王心奎 高靜 閆紅真

[摘要] 目的 了解某院鮑曼不動桿菌臨床分布及耐藥性，為指導臨床合理使用抗菌藥物、有效控制醫(yī)院感染提供依據(jù)。方法 收集2016—2018年某院臨床分離的鮑曼不動桿菌，分析其臨床分布及耐藥性情況。結果 2016—2018年共檢出非重復鮑曼不動桿菌154株;以痰液標本檢出率最高（84.42%）;主要分布在ICU（67.53%）;藥敏結果顯示2017年相對于2016年鮑曼不動桿菌對大多數(shù)抗菌藥物耐藥率有所下降，但2018年又明顯上升，2016—2018年，耐藥率逐年上升最為明顯的是亞胺培南，從25.00%上升至69.70%，耐藥率逐年下降最為明顯的是多粘菌素B，從27.50%下降至9.09%。2018年鮑曼不動桿菌對多粘菌素B的耐藥率（9.09%）較低，對其余抗菌藥物的耐藥率均>50%。結論 鮑曼不動桿菌耐藥性較為嚴重，應加大抗菌藥物分級使用力度，加強病原學檢測，合理選擇抗菌藥物，嚴格控制醫(yī)院感染。

[關鍵詞] 鮑曼不動桿菌;臨床分布;抗菌藥物;耐藥性

[中圖分類號] R446.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）07（a）-0005-05

Analysis of Clinical Distribution and Drug Resistance of Acinetobacter Baumannii in 2016-2018

WANG Xin-kui， GAO Jing， YAN Hong-zhen

Woyang County People's Hospital， Woyang， Anhui Province， 233600 China

[Abstract] Objective To understand the clinical distribution and drug resistance of Acinetobacter baumannii in a hospital， and to provide evidence for guiding the rational use of antibiotics and effectively controlling nosocomial infections. Methods Acinetobacter baumannii isolated from a hospital in 2016-2018 was collected and analyzed for clinical distribution and drug resistance. Results A total of 154 non-repetitive Acinetobacter baumannii were detected in 2016-2018; the highest detection rate was found in sputum samples（84.42%）; mainly distributed in ICU （67.53%）;drug susceptibility results showed that 2017 compared to 2016 of resistance rate of Acinetobacter baumannii to most antibiotics decreased， but it increased significantly in 2018. In 2016-2018， the most obvious increase in drug resistance rate was imipenem， which increased from 25.00% to 69.70%. The most obvious decline in the rate of resistance was polymyxin B， which decreased from 27.50% to 9.09%. In 2018， the resistance rate of Acinetobacter baumannii to polymyxin B was lower（9.09%）， and the resistance rate to other antibiotics was >50%. Conclusion The resistance of Acinetobacter baumannii is more serious. It is necessary to increase the intensity of antibiotics， strengthen pathogen detection， rationally select antibacterial drugs， and strictly control nosocomial infections.

[Key words] Acinetobacter baumannii; Clinical distribution; Antibacterial drugs; Drug resistance

鮑曼不動桿菌（acinetobacter baumannii，AB）是一種嚴格需氧、不發(fā)酵糖、革蘭氏陰性短小球桿菌，有莢膜、菌毛，無鞭毛和芽孢。在自然界環(huán)境中分布廣泛，在水、土壤、人及動物的皮膚、呼吸道和泌尿生殖道等處常見，可以引起呼吸系統(tǒng)、血源性、泌尿系統(tǒng)、皮膚和傷口等全身多系統(tǒng)的感染，已逐漸成為一種主要的，且具有高致病率和高病死率的院內致病菌[1]。隨著抗生素的不規(guī)范使用，鮑曼不動桿菌的檢出率及耐藥率呈逐年上升趨勢，成為僅次于銅綠假單胞菌的醫(yī)院感染重要的病原菌，在非發(fā)酵菌中處于第二位[2]。鮑曼不動桿菌對普通消毒劑不敏感、生存能力強，在菌群間具有較強的耐藥性播散能力，對危重患者、重癥監(jiān)護病房（ICU）的患者威脅很大，也是ICU重要的醫(yī)院感染病原菌[3]。近年來，多重耐藥、廣泛耐藥甚至全耐藥的鮑曼不動桿菌呈世界性流行，給臨床抗感染治療帶來很大的困難和嚴峻挑戰(zhàn)[4]，增加了臨床治療難度。為了解某院鮑曼不動桿菌的臨床分布特征及耐藥性，對2016—2018年期間，某院住院患者分離的鮑曼不動桿菌的臨床分布特征及耐藥性進行分析，為指導臨床正確、合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，有效預防和治療鮑曼不動桿菌感染。

1? 資料與方法

1.1? 菌株來源

2016—2018年期間，某院住院患者痰、膿液、傷口分泌物、腦脊液、尿液、血液及靜脈導管等各種標本分離出的鮑曼不動桿菌154株，去除同一患者一次住院期間相同部位分離出的重復菌珠。

1.2? 儀器與試劑

珠海迪爾DL-96微生物鑒定及藥敏分析儀，體外診斷專用試劑，BD公司BACTEC-9050血液培養(yǎng)儀，血瓊脂平板、M-H瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板均購自鄭州安圖生物工程股份有限公司。

1.3? 細菌分離鑒定及藥敏試驗

按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第四版）進行，血液標本用BD公司提供的專用血液培養(yǎng)瓶進行增菌培養(yǎng)，然后再進行分離培養(yǎng)，分純菌株采用DL-96微生物鑒定及藥敏分析儀進行鑒定及藥敏試驗，藥敏結果遵循美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）2015年的標準。質控菌株為大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853），由北京中原公司提供。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用WHONET5.6統(tǒng)計學軟件對藥敏試驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2? 結果

2.1? 標本來源

2016—2018年共檢出非重復鮑曼不動桿菌154株，且逐年增加，以痰液標本檢出率最高，130株（84.42%）;其次是血液標本6株（3.90%）、尿液標本6株（3.90%）、傷口分泌物4株（2.60%）。結果顯示鮑曼不動桿菌送檢標本主要集中在呼吸道。見表1。

2.2? 科室分布

主要分布在ICU（67.53%），其次是神經(jīng)外科（7.14%）。見表2。

2.3? 鮑曼不動桿菌藥敏試驗數(shù)據(jù)

2017年相對于2016年鮑曼不動桿菌對大多數(shù)抗菌藥物耐藥率有所下降，但2018年又明顯上升，2018年鮑曼不動桿菌對多粘菌素B的耐藥率（9.09%）較低，對其余抗菌藥物的耐藥率均>50%，2016—2018年，耐藥率上升最為明顯的是亞胺培南，從25.00%上升至69.70%，耐藥率下降最為明顯的是多粘菌素B，從27.50%下降至9.09%。見表3。

3? 討論

近年來，鮑曼不動桿菌檢出量逐年增多，是引起醫(yī)院和社區(qū)感染最重要的致病菌之一[5]，2016—2018年分離出的革蘭氏陰性菌中，鮑曼不動桿菌的檢出量位于第三位，僅次于大腸埃希菌和銅綠假單胞菌，和國內外文獻報道[6-7]基本一致。文獻報道[8]，入院48 h內，40%左右普通患者可出現(xiàn)鮑曼不動桿菌定植，而重癥患者可高達75%左右。鮑曼不動桿菌因可定植，且具有快速獲得和傳播耐藥性的能力，常導致危重患者病情迅速惡化甚至無藥可治，給臨床治療鮑曼不動桿菌感染患者帶來巨大困難。

該次研究顯示，2016—2018年期間分離的鮑曼不動桿菌各臨床標本中，痰液標本最多，高達84.42%，其次是血液、尿液、分泌物、腦脊液等標本，分別為3.90%、3.90%、2.60%、1.95%，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示鮑曼不動桿菌標本來源非常廣泛，可以引起多系統(tǒng)感染，痰液標本鮑曼不動桿菌檢出率明顯高于其他標本，表明鮑曼不動桿菌主要通過呼吸道感染[9]，這與該類患者免疫力低下、長期臥床、霧化吸入、呼吸機侵入性操作等因素有關，與其他學者[10]報道相一致。該類患者多數(shù)不能自主呼吸，需進行器官切開術，建立人工氣道使用呼吸機幫助患者呼吸，氣道開放增加了鮑曼不動桿菌感染的機會，易引起呼吸機相關性肺炎，長時間機械通氣可能導致呼吸道生物背膜的形成，細菌容易產(chǎn)生耐藥[11]，主要是因為侵襲性操作破壞了口咽部與氣管間的屏障，氣道保護功能下降，咽部分泌物及胃內容物易進入氣道，重癥患者咳嗽反射變弱，黏液纖毛運動減低或喪失，是感染鮑曼不動桿菌的高危人群[12]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示血液及其他無菌體液標本鮑曼不動桿菌的分離率較低，可能是由于痰液標本比較容易獲得，這應該引起臨床醫(yī)生足夠重視，努力提高血液及其他無菌體液標本的送檢率，以保障細菌培養(yǎng)結果與患者臨床癥狀相符合。

鮑曼不動桿菌主要經(jīng)過接觸和空氣傳播，常見于患者與患者之間、患者與醫(yī)務人員之間，醫(yī)療器械、生活用品被污染，或沒有進行嚴格消毒，重癥患者轉移比較困難，病房不能進行有效徹底的空氣消毒等，增加了院內感染的機會。有研究[13-14]表明，ICU環(huán)境污染是造成鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染及爆發(fā)流行的主要因素。從鮑曼不動桿菌臨床分布情況看，ICU鮑曼不動桿菌的檢出率最高，占67.53%，而且呈逐年上升趨勢，其次是神經(jīng)外科，占7.14%。這主要是ICU患者病情均較嚴重，住院時間長，多數(shù)患者經(jīng)歷了大出血、休克、重點手術及多器官功能衰竭等，需要長期臥床，常伴有各種嚴重的基礎性疾病，如：腦出血、腦梗塞、重度腦炎、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、晚期惡性腫瘤等，患者免疫力低下，大多數(shù)患者不能自主呼吸，生活不能自理，治療過程中常需要進行氣管插管、靜脈置管、導尿管、鼻飼飲食及胸腔引流等高危因素，容易受鮑曼不動桿菌感染并引發(fā)交叉感染[15]。其次，大量使用的廣譜抗菌藥物，增加了鮑曼不動桿菌感染的機會。應重點在ICU病區(qū)開展細菌耐藥性監(jiān)測，可以有效降低鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染，提高患者治愈率。

鮑曼不動桿菌的耐藥機制復雜，具有天然和強大的獲得性耐藥及克隆傳播的能力，其耐藥機制主要有：藥物作用靶位上的基因改變，或細胞的功能發(fā)生變化，導致藥物與靶位的親和力明顯降低，形成耐藥[16]，如拓撲異構酶parC基因突變導致的喹諾酮類抗菌藥物耐藥;產(chǎn)生抗菌藥物滅火酶，如β-內酰胺酶、氨基糖苷類修飾酶;藥物作用靶位量的減少，包括外膜蛋白缺失及外排泵過渡表達等機制產(chǎn)生[17]。該研究結果顯示，鮑曼不動桿菌對喹諾酮類抗菌藥（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）的耐藥率為54.55%～92.50%，對磺胺類抗菌藥（復方新諾明）耐藥率為47.50%～79.17%，對氨基糖苷類抗菌藥（阿米卡星、慶大霉素）的耐藥率為58.33%～85.00%，對碳青酶烯類抗菌藥（亞胺培南、美羅培南）的耐藥率為25.00%～77.50%，對多粘菌素B的耐藥率為9.09%～27.50%，對β-內酰胺酶抑制劑（氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦）的耐藥率為60.42%～85.00%，對第三、四代頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）的耐藥率為57.58%～87.50%，結果表明鮑曼不動桿菌耐藥性嚴重。2017年相對于2016年鮑曼不動桿菌對大多數(shù)抗菌藥物耐藥率有所下降，但2018年又明顯上升，少數(shù)逐年下降，但是下降不明顯，耐藥率仍處在高位，2018年鮑曼不動桿菌對多粘菌素B的耐藥率（9.09%）較低，對其余抗菌藥物的耐藥率均>50%。2016—2018年，耐藥率逐年上升最為明顯的是亞胺培南，從25.00%上升至69.70%，耐藥率逐年下降最為明顯的是多粘菌素B，從27.50%下降至9.09%，對左氧氟沙星和頭孢吡肟的耐藥率逐年下降，且處于相對較低水平。碳青霉烯類抗菌藥物由于抗菌普廣，抗菌活性強，常被作為治療鮑曼不動桿菌感染的首選藥物，但世界各地已有廣泛耐藥甚至全耐藥的報道[18-19]。2018年鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美羅培南耐藥率分別為69.70%、66.67%，均處于較高水平，可能與臨床大量經(jīng)驗性使用此類藥物有關。β-內酰胺酶抑制劑舒巴坦可以直接殺滅不動桿菌屬細菌，可以作為聯(lián)合用藥的基礎[20]，2018年鮑曼不動桿菌對氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較2017年有不同程度的上升，應該加強限制級抗菌藥物使用的管理力度。多粘菌素B的耐藥率逐年下降，且具有較高的敏感性，但其腎毒性和神經(jīng)毒性較大，應當慎用。

綜上所述，某院檢出的鮑曼不動桿菌標本主要是痰液，主要分布在ICU，檢出菌株逐年增加，耐藥率處于較高水平，醫(yī)護人員應當高度重視，加強病區(qū)環(huán)境消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作及手衛(wèi)生操作規(guī)范，加強抗菌藥物使用管理，避免經(jīng)驗用藥，根據(jù)藥敏結果，科學、合理使用抗菌藥物。檢驗科微生物檢驗人員應當主動和臨床溝通聯(lián)系，提高具有診斷意義的標本（血液、腦脊液和尿液等）的送檢率，及時做好菌株分離和藥敏監(jiān)控，定期向醫(yī)院感染管理部門報告抗菌藥物耐藥性變遷，以指導臨床合理使用抗菌藥物。

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