楊海波 施展 萬文燕 丁培霖 高家治

肛墊及直腸黏膜的脫垂、下移是脫垂性痔病形成中的重要環(huán)節(jié)。切除冗余、脫垂的痔上黏膜、懸吊肛墊是治療脫垂性痔病的主要方式。在距離肛緣4.5cm、直徑3cm的直腸腔隙內(nèi)完成痔上黏膜的切除操作具有一定困難，臨床需借助特殊的吻合器械，如吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）、選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST）等。作者在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)結(jié)扎療法的基礎(chǔ)上，借助絲線多點(diǎn)結(jié)扎切除冗余的痔上黏膜，治療脫垂性痔病獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2015年7月至2017年4月本院肛腸外科38例Ⅱ～Ⅲ度脫垂性痔病患者接受痔上黏膜多點(diǎn)結(jié)扎（A組）治療的臨床資料。選取同時(shí)期接受痔上黏膜套扎患者（B組）47例、內(nèi)痔膠圈套扎患者（C組）82例進(jìn)行對(duì)照。A組男26例，女12例；年齡15～80歲，平均50.5歲。B組男23例，女24例；年齡28～83歲，平均59.7歲。C組男35例，女47例；年齡20～77歲，平均51.6歲。參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合制定的《痔臨床診治指南》，將脫垂性痔病的嚴(yán)重程度分為Ⅳ度。Ⅰ度：便時(shí)帶血、滴血，便后出血可自行停止，無痔脫出。Ⅱ度：常有便血，排便時(shí)有痔核脫出，便后可以自行還納。Ⅲ度：可有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，需用手還納。Ⅳ度：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。痔上黏膜多點(diǎn)結(jié)扎組Ⅱ度17例、Ⅲ度21例。痔上黏膜套扎組Ⅱ度32例、Ⅲ度15例。內(nèi)痔膠圈套扎組Ⅱ度69例、Ⅲ度13例。

1.2 手術(shù)方法 （1）A組：麻醉成功達(dá)效后，將肛門鏡置入距肛緣3.5cm處，在距肛緣3.5～4.5cm痔上黏膜區(qū)，用內(nèi)痔套扎器將痔上黏膜吸入，將橡皮圈和絲線圈同時(shí)釋放，套扎痔上黏膜組織，再將絲線圈收緊，形成雙重結(jié)扎。完成3～4個(gè)點(diǎn)的結(jié)扎、懸吊和固定。然后將肛門鏡后退至距肛緣1.5～2.0cm的痔上極區(qū)，同上法將痔上極黏膜組織予以結(jié)扎，具體結(jié)扎點(diǎn)位和數(shù)目，根據(jù)患者內(nèi)痔的形態(tài)、大小和位置決定。（2）B組：方法同A組，僅用膠圈套扎，不予絲線結(jié)扎。（3）C組：僅對(duì)齒線上0.2cm處痔核予以套扎，一般同時(shí)套扎2～4個(gè)痔核。上述各組術(shù)中見肛門外痔贅皮者，同時(shí)予以切除。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察患者術(shù)后嚴(yán)重疼痛（VAS疼痛評(píng)分7～10分）、大出血、尿潴留、肛周血腫或血栓形成、肛門墜脹等并發(fā)癥的發(fā)生。（2）療效判定參考1995年頒布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)頒布的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》，結(jié)合臨床實(shí)際情況，療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下。治愈：癥狀（便血、脫出和疼痛）及體征消失，痔核消失，肛門外觀及功能正常。好轉(zhuǎn)：癥狀（便血、脫出和疼痛）及體征改善，痔核縮小，肛門外觀及功能正常。未愈：癥狀及痔的形態(tài)治療前后無變化。判定時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后6個(gè)月。（3）患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)用Games-Howell法進(jìn)行兩兩比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 見表2。

表1 各組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況［n（%）］

2.2 各組患者療效比較 見表2。

表2 各組患者療效比較（s）

表2 各組患者療效比較（s）

注：與B、C組比較，*P＜0.01；與B組比較，#P＜0.01

C組 82 2.77±0.42 66 16 0 80.49

2.3 各組患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)比較 見表3。

表3 各組患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)比較（s）

表3 各組患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)比較（s）

注：與C組比較，*P＜0.01；與B組比較，#P＜0.01

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3 討論

痔是常見、多發(fā)的疾病。其機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：（1）長期用力排便致糞便將直腸黏膜向遠(yuǎn)端牽拉，形成黏膜的移位、松弛［1］。（2）盆底的缺陷如較深的直腸子宮陷凹、盆底和肛周肌肉的松弛，直腸系膜和側(cè)韌帶的松弛及陰部神經(jīng)的損傷等［2-3］。臨床上幾乎所有的Ⅱ～Ⅳ度痔病均有不同程度的直腸黏膜和/或肛墊組織的脫垂、下移。脫垂性痔病無論是病理解剖，還是生理功能均不具有可逆性，需手術(shù)治療。

在直腸腔隙內(nèi)完成痔上黏膜手術(shù)切除具有一定困難，臨床需借助特殊的吻合器械，如PPH術(shù)、TST術(shù)等。高凌卉等［4］將痔套扎法用于痔上黏膜的切除，達(dá)到懸吊固定肛墊的目的，從而改善痔脫垂癥狀，但套扎治療膠圈使用過多后，易過早脫落，導(dǎo)致出血，水腫、疼痛等并發(fā)癥增加，目前仍不能為較多醫(yī)師所接受。本資料中，痔上黏膜套扎組5例（10.6%），內(nèi)痔膠圈套扎組7例（8.5%）因膠圈脫落，出現(xiàn)肛周血栓形成，并伴有重度疼痛。痔上黏膜套扎組有1例出現(xiàn)術(shù)后延遲性大出血，后經(jīng)縫扎止血控制。2015年12月中國中西醫(yī)結(jié)合大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)痔套扎治療專家組全體專家共同討論并達(dá)成《痔套扎治療中國專家共識(shí)》，該共識(shí)建議套扎部位一般選擇在齒狀線上1～2cm 處，套扎數(shù)目建議每次1～3枚為宜［5］。近2年彈力線套扎技術(shù)在臨床得到推廣，由于結(jié)扎相對(duì)牢靠，脫落少，可增加套扎的數(shù)目，臨床療效也得到提高。國內(nèi)張玉波等臨床觀察顯示彈力線套扎吻合器（RPH-4）相對(duì)于膠圈吻合器（RPH）有相同的治療效果，但RPH-4可以明顯減少術(shù)后疼痛、墜脹感、大出血等并發(fā)癥［6］。

本資料中痔上黏膜多點(diǎn)結(jié)扎與彈力線套扎技術(shù)的理念相似，不同之處在于操作中改進(jìn)后，即可用結(jié)扎療法完成距肛緣4.5cm痔上黏膜的切除，且具有結(jié)扎牢靠，結(jié)扎組織量多，價(jià)格低廉的特點(diǎn)。本資料中痔上黏膜多點(diǎn)結(jié)扎組術(shù)后無一例膠圈脫落現(xiàn)象，肛周血栓形成和重度疼痛的發(fā)生率低于痔上黏膜套扎組（10.6%）和內(nèi)痔膠圈套扎組（8.5%）。但隨著套扎數(shù)目的增加，患者發(fā)生肛門墜脹和尿潴留的比例增加。本資料中三組患者尿潴留發(fā)生情況分別為痔上黏膜多點(diǎn)結(jié)扎組6例（15.8%），痔上黏膜套扎組5例（10.6%），內(nèi)痔膠圈套扎組4例（4.9%）。肛門墜脹的發(fā)生情況分別為痔上黏膜多點(diǎn)結(jié)扎組11例（28.9%），痔上黏膜套扎組13例（27.7%），內(nèi)痔膠圈套扎組例（7.3%）。

本資料顯示，痔上黏膜多點(diǎn)結(jié)扎組的治愈率明顯增加，術(shù)后無一例大出血發(fā)生，表明痔上黏膜多點(diǎn)結(jié)扎療法的臨床應(yīng)用安全、有效。痔上黏膜套扎組的結(jié)扎數(shù)雖然較多，但治愈率卻反而下降，這可能與膠圈脫落過早、過多有關(guān)。在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析中，三組患者的住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。痔上黏膜多點(diǎn)結(jié)扎組操作相對(duì)繁瑣，手術(shù)時(shí)間比痔上黏膜套扎組、內(nèi)痔膠圈套扎組相比明顯延長。