郭冠飛 柳其中 王宜林 張躍曦 姚大強(qiáng) 田昊睿

（河南省漯河市中心醫(yī)院泌尿外科 漯河 462000）

腎腫瘤是臨床常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，手術(shù)療法是主要治療方法。手術(shù)可有效切除腫瘤病灶，控制病情進(jìn)展[1]。既往臨床一旦確診為腎癌則給予根治性腎切除術(shù)治療，但會(huì)對(duì)患者術(shù)后腎功能造成嚴(yán)重影響，不利于患者預(yù)后改善。部分患者處于腫瘤早期，無(wú)明顯癥狀，采用根治性腎切除術(shù)存在過(guò)度治療的問題。近年來(lái)，保留腎單位手術(shù)被逐漸應(yīng)用于局限性腎腫瘤的治療中，其中后腹腔鏡節(jié)段性腎動(dòng)脈阻斷保留腎單位手術(shù)屬于新型術(shù)式，具有腹腔鏡微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，取得了一定的臨床效果。本研究選取我院收治的局限性T1a 期腎腫瘤患者62 例，分組研究后腹腔鏡節(jié)段性腎動(dòng)脈阻斷保留腎單位手術(shù)治療局限性T1a 期腎腫瘤的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015 年3 月～2018 年10 月收治的局限性T1a 期腎腫瘤患者62 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各31 例。對(duì)照組女13 例，男18 例；年齡41～70 歲，平均（51.42±4.16）歲；腫瘤直徑1.5～3.8 cm，平均（2.76±0.30）cm。觀察組女12 例，男19 例；年齡40～69 歲，平均（52.05±4.74）歲；腫瘤直徑1.6～4.0 cm，平均（2.82±0.33）cm。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05），本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)檢查確診為局限性T1a 期腎腫瘤；屬于單側(cè)腎發(fā)??；具備手術(shù)適應(yīng)證；患者及家屬知情，簽訂知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：屬于尿路上皮癌；對(duì)側(cè)腎臟存在疾病史；既往有腎臟手術(shù)史、腎挫傷病史；存在手術(shù)禁忌；屬于孤立腎；合并高血壓病或糖尿??；無(wú)法耐受手術(shù)。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用開放保留腎單位手術(shù)治療。患者取平臥位，全身麻醉；根據(jù)發(fā)病部位選擇于左上腹或右上腹第12 肋緣下方作一12 cm 左右橫向切口，依次切開皮膚至腹內(nèi)斜肌，探查、明確腹膜折返位置，并向上推開；將腎周筋膜切開，定位腎腫瘤所在位置，阻斷腎動(dòng)脈（心耳鉗），切除腫瘤病變組織（距其0.5～1.0 cm 范圍內(nèi)），縫合切口。

1.3.2 觀察組 采用后腹腔鏡節(jié)段性腎動(dòng)脈阻斷保留腎單位手術(shù)治療。患者取健側(cè)臥位（抬高腰部），全身麻醉；經(jīng)后腹腔入路組建二氧化碳（CO2）氣腹（12～15 mm Hg）；游離腎臟，使腎腫瘤充分顯露，解剖、游離腎動(dòng)脈（于弓狀韌帶下緣接近腎門位置），參考術(shù)前檢查結(jié)果，結(jié)合術(shù)中所見實(shí)際，將腎段動(dòng)脈（1～2 支）分離、顯露，對(duì)供應(yīng)腫瘤腎段動(dòng)脈進(jìn)行選擇性阻斷（哈巴狗鉗）；采用電凝鉤于預(yù)切除腫瘤邊緣外部大約0.5 cm 位置進(jìn)行電凝，作為腫瘤切除標(biāo)志線，沿假被膜切除，止血，給予Hem-o-lock 夾鎖扣“免打結(jié)法”，對(duì)腎臟缺損部位進(jìn)行“8”字狀縫合（帶鎖扣2-0 薇喬線），完成后將哈巴狗鉗松開，恢復(fù)腎臟血供，降低CO2氣腹壓力，密切觀察、明確是否存在活動(dòng)性出血后將標(biāo)本取出，留置1 根引流管，縫合切口。兩組術(shù)后均給予吸氧、預(yù)防感染、補(bǔ)液止血、心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)治療。

1.4 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)情況包括腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血率。（2）術(shù)后恢復(fù)情況包括術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、引流天數(shù)、住院天數(shù)。（3）兩組治療前、出院時(shí)血肌酐水平，采集4 ml 空腹靜脈血，離心處理，離心速率為2 500 r/min，持續(xù)15 min，取上清液，待檢。采用高效液相色譜法檢測(cè)血肌酐水平，試劑盒及全自動(dòng)生化分析儀由羅氏公司提供，操作遵循說(shuō)明書。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間、手術(shù)用時(shí)較對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中失血量較對(duì)照組少（P＜0.05）；觀察組術(shù)中輸血率0.00%較對(duì)照組9.68%低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、引流天數(shù)、住院天數(shù)較對(duì)照組短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，±s）

2.3 兩組血肌酐水平比較 觀察組出院時(shí)血肌酐水平較對(duì)照組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血肌酐水平比較（μmol/L，±s）

表3 兩組血肌酐水平比較（μmol/L，±s）

3 討論

腎腫瘤通常起源于泌尿小管上皮。近年來(lái)影像學(xué)、病理學(xué)檢查技術(shù)不斷發(fā)展，早期無(wú)癥狀腎腫瘤確診率逐漸提升[2]。既往臨床治療早期尤其是局限性T1a 期腎腫瘤患者多采用根治性腎切除術(shù)，但隨著腎癌病理機(jī)制研究的深入，臨床普遍認(rèn)為早期腎腫瘤患者可給予保留腎單位手術(shù)治療[3～4]。因此，選取何種保留腎單位手術(shù)治療局限性T1a 期腎腫瘤成為臨床研究的重點(diǎn)。

開放保留腎單位手術(shù)具有視野開闊的特點(diǎn)，有利于手術(shù)操作，通過(guò)阻斷腎動(dòng)脈、切除腫瘤病變組織，達(dá)到治療目的[5]。但該術(shù)式切口較大，會(huì)擴(kuò)大手術(shù)創(chuàng)傷范圍，增加術(shù)中失血量，且術(shù)中阻斷腎動(dòng)脈區(qū)域廣，極易對(duì)術(shù)后腎功能造成嚴(yán)重不良影響。本研究對(duì)局限性T1a 期腎腫瘤患者采取后腹腔鏡節(jié)段性腎動(dòng)脈阻斷保留腎單位手術(shù)治療，結(jié)果顯示觀察組術(shù)中失血量少于對(duì)照組，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、引流天數(shù)、住院天數(shù)均短于對(duì)照組（P＜0.05）。原因在于后腹腔鏡節(jié)段性腎動(dòng)脈阻斷保留腎單位手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，術(shù)中操作均于腹腔鏡輔助下完成，視野清晰、止血徹底，且切口較小，可明顯減少對(duì)周圍組織的損傷，有利于減少術(shù)中失血量，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，從而加快術(shù)后恢復(fù)[6]。同時(shí)，該術(shù)式術(shù)中依據(jù)腎動(dòng)脈解剖特點(diǎn)，僅對(duì)供應(yīng)腫瘤組織的腎動(dòng)脈1～2 分支進(jìn)行選擇性阻斷，而并非阻斷全腎動(dòng)脈，可避免影響其余腎組織血供，雖無(wú)法完全達(dá)到實(shí)際上“零缺血”，但可顯著減少腎組織缺血再灌注損傷，有助于減輕對(duì)術(shù)后腎功能的影響[7]。本研究中觀察組出院時(shí)血肌酐水平高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明后腹腔鏡節(jié)段性腎動(dòng)脈阻斷保留腎單位手術(shù)對(duì)患者術(shù)后腎功能影響較小。觀察組腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間、手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），分析原因?yàn)楦骨荤R手術(shù)對(duì)醫(yī)師操作技巧要求較高，學(xué)習(xí)曲線時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中需組建氣腹，置入相關(guān)器械等，延長(zhǎng)了腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間，加之切除腫瘤、縫合創(chuàng)面難度較高，導(dǎo)致手術(shù)用時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)[8]。

綜上所述，局限性T1a 期腎腫瘤患者采用后腹腔鏡節(jié)段性腎動(dòng)脈阻斷保留腎單位手術(shù)治療雖然腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間、手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)，但術(shù)中失血量較少，且術(shù)后恢復(fù)較快，對(duì)腎功能影響較小。