房連泉

前言

長期護理保障主要是針對失能的老年人、因年老或疾病等原因而失去生活自理能力的人提供的照護服務(wù)。對于殘疾人群體來說，護理是一項重要的服務(wù)需求，既包括失能的老年殘疾人，也包括生活不能自理的年輕重度殘疾人。如何將需要長期護理服務(wù)的殘疾人納入社會保障體系是一個世界性難題。一方面因為殘疾人參加社保的就業(yè)條件和收入不足，經(jīng)常被排斥在繳費型的護理保險體系之外，而這個群體對社保的訴求往往高于普通人群；二是因為養(yǎng)老、醫(yī)療和工傷等社保項目往往存在錯配，造成殘疾人社會保障覆蓋的缺口。例如，大部分國家養(yǎng)老保障中的殘障保險主要是為永久殘疾的老年人提供退休金；醫(yī)療保險主要是提供短期的傷殘醫(yī)療費用報銷；工傷保險主要是為在職者因工受傷時提供治療和傷殘補助等補償費用。這些社保項目大多以提供現(xiàn)金補償為主（醫(yī)療保險有一部分住院護理服務(wù)），對失去生活自理能力的殘疾人而言，強烈的護理服務(wù)需求往往難以得到滿足。上述因素造成了殘疾人長期護理保障覆蓋的不足。我國自2016年開始長期護理保險制度試點，三年來取得快速進展。該制度目前主要覆蓋處于長期失能狀態(tài)的老年人，將基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理費用囊括在內(nèi)[1]。本文的研究視角在于探索如何在長期護理保險制度下，將符合條件的殘疾人納入護理保障服務(wù)體系。在這方面，可以參考德國、日本和韓國三個早于中國實行長期護理保險制度的國家的經(jīng)驗，學(xué)習(xí)到一些經(jīng)驗做法。

1.三國長期護理保險制度的基本框架

德國、日本和韓國分別于1995年、2000年和2008年實施獨立的長期護理保險制度。表1對三國長期護理保險制度的基本框架進行了比較，主要的異同點如下：第一，從覆蓋面上分析，三國長期護理保險制度基本都實現(xiàn)了全民參保，日本的參保群體為40歲以上的人口，其他兩國則覆蓋了全體就業(yè)人口。其中德國的繳費水平最高，韓國最低。日本籌資來源除了參保人繳費外，還有一半左右來自政府財政轉(zhuǎn)移支付。在受益人的年齡條件上，德國覆蓋了全部年齡段的失能人口，包括符合條件的殘疾人；日本對65歲以下人群的受益資格進行嚴格限制，僅局限于特定疾病的年輕失能人員；韓國則將年輕殘疾人基本排除在外[2]。第二，在待遇標準上，日本最為慷慨，在進入門檻、待遇支出水平、自付比例和受益人口覆蓋面等指標上都優(yōu)于其他兩國，說明日本長期護理保險的福利化程度要高一些。相比而言，韓國待遇水平是最低的。2013年，韓國長期護理保險受益人口占65歲以上老年人口的6.1%，日本達到18%，德國為12%左右。在待遇水平上，日本最高，德國居中，韓國最低[3]。第三，在經(jīng)辦管理上，德國和韓國都由醫(yī)療保險組織來進行統(tǒng)一管理長期護理保險，日本則由地方政府來承擔(dān)經(jīng)辦以及部分融資的職責(zé)；第四，在護理服務(wù)的供給上，三國都引入了市場競爭因素，尤其是韓國允許營利性機構(gòu)參與提供長期護理服務(wù)，在制度建立之初的較短時間內(nèi)解決了護理設(shè)施不足的問題[4]。

表1 德國、日本和韓國三國的長期護理保險制度特征對比（2013年）

續(xù)表

2.三國將殘疾人納入長期護理保障的主要經(jīng)驗

在覆蓋面上，是否將殘疾人納入長期護理保障范圍是三國政府制定政策的一個重要考量。一個關(guān)鍵之處是，長期護理待遇的受益人群是否僅限定于老年人，還是擴展至60歲以下的殘疾人。韓國僅老年人可享有護理保障待遇；而德國所有參保人無論年齡大小，在出現(xiàn)失能的情況下都可以申請保障待遇；日本護理保障待遇除了覆蓋老年人外，還覆蓋了40—64歲的2號參保人，但僅限于患有與年齡因素相關(guān)的15種特定疾病、需要護理服務(wù)的人，例如癌癥晚期和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等患者。2015年，日本長期護理2號參保人為4200萬，但僅有15萬人（占參保人口的0.4%）獲得了長期照護待遇[5]。三國將殘疾人納入護理保險的做法體現(xiàn)了不同的理念。韓國主要是出于控制長護成本和預(yù)算支出的考慮，在政策制定的初期即將殘疾人排除在長期護理保險之外。韓國國內(nèi)對此有很強的反對聲音，于是政府通過提高醫(yī)療、工傷以及其他福利項目來加強對殘疾人的護理保障。德國是實行社會保險制度歷史最長的國家，社會團結(jié)觀念根深蒂固，這種理念也同樣體現(xiàn)在長期護理保險制度的制定上，即人人參加保險、人人享有護理保障。

在待遇保障水平和范圍方面，三國有很大的差距。在德國，殘疾人在獲得社會保障待遇的同時，可申請從長期護理保險基金中獲得補償。對全日制殘疾人護理服務(wù)機構(gòu)來說，2007年長期護理保險基金可以報銷10%的機構(gòu)護理費用，但每人每月獲得的待遇報償上限不得超過256歐元[6]。在日本，40—64歲的參保者也可以申請護理保障，但限于年齡因素相關(guān)的疾病，年輕殘障者覆蓋人數(shù)較少。

在護理保障受益資格的確認上，三國也采用不同的評估認定方法。三國均建立了國家統(tǒng)一的評估標準體系，德國由地方醫(yī)療保險基金進行管理，采用目標評估工具；日本和韓國則更多地采用問卷調(diào)查評估工具，地方性醫(yī)療委員會也參與鑒定，是因為醫(yī)療衛(wèi)生部門（尤其是醫(yī)生）通過政治游說在評估過程中扮演了重要角色。

3.對我國殘疾人納入長期護理保險制度的啟示

中國自2016年7月開始在15個城市開展長期護理保險制度試點，目前已擴展至全國四五十個城市。如何建立殘疾人的護理保障制度，是當(dāng)前完善中國社會保險制度的一個重要任務(wù)，德國、日本、韓國三國的經(jīng)驗對中國有以下幾點啟示：

第一，盡快確立獨立的長期護理保險制度，將符合條件的殘疾人納入其中。中國目前大多護理保險試點在覆蓋面上均采用類似韓國的方式，保障對象為全體醫(yī)療保險參保職工，僅退休后的老年人口才有資格享受護理服務(wù)。如果護理保險采用獨立的繳費方式，擴展至全體就業(yè)人員，贍養(yǎng)負擔(dān)最低，有利于財務(wù)的可持續(xù)性。隨著制度的成熟，可以再考慮覆蓋部分年輕失能人員。出于公平性的考慮，長期護理保險制度在覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口的同時，還應(yīng)將城鄉(xiāng)居民逐步納入保障范圍。針對長期失能的殘疾人群，護理保障的覆蓋面應(yīng)逐步擴展。第一步應(yīng)先將殘疾老年人納入進來，這部分人群可能在年輕時參加了護理保險制度，年老失能的情況下可以享受保障。也有部分人口屬于因殘疾導(dǎo)致喪失自理能力，而未被納入的情況，例如盲人、智力殘疾人和精神殘疾人等群體，也存在護理服務(wù)需求。目前，國內(nèi)僅有少數(shù)地方將失智人群納入保障（例如青島、南通、寧波等城市），未來長期護理保險制度隨著擴展應(yīng)逐步將這部分人群覆蓋進來。第二步是逐步將年輕的重度殘疾參保人群納入進來，采取類似德國全年齡段人口覆蓋和日本部分年齡段（40—64歲）覆蓋的做法。當(dāng)然，殘疾人納入護理保障體系應(yīng)以參保繳費為前提。針對部分殘疾人未參加醫(yī)療保險（或長期護理保險）以及存在繳費困難的問題，可以有兩條路徑探索：一是國家可整合資源，從針對殘疾人的生活補貼或護理補貼等項目中抽取一定比例的資金，用于保險繳費；二是單獨籌資，由殘疾人自己繳納一部分保險費，國家財政給予一定比例的補貼進行繳費匹配，鼓勵殘疾人參加護理保險制度。

第二，健全針對殘障失能人群的評估體系，銜接相關(guān)的評估政策。目前全國長期護理保險試點面臨的突出問題是政策碎片化，缺乏統(tǒng)一的失能認定和等級評估標準。長期護理保險的失能評定標準與殘疾評定雖有一定重合，但目前主要限于因年老和慢性病等原因而產(chǎn)生的失能狀況，遠未覆蓋到因先天性（聾啞、失明或癱瘓）原因和精神類疾?。ㄊе牵┑纫蛩卦斐傻闹囟葰埣?。針對老年失能的評估工具主要采用以個人日常生活能力為基準的量表評估，但對殘疾人的評估除了要考慮身心功能障礙因素外，還會涉及社會適應(yīng)能力等方面的評估。當(dāng)前，對這兩類人群的鑒定分屬不同的評估體系，由不同部門管理，缺乏有效銜接，導(dǎo)致部分具有長期照護需求的殘疾人被排除在制度之外。目前的當(dāng)務(wù)之急是利用和整合衛(wèi)生、民政、殘疾和社保經(jīng)辦管理部門的資源，學(xué)習(xí)國際經(jīng)驗，出臺一套國家統(tǒng)一的失能標準評估體系，將其與現(xiàn)有的殘疾評定標準充分銜接起來。在評估認定過程中，應(yīng)大力鼓勵保險公司、從事醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)的民間第三方機構(gòu)來參與評估認定。

第三，統(tǒng)籌整合資源，加強殘疾護理服務(wù)與社會養(yǎng)老服務(wù)體系的融合對接。近年來，國家持續(xù)加大對殘疾人托養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)投入，將其納入基本公共服務(wù)范圍，建立了以居家服務(wù)為基礎(chǔ)、日間照料機構(gòu)為主體、寄宿制托養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)為骨干的殘疾人托養(yǎng)服務(wù)體系，這些機構(gòu)設(shè)施是開展長期照護服務(wù)的重要載體，但仍然面臨著服務(wù)供給能力嚴重不足的局面。長期護理服務(wù)體系的完善依賴于養(yǎng)老、醫(yī)療、照護和殘疾人托養(yǎng)等各類資源設(shè)施共同發(fā)揮作用。未來應(yīng)學(xué)習(xí)德國、日本等國家的經(jīng)驗，將殘疾人托養(yǎng)、醫(yī)療、康復(fù)和養(yǎng)老服務(wù)等機構(gòu)進行整合，鼓勵和支持有條件的地方開展針對殘疾人類別需求的專業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)，或在一般養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)中配備必要的殘疾人服務(wù)設(shè)施，提升養(yǎng)老機構(gòu)對失能殘疾老人的照護能力。

第四，發(fā)展多層次保障體系，重視商業(yè)保險在殘疾人照護保障中的作用。殘疾人護理保障應(yīng)適應(yīng)國情，建立在多層次基礎(chǔ)之上。首先，社會救助制度應(yīng)起到托底作用，針對失去勞動能力和收入水平低的殘障家庭或個人，提高護理補貼、醫(yī)療救助和生活補助等項目的支出水平，保障其獲得最基本的護理服務(wù)；其次，通過參加社會保險的方式，將大部分參加就業(yè)的殘疾人納入護理保險制度；最后，通過稅收優(yōu)惠和補貼等方式，鼓勵個人參加購買商業(yè)補充護理保險，提高保障水平。同時，國家還應(yīng)鼓勵商業(yè)機構(gòu)開展非營利性的政策保險業(yè)務(wù)，開發(fā)適合殘疾人的養(yǎng)老、醫(yī)療和護理保險產(chǎn)品。