張占錄

摘要：目的? 探討單節(jié)段腰椎間盤突出合并相應(yīng)節(jié)段腰椎椎管狹窄癥的最佳微創(chuàng)手術(shù)治療方法。方法? 選擇我院2016年1月～2017年12月收治的單節(jié)段腰椎間盤突出合并相應(yīng)節(jié)段腰椎椎管狹窄癥60例患者，均采用經(jīng)后路開窗半椎板部分切除椎管擴(kuò)大減壓+內(nèi)鏡下突出間盤摘除微創(chuàng)手術(shù)治療，觀察手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果? 手術(shù)優(yōu)良率為85.00%。CT或MRI影像學(xué)復(fù)查顯示突出物消失，CT椎管前后直徑≥16 mm，椎管容積擴(kuò)大，無椎管改變患者，無感染及神經(jīng)損傷患者。結(jié)論? 經(jīng)后路開窗半椎板部分切除椎管擴(kuò)大減壓加經(jīng)內(nèi)鏡突出間盤摘除治療單節(jié)段腰椎間盤突出合并相應(yīng)節(jié)段腰椎椎管狹窄癥微創(chuàng)手術(shù)臨床效果較好，不影響脊柱穩(wěn)定性、無需內(nèi)固定、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥;腰椎椎管狹窄癥;椎管擴(kuò)大減壓術(shù);椎間孔鏡技術(shù)

中圖分類號(hào)：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.04.058

文章編號(hào)：1006-1959（2019）04-0174-03

Abstract：Objective To investigate the best minimally invasive surgical treatment for single segment lumbar disc herniation with corresponding segmental lumbar spinal stenosis. Methods? 60 patients with lumbar disc herniation and single-segment lumbar disc herniation admitted to our hospital from January 2016 to December 2017 were treated with posterior fenestration and partial laminectomy. Minimally invasive surgery was performed under pressure + endoscopy to observe the surgical results and postoperative complications. Results? The excellent and good rate of surgery was 85.00%. CT or MRI imaging review showed that the protrusion disappeared， CT anterior-posterior diameter ≥16 mm， enlarged spinal canal volume， no spinal canal changes， no infection and nerve injury patients. Conclusion? The minimally invasive surgery for lumbar spinal canal stenosis with partial posterior fenestration and partial resection of the vertebral canal and the removal of the endoscopic discectomy is effective. Spinal stability， no internal fixation， minimal trauma， and fewer complications.

Key words：Lumbar disc herniation;Lumbar spinal stenosis;Extended decompression of spinal canal; Intervertebral foramen technique

腰椎退變及遇有不當(dāng)外力可使椎間盤纖維環(huán)破裂髓核內(nèi)容物向外突出引起椎間盤突出癥，隨著年齡的增長(zhǎng)脊柱退行性改變進(jìn)程加劇可導(dǎo)致椎管狹窄。腰椎間盤突出加上椎管狹窄壓迫神經(jīng)根，患者出現(xiàn)腰骶部疼痛、下肢放射痛及行走困難等癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。尤其是高齡且伴有其它并發(fā)癥而腰腿痛癥狀又較重的患者，一般保守治療無效果，但又不愿或不能耐受傳統(tǒng)切開椎管擴(kuò)大減壓椎弓根釘棒固定等開放手術(shù)。對(duì)于此類患者，本文采用后路開窗半椎板部分切除椎管擴(kuò)大減壓加內(nèi)鏡間盤摘除的治療方法取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2016年1月～2017年12月北京麥瑞骨科醫(yī)院骨科收治的腰椎椎管狹合并腰椎間盤突出癥患者60例，其中男性43例，女性17例，年齡60～85歲，平均年齡（71.00±0.10）歲，病程12～36個(gè)月，平均病程（20.00±0.10）個(gè)月。突出及狹窄部位：L3～42例（3.33%），L4～544例（73.33%），L5～S1 14例（23.33%）。單側(cè)突出42例（70.00%），旁中央型4例（6.67%），中央型14例（23.33%）。所有患者均經(jīng)過3個(gè)月以上的保守治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，影響生活，均拒絕或不能耐受開放手術(shù)。

1.2主要癥狀、體征及影像學(xué)資料? 59例患者有腰骶痛伴下肢放射痛（包括臀部），直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，彎腰托臀體位，間歇性跛行明顯，咳嗽或打噴嚏疼痛加劇，其中34例拇指背伸無力但膝腱反射踝反射正常，9例拇指遮屈無力伴踝反射減弱;除上述癥狀外有1例左下肢脛前肌及腓腸肌肌力2級(jí)和會(huì)陰部麻木，2例膝腱反射減弱。X光、CT或MRI片顯示椎管矢狀徑小，椎板，關(guān)節(jié)突及椎弓根異常肥厚，小關(guān)節(jié)增生明顯，上關(guān)節(jié)突冠狀部?jī)?nèi)緣內(nèi)聚側(cè)隱窩，椎板間隙窄。在CT片上可測(cè)量椎管前后直徑在12 mm以下，CT及MRI均顯示有不同程度的椎間盤突出，臨床癥狀及體征與影像學(xué)檢查都吻合。其中有33例合并有高血壓或糖尿病，有7例合并有心臟支架術(shù)后。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備? 依據(jù)臨床癥狀及體征，結(jié)合雙下肢肌電圖、腰椎X線正側(cè)位片、CT或核磁片等影像學(xué)檢查結(jié)果，表現(xiàn)相一致吻合，明確責(zé)任椎管節(jié)段及相應(yīng)突出的椎間盤即要治療的即狹窄又突出之處。術(shù)前查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片、雙下肢肌電圖及雙下肢血管B超，了解心肺肝腎血管等重要臟器功能，糖尿病患者控制血糖空腹在8 mmol/ml以下、血壓穩(wěn)定。簽手術(shù)同意書：告知患者目前的診斷，治療的種類（包括保守治療及開放手術(shù)都要講到），將最佳的治療方法推薦給患者以供選擇。

1.3.2手術(shù)方法? ①體位：一般取俯臥位，胸腹部墊脊柱手術(shù)支架，疼痛嚴(yán)重不能俯臥者采取側(cè)臥位，患肢在上，腰部墊軟枕，稍屈膝彎腰，使腰背平面與手術(shù)臺(tái)垂直。②透視定位及消毒：腰部椎間隙放金屬標(biāo)記物，透視定位，于要治療的椎間隙用記號(hào)筆做標(biāo)記。碘酒酒精消毒，鋪無菌洞巾。③麻醉及切口：一般以突出間盤為中點(diǎn)水平，癥狀側(cè)中線旁1 cm，向上向下縱向延伸共約3～5 cm，局部浸潤(rùn)麻醉，上至皮下深至椎板間韌帶及椎板。④保留棘突，保留棘上棘突間韌帶，分離癥狀側(cè)椎旁肌肉，顯露椎板、椎板間韌帶，再次定位確定狹窄突出節(jié)段，單側(cè)椎板拉鉤暴露術(shù)野，采用頭部較狹窄的長(zhǎng)柄咬骨鉗切除癥狀側(cè)椎板間韌帶，咬除部分椎骨椎板的邊緣及骨贅，其余部分則應(yīng)盡量保留。即在擴(kuò)大椎管的同時(shí)，盡力保持腰椎諸結(jié)構(gòu)的完整性。⑤緊貼側(cè)隱窩處斜向上內(nèi)植入穿刺針（或在神經(jīng)根與硬膜囊之間植入穿刺針），透視針頭在突出的間盤內(nèi)，注入1%美蘭椎間盤髓核染色，拔出針芯，插入導(dǎo)絲，逐級(jí)套入擴(kuò)張管，將神經(jīng)根與硬膜囊溫和的向內(nèi)側(cè)聚攏，取出擴(kuò)張管，植入工作套筒，插入椎間孔鏡。鏡下切除肥厚的黃韌帶，用磨鉆去除增厚的關(guān)節(jié)突內(nèi)面，用髓核鉗將后縱韌帶分開少許，顯露突出物，夾取摘除髓核等突出物，雙擊射頻止血、熱凝纖維環(huán)封閉，見神經(jīng)根腹側(cè)不受壓迫、自然回落、硬膜搏動(dòng)良好后拔出椎間孔鏡及工作套管，如需要用同法完成對(duì)側(cè)。用細(xì)導(dǎo)尿管向頭尾側(cè)插入達(dá)5 cm以上通暢，表明椎管減壓范圍滿意。

1.3.3術(shù)后注意事項(xiàng)? 每日主動(dòng)或被動(dòng)直腿抬高3～5次防止神經(jīng)根粘連。自由體位臥床休息6 h，配合脫水超短波等物理治療。臥床期間雙下肢等長(zhǎng)肌肉收縮鍛煉以防血栓形成，第2天可下床少量活動(dòng)但仍以臥床休息為主，3～7 d后出院。術(shù)后1周后循序漸進(jìn)的進(jìn)行腰背肌功能鍛煉以防肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松，由簡(jiǎn)單的直腿抬高到仰臥起伏鍛煉，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈體力活動(dòng)，避免久坐、久站、彎腰、搬提重物等動(dòng)作，注意腰部保暖，患者康復(fù)后即可從事正常工作和勞動(dòng)。術(shù)后隨訪4～12個(gè)月。

1.4評(píng)定指標(biāo)? 依據(jù)中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手術(shù)優(yōu)良率：優(yōu)為≥16分，良為11～15分，可為6～10分，差0～5分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。復(fù)查CT或MRI影像學(xué)表現(xiàn)，記錄手術(shù)并發(fā)癥情況。

2結(jié)果

所有患者均得到隨訪，隨訪成功率100.00%，隨訪時(shí)間4～12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（8.00±0.20）個(gè)月， CT或MRI影像學(xué)復(fù)查顯示突出物消失，CT椎管前后直徑≥16 mm，椎管容積擴(kuò)大，無椎管改變患者，無感染及神經(jīng)損傷患者。依據(jù)中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)30例，良21例，可9例，差0例，手術(shù)優(yōu)良率85.00%。

3討論

由于腰椎的退變、勞損、不當(dāng)外力等，使腰椎纖維環(huán)不同程度破裂，髓核內(nèi)容物向外溢出，小關(guān)節(jié)本身退變、增生增厚、內(nèi)聚、黃韌帶肥厚等使椎管容積逐漸變小，增生肥厚及突出物擠壓毛細(xì)靜脈及動(dòng)脈和神經(jīng)根，出現(xiàn)腰椎間盤突出合腰椎椎管狹窄的臨床表現(xiàn)：腰痛下肢放射痛間歇性跛行等。依據(jù)臨床表現(xiàn)及腰椎X光片、CT及MRI等影像學(xué)資料可做出明確診斷。一般首先采取保守治療如腰背肌及腹肌鍛煉、腰部圍腰保護(hù)、避免外傷及劇烈運(yùn)動(dòng)、理療、藥物外敷、活血化淤功能藥物應(yīng)用等治療2～3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間無效，反復(fù)發(fā)作較頻繁癥狀漸加重者，傳統(tǒng)手術(shù)采用全椎板切除椎管擴(kuò)大減壓椎間盤摘除椎體間融合（目前多選用Cage）椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，這樣做的優(yōu)點(diǎn)是減壓充分，黃炎等[1]認(rèn)為此法創(chuàng)傷較大，李長(zhǎng)青等[2]認(rèn)為其影響脊柱的穩(wěn)定性，尤為年齡在65歲以上有嚴(yán)重并發(fā)癥等不能耐受此方法治療。于崢嶸等[3]認(rèn)為單側(cè)神經(jīng)根刺激癥狀的腰椎管狹窄癥患者采取椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行神經(jīng)根減壓，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，近期治療效果滿意。韓廣等[4]認(rèn)為經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥和腰椎間孔狹窄總體療效滿意，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低。

經(jīng)后路椎板部分切除椎管擴(kuò)大減壓加內(nèi)鏡突出間盤摘除微創(chuàng)手術(shù)原理如下：經(jīng)后路椎板間開窗椎管擴(kuò)大減壓加經(jīng)內(nèi)鏡下突出間盤摘除治療單節(jié)段腰椎間盤突出合并相應(yīng)節(jié)段腰椎椎管狹窄癥微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)是通過椎板間切掉少許椎板，在內(nèi)鏡下通過磨鉆去掉小關(guān)節(jié)內(nèi)面增生的骨質(zhì)及將增厚的部分椎板邊緣及內(nèi)面去掉，充分的切除肥厚的黃韌帶，直視下明確神經(jīng)根及硬膜囊的位置，安全的插入導(dǎo)桿擴(kuò)張管及工作通道套管，電視下微創(chuàng)撥開后縱韌帶摘除突出的椎間盤，操作上完全避免了以往開的窗口不規(guī)則或太大（使窗口更規(guī)則將摩擦降到最?。p傷小關(guān)節(jié)影響其穩(wěn)定性，避免了以往手術(shù)對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊的牽拉擠壓及損傷。避免了以往后路孔鏡盲穿植入工作通道損傷神經(jīng)根、硬膜囊、馬尾神經(jīng)的弊端，最大限度的保留了后縱韌帶及纖維環(huán)的完整性、防止間盤再突出且不影響脊柱穩(wěn)定性、使椎管擴(kuò)大，硬膜囊及神經(jīng)根充分松解，其滋養(yǎng)血管不受嵌壓，神經(jīng)不受異常刺激，癥狀得到明顯改善。張勇等[5]等認(rèn)為此法無需內(nèi)固定、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥很少、療效好，患者樂于接受。因其減壓范圍是單節(jié)段，所以最佳適應(yīng)癥為：年齡在65歲以上、并發(fā)癥較多、癥狀較重且典型、不能耐受或不接受全椎板切除椎管擴(kuò)大減壓椎間盤摘除椎體間融合手術(shù)的單節(jié)段腰椎間盤突出伴有相應(yīng)節(jié)段椎管狹窄癥的患者，尤為對(duì)嚴(yán)重多節(jié)段骨性椎管狹窄者，麻痹迅速進(jìn)展或出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合癥者，椎體滑脫脊柱不穩(wěn)者，合并出血性疾病或椎管和椎體腫瘤等病變者，心肺等重要臟器功能嚴(yán)重不全者，有嚴(yán)重心理障礙者要禁忌做此手術(shù)。手術(shù)前要詳細(xì)查體，結(jié)合CT或核磁找準(zhǔn)受壓的神經(jīng)，精確定位靶點(diǎn)減壓。術(shù)中切除位置一定要準(zhǔn)確，必要時(shí)多次透視定位，切莫損傷硬膜或神經(jīng)根;術(shù)前要精細(xì)設(shè)計(jì)切除范圍，最大限度的保留脊柱的穩(wěn)定性，達(dá)到安全而又低創(chuàng)傷的治療目的。術(shù)中嚴(yán)密觀察心率、血壓、血氧飽和度等，以防心腦肺重要臟器并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中不斷詢問患者腰及下肢感受，以防損傷粘連的硬膜及神經(jīng)的變異分支，咬骨鉗及磨鉆頭緊貼骨質(zhì)操做。

本次手術(shù)優(yōu)良率為85.00%，但仍有部分患者癥狀沒有完全緩，究其原因可能如下：①部分患者病史較長(zhǎng)，癥狀較重，神經(jīng)受壓嚴(yán)重，神經(jīng)功能不能恢復(fù)或恢復(fù)較慢。②部分患者退變嚴(yán)重，存在輕度失穩(wěn)及小關(guān)節(jié)炎等，或受累神經(jīng)較多，且隨著年齡增加病情也在加重，恢復(fù)不滿意，當(dāng)然術(shù)中操作還有不到位情況發(fā)生，技術(shù)有待進(jìn)一步提高，術(shù)后患者不按醫(yī)囑執(zhí)行，腰部又與暴力等。無感染原因可能與手術(shù)病例較少及手術(shù)中持續(xù)鹽水沖洗有關(guān)。X線、CT或MRI透照位置與前片一致的情形下，影像學(xué)改變明顯，主要原因是椎板及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突部分被切除，間盤等突出物被確切摘除，硬膜囊壓陷明顯恢復(fù)膨脹。

本研究不足之處于病例少，術(shù)后時(shí)間不長(zhǎng)，隨訪時(shí)間較短，隨訪次數(shù)較少，以上數(shù)據(jù)還不能說明經(jīng)后路半椎板部分切除開窗椎管擴(kuò)大減壓加內(nèi)鏡間盤摘除治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥最高選擇的強(qiáng)有力證據(jù)，尚需要大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究，有待進(jìn)一步完善。

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收稿日期：2018-11-15;修回日期：2018-12-17

編輯/成森