施志豪，王 越，金佳斌，彭承宏

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海，200025)

目前，對(duì)胰腺良性及低度惡性病變采取的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式主要為胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)及胰體尾切除術(shù)(distal pancreatectomy，DP)。盡管大量臨床研究證明了其可行性與安全性[1-5]，但由于術(shù)中多數(shù)胰腺組織被切除，嚴(yán)重?fù)p傷了胰腺的內(nèi)外分泌功能，降低了患者的生存質(zhì)量。胰腺節(jié)段切除術(shù)由于保留了盡可能多的正常的胰腺組織，最大限度地維護(hù)了胰腺功能，近年受到了醫(yī)患雙方的青睞[6-8]。然而，盡管其創(chuàng)傷較小，但相較標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，由胰管損傷引發(fā)的更高的胰瘺等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視[9-11]。近年，隨著達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外大容量中心的報(bào)道證實(shí)了機(jī)器人胰腺節(jié)段切除術(shù)的可行性與安全性[12-15]。因此我們相信，把握好各類(lèi)胰腺節(jié)段切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)患者的病情評(píng)估選擇術(shù)式的風(fēng)險(xiǎn)與收益，可使患者取得最佳獲益。本文結(jié)合目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床文獻(xiàn)報(bào)道，主要介紹三種常見(jiàn)機(jī)器人胰腺節(jié)段切除術(shù)的最新進(jìn)展。

1 機(jī)器人胰腺中段切除術(shù)(robotic middle pancreatectomy，RMP)

胰腺中段切除術(shù)(middle pancreatectomy，MP)主要應(yīng)用于胰腺頸體部的良性或低度惡性腫瘤。相較常規(guī)PD或DP，MP不僅能完整切除腫瘤，還能保留更多的正常胰腺組織，從而降低術(shù)后高血糖等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16-18]。目前，MP的適應(yīng)證主要為直徑2～5 cm的胰腺頸體部良性或低度惡性腫瘤及部分位于胰腺深部、因主胰管損傷風(fēng)險(xiǎn)較高而不適合行胰腺剜除術(shù)的小腫瘤[19-21]。如術(shù)前診斷為惡性，胰尾部萎縮或預(yù)計(jì)術(shù)后殘余<5 cm，則不適宜行MP。

MP的手術(shù)步驟主要分為兩部分，首先是胰腺中段病灶的切除與近端殘端的處理，其次是遠(yuǎn)端胰腺的消化道重建。RMP的技術(shù)要點(diǎn)包括[22]：(1)顯露腫瘤。首先打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，分離至結(jié)腸脾曲，以暴露胰體部，然后用3號(hào)臂的抓鉗輕輕抬起胃后壁，充分顯露腫瘤。明確腫瘤大小、位置、性質(zhì)，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果綜合判斷能否行MP。如腫瘤位置不明確，可借助術(shù)中超聲檢查定位。(2)切除腫瘤。首先分離胰腺下緣的橫結(jié)腸系膜，在胰頸部下緣暴露門(mén)靜脈。自上而下貫通門(mén)靜脈前方與胰腺后方之間的無(wú)血管間隙，建立胰后隧道。分離并懸吊保護(hù)胰腺上緣的脾動(dòng)脈后，近端胰腺用切割閉合器離斷或用超聲刀離斷后用3-0或4-0 Prolene縫線(xiàn)或Vicryl線(xiàn)縫閉，如能找到主胰管應(yīng)予以縫扎。沿脾血管繼續(xù)游離中段胰腺時(shí)需注意保護(hù)脾動(dòng)靜脈，5-0或6-0縫線(xiàn)逐一縫扎通向胰腺的分支血管。遠(yuǎn)端胰腺用超聲刀離斷，5-0 Prolene縫線(xiàn)縫扎殘端的出血點(diǎn)。(3)消化道重建?，F(xiàn)以胰胃吻合為例進(jìn)行說(shuō)明，找到遠(yuǎn)端胰管開(kāi)口，置入支撐管；1號(hào)臂持針器持3-0縫針以電凝傳導(dǎo)的方式于胃后壁全層切開(kāi)0.5～1.0 cm，此切口與遠(yuǎn)端胰腺殘端行胰胃端側(cè)吻合。具體吻合方法：4-0薇喬線(xiàn)行內(nèi)圈黏膜對(duì)黏膜連續(xù)縫合，外圈間斷加固。順序是自后向前，依次行后壁外圈、后壁內(nèi)圈、前壁內(nèi)圈、前壁外圈縫合。最后，在胰腺殘端與胰胃吻合口之間留置引流管一根。

1982年，Dagradi與Serio施行了世界上第一例真正意義上的MP。2003年Baca與Bokan成功施行了一例腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)(laparoscopic middle pancreatectomy，LMP)。2004年Giulianotti等施行了世界上第一例RMP[23]，進(jìn)一步奠定了胰腺手術(shù)微創(chuàng)化的基礎(chǔ)。此后，多個(gè)大容量胰腺中心相繼報(bào)道了RMP的安全性與可行性[24-27]。一直以來(lái)，大多數(shù)學(xué)者擔(dān)心MP相較標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式存在兩大問(wèn)題[28]：一是由于中段胰腺切除后形成的兩個(gè)胰腺殘面，可能導(dǎo)致胰瘺風(fēng)險(xiǎn)增加；二是由于殘余胰尾部的保留，可能影響腫瘤根治性。我院早期的研究發(fā)現(xiàn)[13]，與開(kāi)腹組相比，機(jī)器人組術(shù)后住院時(shí)間縮短(15.6 d vs. 21.7 d，P=0.002)，手術(shù)時(shí)間縮短(160 min vs. 193 min，P=0.002)，失血量減少(50 mL vs. 200 mL，P<0.001)，術(shù)后胰瘺率低(18% vs. 36%，P=0.043)。而2018年一篇關(guān)于RMP的文獻(xiàn)綜述則指出[29]，盡管相較開(kāi)腹胰腺中段切除術(shù)(open middle pancreatectomy，OMP)(50.3%)與LMP(35.3%)，RMP的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(64.7%)更高，但術(shù)后死亡率(OMP 0.7%，LMP 0，RMP 0)與再次手術(shù)率(OMP 3.9%、LMP 5.9%、RMP 1.7%)相對(duì)較低，術(shù)后內(nèi)分泌與外分泌功能不全的發(fā)生率也較低(OMP 3.2%、LMP 0、RMP 0.9%)。2013年Iacono等通過(guò)回顧性分析比較了MP與DP的臨床療效，發(fā)現(xiàn)MP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與胰瘺率分別為45.3%與40.9%，內(nèi)分泌與外分泌功能不足率為5%與9.9%，而總體死亡率為0.8%。與DP相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與胰瘺率更高，但內(nèi)分泌功能不全的風(fēng)險(xiǎn)較低[10]。另一篇薈萃分析則指出，盡管MP相較DP需要更多的手術(shù)時(shí)間，且術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)更高，但B級(jí)、C級(jí)胰瘺率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且DP術(shù)后更容易出現(xiàn)外分泌(RR 0.53，95% CI 0.32-0.86，P<0.05)與內(nèi)分泌(RR 0.19，95% CI 0.11-0.33，P<0.05)功能不全[30]。此外，我院于2013年也曾回顧性分析比較了PD、DP與MP治療胰腺良性或低度惡性腫瘤的治療效果[31]，發(fā)現(xiàn)MP組胰瘺率高于PD組(42% vs. 20.5%，P=0.039)，與DP組相比，差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而MP組需要接受胰酶替代治療的患者明顯少于PD組(0 vs. 33.3%，P<0.001)或DP組(0 vs. 21.7%，P=0.007)，術(shù)后隨訪44個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

近年，有學(xué)者[14,32]嘗試采用中段切除后直接行端端吻合的方式，取得了一定療效，引起國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的關(guān)注。報(bào)道稱(chēng)，術(shù)后患者均存在不同程度的生化漏，但并無(wú)嚴(yán)重的C級(jí)瘺發(fā)生。理論上，將兩側(cè)胰腺殘端對(duì)攏縫合更符合生理，殘面出血及嚴(yán)重胰瘺率有所降低。但另一方面，胰腺對(duì)胰腺的端端吻合術(shù)，尤其胰管的連續(xù)性重建受影響因素更多，使得此術(shù)式難以大范圍推廣。因此，相較常規(guī)胰中段切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)，此術(shù)式仍需要多中心、前瞻性、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

總體而言，在處理胰腺良性或低度惡性病變時(shí)，相較常規(guī)PD或DP，MP能達(dá)到手術(shù)根治效果，盡管在一定程度上提高了胰瘺并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但從遠(yuǎn)期結(jié)果看，因保留更多的胰腺實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致內(nèi)分泌功能不全的風(fēng)險(xiǎn)更小，最終能改善患者的生活質(zhì)量。而與OMP相比，RMP又在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)等方面具有一定優(yōu)勢(shì)，至于能否更好地保留胰腺功能則尚無(wú)定論。

2 機(jī)器人胰腺剜除術(shù)(robotic pancreatic enucleation，REn)

胰腺剜除術(shù)將胰腺腫瘤從胰腺上直接切除，在保證腫瘤完整性的情況下，最大限度地保留胰腺組織與消化道的生理功能，降低術(shù)后吻合口漏及繼發(fā)性糖尿病的發(fā)生率。由于操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，是切除胰腺腫瘤最理想的術(shù)式。剜除術(shù)的適應(yīng)證相對(duì)嚴(yán)格[33]，一般僅限于良性及低度惡性病變，且病灶需與主胰管存在一定的安全距離(2～3 mm)。當(dāng)病灶與主胰管的距離小于安全距離或術(shù)中損傷主胰管時(shí)，應(yīng)選擇放棄剜除改行中段切除術(shù)或其他胰腺標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

REn看似簡(jiǎn)單，實(shí)則要求很高，精準(zhǔn)是唯一標(biāo)準(zhǔn)。其一是定位精準(zhǔn)，依賴(lài)術(shù)前的影像學(xué)，術(shù)中的探查、B超及視覺(jué)力反饋。其二是操作精準(zhǔn)，操作要點(diǎn)則是保護(hù)好膽胰系統(tǒng)的管道，當(dāng)腫瘤位于胰頭或鉤突背側(cè)時(shí)，應(yīng)先行Kocher切口，足夠翻起胰頭，再用電鉤或超聲刀剜除。如腫瘤位于胰體尾背側(cè)，則需游離胰腺下緣，直達(dá)胰后間隙，在保護(hù)好脾靜脈后行腫瘤剜除術(shù)。

一般認(rèn)為胰腺剜除術(shù)后最大的風(fēng)險(xiǎn)為胰瘺。相當(dāng)多的臨床研究結(jié)果證實(shí)了胰腺剜除術(shù)后的高胰瘺率[33-36]。Strobel等[35]回顧分析2001～2014年施行的166例胰腺剜除術(shù)，68例(41%)出現(xiàn)術(shù)后胰瘺，其中C級(jí)胰瘺24例(14.5%)，4例(2.4%)因胰瘺引起并發(fā)癥而再次手術(shù)。他們認(rèn)為術(shù)后胰瘺是決定預(yù)后的決定性因素。而Hackert等[37]則發(fā)現(xiàn)，相較PD、DP，胰腺剜除術(shù)的手術(shù)時(shí)間更短，失血更少，術(shù)后住院時(shí)間更短，總體并發(fā)癥發(fā)生率(28.3%)更高，但主要為生化漏(20.8%)延長(zhǎng)了帶管引流時(shí)間[38]。2015年的一篇薈萃分析比較了剜除術(shù)與其他標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的手術(shù)效果后得出相似結(jié)論，認(rèn)為胰腺剜除術(shù)帶來(lái)的術(shù)后胰瘺并未導(dǎo)致更高的死亡率與總體并發(fā)癥發(fā)生率[39]。另一項(xiàng)研究在此基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，相較標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)，剜除術(shù)術(shù)后出現(xiàn)胰腺內(nèi)分泌(4% vs. 17%，P=0.05)與外分泌(2% vs. 17%，P<0.05)不足的概率更低[40]。Guerra等[40]比較了微創(chuàng)胰腺剜除術(shù)與開(kāi)腹胰腺剜除術(shù)的術(shù)后結(jié)果。微創(chuàng)組胰瘺發(fā)生率為28%(48/166)，而開(kāi)腹組為33%(83/247)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Brient等[41]研究1998～2008年施行的52例胰腺剜除術(shù)后認(rèn)為，剜除的胰腺腫瘤距主胰管≤2 mm是發(fā)生術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素。2016年我院報(bào)道的56例胰腺剜除術(shù)(其中25例行開(kāi)腹胰腺剜除術(shù)，31例行REn)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與開(kāi)腹組相比，機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間縮短(140 min vs. 100 min，P=0.009)，失血量減少(100 mL vs. 30 mL，P=0.001)，而手術(shù)時(shí)間、腫瘤與主胰管之間的距離與胰瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[42-43]。

綜上所述，胰腺剜除術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，但胰瘺發(fā)生率相對(duì)較高，但多以生化漏、B級(jí)胰瘺為主。相較其他標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，胰腺剜除術(shù)后發(fā)生內(nèi)分泌功能不全的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。對(duì)于預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較短、腫瘤與主胰管有一定安全距離的患者，剜除術(shù)是理想術(shù)式。機(jī)器人手術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)在精細(xì)操作下能最大限度地避免在安全距離內(nèi)損傷主胰管，從而降低胰瘺及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，REn不失為胰腺剜除術(shù)的可選方式之一。

3 機(jī)器人保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(robotic duodenum-preserving pancreatic head resection，RDPPHR)

1972年Beger等在處理慢性胰腺炎引起的胰頭炎性腫塊時(shí)，引入了一種保留十二指腸切除胰頭腫塊的新術(shù)式——保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR)。Beger術(shù)是目前最常使用的一種DPPHR。相較傳統(tǒng)PD，Beger術(shù)能根除引起胰腺炎的病因，同時(shí)避免了過(guò)多的消化道重建，理論上有助于促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。DPPHR的手術(shù)適應(yīng)證主要包括慢性胰腺炎引起的胰頭炎性腫塊及胰頭部的良性或低度惡性病變，包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤、黏液性囊性腫瘤、漿液性囊腺瘤等良性或低度惡性腫瘤[44]。

Beger術(shù)與MP相似主要分為兩大步：首先是胰頭部的次全切除，然后是胰-腸/胃吻合重建。筆者單位在機(jī)器人輔助下常規(guī)行胰胃吻合，手術(shù)要點(diǎn)[45]：一是血管的顯露與保護(hù)，二是膽管的保護(hù)，三是主胰管頭側(cè)的結(jié)扎。使用的器械為超聲刀與電鉤，十二指腸側(cè)的胰腺不求切盡，以免影響血供。遠(yuǎn)端胰腺切斷后應(yīng)游離2～4 cm，以便后續(xù)吻合。

Beger等[45]連續(xù)隨訪了1972～1998年接受DPPHR的504例慢性胰腺炎患者，發(fā)現(xiàn)在14年觀察期內(nèi)，78.8%的患者不再出現(xiàn)疼痛發(fā)作，僅9%的患者因慢性胰腺炎急性發(fā)作再次入院。Büchler等[46]對(duì)298例慢性胰腺炎患者的術(shù)后長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，DPPHR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為28.5%，中位隨訪6年后，晚期死亡率為8.9%，88%的患者完全沒(méi)有疼痛或很少發(fā)作，63%能恢復(fù)正常工作。2017年一項(xiàng)發(fā)表于柳葉刀雜志的多中心隨機(jī)對(duì)照雙盲臨床試驗(yàn)[47]再次比較了慢性胰腺炎患者行保留幽門(mén)胰十二指腸切除術(shù)與DPPHR的術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后(24個(gè)月內(nèi))，相較PD，DPPHR在緩解疼痛與改善生活質(zhì)量方面具有相同的效果。這些臨床結(jié)果證實(shí)了DPPHR治療慢性胰腺炎引起的胰頭腫塊的安全性與可行性。此外，多數(shù)研究也表明[48-51]，相較其他標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，DPPHR處理胰頭良性或低度惡性腫瘤在根治性與長(zhǎng)期預(yù)后方面差異基本無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2016年Zhou等[52]報(bào)道1例腹腔鏡保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，術(shù)后隨訪3個(gè)月，未再次入院，未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。最近的腹腔鏡保留十二指腸的胰頭切除術(shù)系列報(bào)道是2016年8月至2017年5月Jun等施行的12例腹腔鏡保留十二指腸的胰頭切除術(shù)[53]，手術(shù)時(shí)間平均272.5 min(210-320 min)，平均失血量為215 mL(50-450 mL)，術(shù)后并發(fā)癥包括B級(jí)胰瘺(2例，16.7%)與膽漏(2例，16.7%)，術(shù)后平均住院11.5 d(6-25d)，證實(shí)了微創(chuàng)DPPHR的可行性。2012年我院最早報(bào)道了4例RDPPHR的案例報(bào)告[44]，手術(shù)時(shí)間平均298.8(270～335)min，失血量平均425(100～600)mL，術(shù)后平均住院26.8(20～30)d，證實(shí)了機(jī)器人Beger術(shù)的安全性與可行性。2018年我院回顧性對(duì)比了34例機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)與RDPPHR的臨床效果[54]，發(fā)現(xiàn)相較機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)，RDPPHR的手術(shù)時(shí)間更短(188.2 min vs. 386.3 min，P<0.001)，出血量更少(168.2 mL vs. 386.3 mL，P=0.026)，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高(47.1% vs. 32.4%，P=0.105)，胰瘺率相對(duì)更高(32.4% vs. 17.6%，P=0.161)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RDPPHR的院內(nèi)死亡率為2.9%。RDPPHR組發(fā)生外分泌功能不足的概率更低(3.0% vs. 24.2%，P=0.027)，而內(nèi)分泌功能不足則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.197)。因此，DPPHR作為PD的替代手術(shù)，在處理胰頭炎性腫塊及良性或低度惡性腫瘤中的可行性已得到證實(shí)，相較PD，Beger術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)是保留了十二指腸與膽道系統(tǒng)的完整性，避免了膽道吻合術(shù)后的并發(fā)癥。但為了保障十二指腸足夠的血液供應(yīng)，防止損傷胰十二指腸血管弓，需要保留十二指腸胰頭部分胰腺組織，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及額外的胰瘺、出血的風(fēng)險(xiǎn)，需在圍手術(shù)期加強(qiáng)管理與預(yù)防。Beger術(shù)后出血的原因可能與其他胰腺切除術(shù)相似，多為：(1)胰瘺侵蝕血管壁導(dǎo)致出血；(2)腹腔感染累及胰周血管；(3)術(shù)中血管損傷導(dǎo)致的假性動(dòng)脈瘤破裂。出血的來(lái)源主要是胰周血管結(jié)構(gòu)，如胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈的分支(如胰十二指腸下動(dòng)脈)、脾靜脈等[55]。數(shù)字減影血管造影介入下栓塞血管仍是目前出血時(shí)的首選治療手段，如栓塞失敗，則應(yīng)及時(shí)再次手術(shù)止血。目前，較少有大容量中心關(guān)于RDPPHR的報(bào)道，對(duì)于其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)帶來(lái)的收益仍需進(jìn)一步考察。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，保留功能的胰腺節(jié)段切除術(shù)治療某些良性及低度惡性病變的安全性與可行性已得到證實(shí)，相較PD、DP等經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，同樣能達(dá)到手術(shù)根治效果，通過(guò)對(duì)正常胰腺組織的保留，能改善患者長(zhǎng)期生存質(zhì)量，但目前短期內(nèi)更高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)亦不可忽視。根治性、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及生存質(zhì)量三者之間的權(quán)衡是外科醫(yī)生永恒的考量。相信隨著機(jī)器人微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展能進(jìn)一步降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使其在良性或低度惡性病變的領(lǐng)域中成為常規(guī)術(shù)式，充分發(fā)揮它們的作用。