結(jié)于頸部而成癌?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩啤敖Y(jié)者散之”，石癭的治療須以行氣化痰祛瘀為其基礎(chǔ)。又肝氣不舒，克伐脾土，脾不化生，氣血受損;氣郁化火，痰郁化熱，火與熱交結(jié)成毒，灼傷陰液，終致氣血津液俱虛;虛實夾雜，正虛邪踞，故祛邪要兼以扶正。從本次分析結(jié)果來看，甲狀腺癌的治療，補益正氣尤為重中之重，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣的恢復(fù)使祛邪之力事半功倍。

對27味高頻藥味聚類分析，共得到13組聚類組合，A1組合（黃精、山藥、黨參、太子參、甘草）為益氣養(yǎng)陰組合，A2組合（黃芪、白術(shù)、半夏）為益氣化痰組合，二者及A3（茯苓）構(gòu)成Ia類，系歸脾湯化裁，《景岳全書》曰：“脾胃不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”，甲狀腺癌的始發(fā)病機為肝郁[14]，而肝脾互為因果，所以臨床常常肝病治脾以“先安未受邪之地”，故健脾在甲狀腺癌的治療中尤為重要;同時，人以脾胃為后天，脾氣的恢復(fù)有利于五臟氣血恢復(fù)從而提高機體抗病能力，使人體正安而邪祛。A4組合（夏枯草、生地、山慈菇、半枝蓮）功能清熱化痰、消散郁結(jié)，其中夏枯草散結(jié)消腫，為治療甲狀腺腫瘤的主藥，生地清熱涼血解毒，山慈菇散堅化痰解毒，半枝蓮清熱消腫解毒，現(xiàn)代藥理研究表明夏枯草、山慈菇、半枝蓮均有明確的抗癌作用[15-16]，生地中的活性成分除有明顯的抑制腫瘤細胞作用，還有提高免疫的功能[17];A5組合（浙貝母、麥冬、白芍）系清散與調(diào)補相結(jié)合，功效泄熱化痰散結(jié);A6（當歸）補血活血，當歸多糖可以提高造血功能、增強免疫[18]，廣泛用于各種腫瘤旨在扶正抗癌;A7（海藻）軟堅散結(jié)，消痰利水，為古今治療甲狀腺疾病的首選藥物;這四者構(gòu)成Ib類，系祛痰化瘀解毒類組合。A8組合（玄參、沙參）為養(yǎng)陰組合，對于甲狀腺癌術(shù)后患者，手術(shù)會使氣血津液大量耗傷，從而呈現(xiàn)陰虛火旺的病理狀態(tài)，因而此時以陰虛為重要病機特點，沙參補五臟之陰，具有調(diào)節(jié)免疫平衡的功能，玄參滋陰降火、解毒散結(jié)，《藥性論》云：“玄參能散瘤癭瘰疬”，現(xiàn)代藥理研究表明其具有抗炎及免疫增強活性[19];A9（白花蛇舌草）清熱消痛、解毒散結(jié)，具有增強免疫、抗癌作用，臨床廣泛應(yīng)用于治療各種腫瘤;這二者構(gòu)成Ic類，系養(yǎng)陰解毒類。B1組合（柴胡、郁金），柴胡清揚發(fā)散、疏肝解郁，可調(diào)節(jié)肝經(jīng)氣機升降，郁金行氣化瘀、涼血解郁;兩藥為治療肝系疾病的常用對藥，常相須為用;B2組合（莪術(shù)、川芎），昔人謂川芎為“血中之氣藥”，其功能活血行氣、祛瘀止痛，莪術(shù)破血消積、行氣止痛;B3（陳皮）理氣健脾、燥濕化痰，常作為佐使藥使用，《本草綱目》謂之其：“同補藥則補，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降”;此三者構(gòu)成IIa類，甲狀腺癌發(fā)病始于肝郁而本于痰瘀，正如《濟生方·癭瘤證治》所云：“夫癭瘤者，多因喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”，對于甲狀腺癌屬毒熱內(nèi)蘊、瘀熱阻滯者此類組合實為潛方之不二選擇。B5（牡蠣）也即IIb類，單藥獨成一類，牡蠣歸屬于平肝息風藥，從功效分類上比較特殊，在這類藥物中牡蠣有一個獨特的功效，即軟堅散結(jié)，可治療癭瘤，《湯液本草》云牡蠣“咸為軟堅之劑”，《本草綱目》：“化痰軟堅，……，消疝瘕積塊，癭疾結(jié)核”。西醫(yī)藥理研究表明牡蠣具有增強免疫力的作用，不僅可以抑制腫瘤細胞生長，還有防止其擴散的作用[20]，目前隨證配伍廣泛用于甲狀腺腫瘤的治療。

5 小結(jié)

甲狀腺癌的臨床病理分型以未分化的乳頭狀癌最為常見，因其惡性度小于其他部位的惡性腫瘤而被稱為“善癌”，故手術(shù)切除是目前主要治療方式。但為了抑制腫瘤復(fù)發(fā)及甲減，術(shù)后需要維持內(nèi)分泌治療，這將在一定程度上造成患者的不便;對于惡性度較高者或需后續(xù)放射性碘清甲治療，治療期間會出現(xiàn)相關(guān)毒副反應(yīng)而影響預(yù)后;并且由于個體差異，術(shù)后甲狀腺激素補充劑量不易掌握，補充太過或不足都會出現(xiàn)相應(yīng)不良反應(yīng)從而降低患者生活質(zhì)量。中醫(yī)藥在長期的實踐中，對于腫瘤的治療積累了豐富的經(jīng)驗并且療效可喜：能改善甲狀腺癌患者手術(shù)后的臨床癥狀、減輕甚或消除不適，降低甲狀腺球蛋白水平，提高機體免疫能力，減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移以及服用左甲狀腺素鈉的不良反應(yīng);并可以降低化療藥物的副反應(yīng)[10，21-22]，這彌補了西醫(yī)治療的不足。并且由于隱匿性甲狀腺癌占有相當?shù)谋壤齕23]，中醫(yī)整體辨治體系亦能對此發(fā)揮其獨特的優(yōu)勢。然而中醫(yī)主要以辨證論治為主，缺乏相關(guān)的量化標準，進一步宜在此基礎(chǔ)上繼續(xù)研究，并不斷加大樣本量及完善相關(guān)動物實驗研究，以利于更好的和國際接軌。

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（收稿日期：2019-04-01）