何凱莉 陶明*

缺血性腦卒中（CIS）又稱腦梗死，是各種原因?qū)е履X動脈血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺氧缺血性壞死，而出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、失語或體象障礙等神經(jīng)功能缺損的疾病。頭顱MRI是確診腦卒中的主要依據(jù)，能夠確定腦梗塞的部位及病灶大小，從而判斷腦損傷程度。臨床上腦卒中發(fā)生后常伴有不同程度的認知損害和精神行為障礙，如記憶缺損、失語、焦慮、抑郁、片段的幻覺、妄想、睡眠障礙等，這些癥狀既反映腦損傷的嚴重程度，也影響治療預(yù)后。本文探討CIS患者出現(xiàn)認知損害、精神行為癥狀與梗死部位、梗死面積大小的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1至8月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院CIS患者90例。所有患者均符合：（1）《中國急性缺血性腦卒中診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)頭顱MRI檢查明確診斷為缺血性腦卒中；（3）Hachinski缺血量表評分≥7分；（4）系首次卒中發(fā)作，病程在1個月內(nèi)。同時排除失語或嚴重精神障礙不能配合完成認知評估者以及既往有精神障礙史。其中男63例，女27例；平均年齡（65.23±10.53）歲。已婚82例，喪偶7例，離婚1例。平均受教育年限（7.97±3.75）年。有高血壓病史71例；糖尿病病史64例，高血脂病史59例；心血管疾病病史40例。

1.2 方法 （1）收集一般資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育年限，以及有無高血壓、糖尿病、高血脂、心血管疾病病史等。（2）精神癥狀及認知評估方法 ①簡易精神量表（MMSE）：對定向、記憶、語言、計算和注意等功能進行評估；總分30分，27～30分為認知功能正常，21～26分為輕度受損，10～20分為中度受損，0～9分為重度受損；文盲≤17分，小學(xué)≤20分，初中及以上≤24分，認為存在認知功能受損。②Hachinski缺血指數(shù)量表（HIS）：排除阿爾茨海默病，HIS量表由13個項目組成，滿分18分，總分≥7分為血管性癡呆，總分≤4分為阿爾茨海默病，得分在兩者之間考慮混合型。③神經(jīng)精神問卷（NPI）：評價患者12個方面的精神行為癥狀妄想、幻覺、激越/攻擊、抑郁/心境惡劣、焦慮、情緒高漲/欣快、情感淡漠/漠不關(guān)心、脫抑制、易激惹/情緒不穩(wěn)定、異常的運動行為、睡眠/夜間行為、食欲和進食障礙。評分由嚴重度、發(fā)生頻率、苦惱程度3部分組成，每個癥狀評分≥1分被認為有該癥狀。（3）頭顱MRI檢查方法 使用西門子1.5T最高配置MRI進行頭顱MRI平掃，常規(guī)掃描T1WI、T2WI。記錄梗死部位（左額、右額、左顳、右顳、頂葉、枕葉、基底節(jié)、側(cè)腦室、半卵圓中心、丘腦、其他部位），以及每個梗死部位的面積。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（s）表示，用t檢驗；多因素分析采用logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 精神行為癥狀檢出情況 見表1。

表1 精神行為癥狀的檢出率（s）

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表2 logistic回歸分析

2.2 Logistic回歸分析 MMSE測驗結(jié)果考慮教育年限后，90例患者中有78例（86.7%）存在認知障礙，其中輕度受損有37例，中度受損有27例，重度受損有14例。采用logistic回歸分析認知障礙與各個部位梗死面積之間的關(guān)系，其中左右額、右顳、基底節(jié)、側(cè)腦室、丘腦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示認知障礙的發(fā)生可能與以上部位有關(guān)，且梗死面積越大，損傷程度越大（OR＞1）。將NPI中的抑郁、幻覺妄想分別與梗死部位進行l(wèi)ogistic回歸分析。抑郁與左額葉、基底節(jié)、丘腦的梗死有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）?；糜X妄想與右額、顳葉的梗死有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

3 討論

認知功能障礙是急性缺血性腦卒中常見的臨床表現(xiàn)，本資料缺血性腦卒中后1個月內(nèi)的患者，其發(fā)生率為71.11%，且可能與額葉、顳葉、基底節(jié)、側(cè)腦室、丘腦部位的梗死有關(guān)。但有些認知功能障礙部位的卒中后立即出現(xiàn)的，卒中后3個月和1年癡呆患病率分別為32%和25%［1］。內(nèi)側(cè)顳葉系統(tǒng)包括海馬及周邊區(qū)域，與額葉、枕葉等皮質(zhì)相互協(xié)作，參與人對外界信息和情感的匯總、處理，是大腦的記憶中樞［2］。如額葉內(nèi)側(cè)部受損，可出現(xiàn)執(zhí)行功能障礙，不能按照要求完成一個較復(fù)雜的任務(wù)（如倫敦塔測驗），創(chuàng)新活動減少，并伴有情感淡漠。此外，本資料顯示，抑郁、淡漠、焦慮等情緒癥狀可能導(dǎo)致認知受損。Mohd等［3］發(fā)現(xiàn)抑郁是卒中后認知障礙的重要預(yù)測因子，抑郁與認知障礙呈正相關(guān)，主要損害記憶力、組織能力及邏輯推理能力等；右側(cè)半球或額葉腦梗死可能是共病的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)。

認知障礙的嚴重程度與腦部梗死面積大小有關(guān)。Tomlinson等經(jīng)過尸檢認為如腦部梗死或軟化灶＞50ml，會導(dǎo)致90%的患者產(chǎn)生癡呆，＞100ml會導(dǎo)致100%癡呆。血管性癡呆患者的左側(cè)皮層梗死總面積比非癡呆患者大8倍，而且與左額葉關(guān)系更為密切，但兩者右側(cè)梗死無明顯區(qū)別［4］。Koga等［5］研究表明，單個關(guān)鍵部位的腔隙性梗死也可導(dǎo)致癡呆，梗死通常位于尾狀核頭部、蒼白球、額葉背內(nèi)側(cè)和丘腦前部等部位。急性構(gòu)音障礙和手指不協(xié)調(diào)癥狀（構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征）與內(nèi)囊、腦橋和放射冠的腔隙性腦梗死有明顯的聯(lián)系［6］。丘腦和內(nèi)囊后肢的梗死可以顯著影響信息處理速度和執(zhí)行功能［7］。腔隙性腦梗死的積累與執(zhí)行功能、言語流暢性和語言記憶缺乏有關(guān)［8］。

Jiang XG［9］研究認為卒中1個月抑郁狀態(tài)的發(fā)生率25.53%，抑郁癥4.26%。本資料有46.67%的患者出現(xiàn)抑郁癥狀，是最常見的精神行為癥狀。另外，抑郁的發(fā)生與左額葉、基底節(jié)、丘腦的梗塞有關(guān)，這與Zhang WN等［10］的研究結(jié)論大致相同。陳宇等［11］研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)額葉、尾狀核或殼核梗死的早期卒中患者較右側(cè)大腦半球相同部位梗死的患者更容易出現(xiàn)抑郁。然而，在一項Meta分析［12］中并未發(fā)現(xiàn)腦卒中部位或大腦偏側(cè)優(yōu)勢與卒中后抑郁存在關(guān)聯(lián)。腦卒中的意外發(fā)生，常使患者出現(xiàn)嚴重的軀體癥狀，喪失部分或全部日常生活能力，由此產(chǎn)生心理應(yīng)激障礙，導(dǎo)致抑郁出現(xiàn)，當(dāng)患者軀體情況改善、社會功能恢復(fù)后，抑郁會有所改善［13］。

卒中后出現(xiàn)的幻覺通常以幻聽、幻視為主，本資料中幻覺檢出率為30%，與額葉、左顳葉、枕葉、丘腦的梗死有關(guān)。Nenadic等［14］將基于體素形態(tài)學(xué)分析（VBM）應(yīng)用于高分辨率磁共振成像，發(fā)現(xiàn)左右側(cè)顳上皮層（包括顳橫回）、左側(cè)精上/角回、左側(cè)中后回、左側(cè)后扣帶回與幻聽嚴重程度關(guān)系密切。妄想的檢出率為22.22%，與右額葉、顳葉相關(guān)，出現(xiàn)幻覺癥狀的患者中有72%存在額顳區(qū)損傷，提示幻覺、妄想可能存在相同的病變部位。迄今為止，妄想發(fā)生的機制尚無統(tǒng)一定論，有些學(xué)者認為前額葉皮質(zhì)和頂葉皮質(zhì)及皮層下區(qū)域起著重要作用［15］，也有研究發(fā)現(xiàn)（前）額葉和顳葉的灰質(zhì)體積減少與妄想的嚴重程度相關(guān)［16］。Devinsky認為［17］右側(cè)額葉病變導(dǎo)致自我監(jiān)控、情感依附和對刺激的熟悉程度受損；左側(cè)額葉功能易出現(xiàn)過度和錯誤的解釋，如被竊感和替身妄想。

高血壓、高血脂、糖尿病、腦血管疾病、心臟疾病、高齡等都是發(fā)生缺血性腦卒中的危險因素。卒中后發(fā)生癡呆的概率明顯高于未卒中的患者，而血管性癡呆是唯一可以防治的癡呆，因此預(yù)防再次卒中是關(guān)鍵。對于已發(fā)生缺血性腦卒中的患者，軀體癥狀和精神癥狀明顯，且與損傷部位密切相關(guān)，頭顱MRI對于診斷及預(yù)后評估具有重要的臨床應(yīng)用價值。