陳垚宇，史俊芬，王 喆，張 強

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010000)

胰腺位于腹上區(qū)及左季肋區(qū)，居胃與腹膜后方，分頭、頸、體、尾4部分。其體尾部隔小網(wǎng)膜囊與胃后壁相鄰，傳統(tǒng)開腹手術(shù)需打開多層結(jié)構(gòu)、韌帶才能到達胰腺體尾部進行切除，而且其供血與脾臟關(guān)系復(fù)雜，既往在胰腺體尾部良性、交界性病變的外科手術(shù)治療上主張聯(lián)合脾臟一并切除。近年，隨著對脾臟功能的深入了解及脾切除術(shù)后并發(fā)癥報道的增多，越來越多的人意識到保留脾臟的重要性，并對保留脾臟胰體尾切除術(shù)作出推廣。而且由于微創(chuàng)觀念、技術(shù)的進一步普及，腹腔鏡下保留脾臟胰體尾部切除術(shù)及腹腔鏡下不保留脾臟胰體尾部切除術(shù)陸續(xù)開展。本文回顧性分析腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)，以及保脾與切脾情況下的相關(guān)臨床指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥等，探討腹腔鏡手術(shù)在胰腺良、交界性病變中的應(yīng)用價值及保留脾臟的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010～2018年內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行胰體尾切除術(shù)34例，手術(shù)方式分別為腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(shù)(A組，n=8)、腹腔鏡下不保留脾臟胰體尾切除術(shù)(B組，n=8)、保留脾臟胰體尾切除術(shù)(C組，n=8)與不保留脾臟胰體尾切除術(shù)(D組，n=10)。平均(50.05±8.26)歲，14例患者有腹部或腰背部疼痛，2例伴低血糖，6例因皮膚鞏膜黃染入院，3例近期體重明顯下降，9例無明顯不適均在體檢時發(fā)現(xiàn)?；颊咝g(shù)前通過腹部彩超、CT或MRI檢查排除惡性腫瘤，且胰腺周圍無明顯粘連、浸潤，遠處淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法 本文僅簡述腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的方法。采用全身麻醉，患者取頭高足低位，雙腿適當(dāng)分開。主刀立于患者右側(cè)，助手立于患者左側(cè)。臍下做10 mm弧形切口，常規(guī)建立氣腹，壓力維持在14 mmHg，置入腹腔鏡探查。分別于右鎖骨中線平臍偏上方及左側(cè)對稱位置穿刺12 mm、5 mm Trocar，作為主操作孔、輔助操作孔；分別于右腋前線肋緣下及左側(cè)對稱位置穿刺5 mm Trocar，作為助手操作孔。按順序探查肝臟、腹膜、胃腸等器官，排除腫瘤轉(zhuǎn)移情況。用超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶，游離胃大彎，小心保留胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管，充分顯露胰腺體尾部。仔細探查胰腺腫物位置、大小及毗鄰關(guān)系。游離胰腺下緣，充分顯露腸系膜上靜脈、脾靜脈及門靜脈。在脾靜脈前方游離胰后間隙，建立胰后隧道，導(dǎo)尿管懸吊胰腺，然后用Endo-GIA切割器橫向穿過離斷胰腺，提起胰腺遠端，仔細分離脾動靜脈與胰腺的間隙，并根據(jù)胰體尾病變與脾動、靜脈的粘連情況，選擇保留脾動、靜脈(Kimura法)或不保留脾動、靜脈(Warshaw法)，(1)保留脾動、靜脈(Kimura法)，見圖1：當(dāng)脾動、靜脈可完整解剖游離時，將匯入胰腺的脾動、靜脈分支分別夾閉或用超聲刀離斷，直至完全切除胰體尾及腫物。(2)不保留脾動、靜脈(Warshaw法)，見圖2～圖5：如果胰體尾或病灶處與脾動靜脈粘連致密，難以分離，直接剝離脾動靜脈主干容易導(dǎo)致其管壁破裂出血。此時，應(yīng)夾閉離斷脾血管，然后用抓鉗提起胰體尾與腫瘤，沿胰腺及脾動靜脈后方向脾門處分離血管，應(yīng)注意遠離脾門離斷脾血管，完全保留胃短血管、胃網(wǎng)膜左血管，否則影響脾臟血供。觀察脾臟顏色變化，如果血供良好則保留脾臟，反之則切除脾臟。兩種方法均于取出標(biāo)本后，確切止血、沖洗、留置腹腔引流管。不保留脾臟胰體尾切除亦采取相同方法，但先結(jié)扎脾動、靜脈，然后切除胰體尾、脾臟。不論哪種術(shù)式，術(shù)后均留置引流管，如果術(shù)后引流液中淀粉酶明顯增多，需警惕胰瘺的發(fā)生。開腹不保留脾臟胰體尾切除術(shù)中脾靜脈的處理見圖6、圖7。

2 結(jié) 果

在保脾情況下，A組手術(shù)時間較C組長(P<0.05)，但術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后康復(fù)快(P<0.05)，見表1。在不保留脾臟的情況下，B組較D組術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥少(P<0.05),但兩組手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。在使用腹腔鏡的情況下，A、B兩組手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但A組術(shù)后并發(fā)癥更少(P<0.05)，見表3。在開腹手術(shù)的情況下，C、D兩組手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但C組術(shù)后并發(fā)癥少(P<0.05)，見表4。四組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，D組發(fā)生率最高，A組最低，見表5。34例患者術(shù)后隨訪3年，均未見復(fù)發(fā)或二次住院。

3 討 論

胰腺腫瘤發(fā)病隱匿，臨床癥狀并不典型，除了常見腹痛、黃疸、體重下降等體征外，部分患者無明顯癥狀，僅在體檢情況下發(fā)現(xiàn)胰腺占位，其中胰體尾占位因早期無明顯典型癥狀，較胰頭占位更難以發(fā)現(xiàn)。由于胰腺腫瘤對放化療不敏感，臨床上以手術(shù)切除為主[1]。既往人們對脾臟功能的認(rèn)識不深，而且脾臟與胰體尾部位置密切相鄰[2]，其血管貼及胰腺后上緣，數(shù)個分支分布在體尾部，更有少數(shù)分支置入胰腺實質(zhì)內(nèi)，出于安全考慮，既往手術(shù)主張胰體尾聯(lián)合脾臟切除[3]。但隨著學(xué)者對脾臟功能的深入研究，發(fā)現(xiàn)脾臟具有造血、儲血、調(diào)節(jié)免疫、參與內(nèi)分泌等功能[4-6]，因此保脾胰體尾切除得到越來越多的認(rèn)可。臨床上亦不斷開展保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，其中以腹腔鏡下保留脾動靜脈的胰體尾切除術(shù)最為精深[7]。

對于圍手術(shù)期使用生長抑素可為患者帶來獲益，因其可抑制胰酶分泌，使Oddi括約肌舒張，并通過細胞通路減少粘多糖合成，減少術(shù)后粘連。而且有抑制細胞因子、炎癥因子的作用，從而減輕炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率[8]。

組別手術(shù)時間(h)出血量(min)術(shù)后拔管時間(d)術(shù)后住院時間(d)術(shù)后生長抑素使用時間(d)術(shù)后首次進食時間(d)病變大小(cm)A組4.69±1.73127.50±122.689.00±2.3310.50±2.074.63±1.693.88±1.554.06±1.64C組2.81±0.65400.00±185.1613.63±4.2714.75±5.097.63±2.676.88±2.704.66±1.66t/W值46.0?-3.470-2.687-2.187-2.688-2.727-0.729P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05

*W值為Wicolxon值

組別手術(shù)時間(h)出血量(min)術(shù)后拔管時間(d)術(shù)后住院時間(d)術(shù)后生長抑素使用時間(d)術(shù)后首次進食時間(d)病變大小(cm)B組4.19±1.60218.75±119.3417.13±14.7417.38±14.645.38±1.304.88±2.034.94±2.10D組3.65±1.331 060.00±914.3312.50±8.3012.00±3.375.80±1.816.40±5.105.85±4.14t/W值0.77743.50?0.8431.132-0.556-0.793-0.566P值>0.05<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

*W值為Wicolxon值

組別手術(shù)時間(h)出血量(min)術(shù)后拔管時間(d)術(shù)后住院時間(d)術(shù)后生長抑素使用時間(d)術(shù)后首次進食時間(d)病變大小(cm)A組4.69±1.73127.50±122.689.00±2.3310.50±2.074.63±1.693.88±1.554.06±1.64B組4.19±1.60218.75±119.3417.13±14.7417.38±14.645.38±1.304.88±2.034.94±2.10t值0.600-1.508-1.540-1.315-0.996-1.106-0.931P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

組別手術(shù)時間(h)出血量(min)術(shù)后拔管時間(d)術(shù)后住院時間(d)術(shù)后生長抑素使用時間(d)術(shù)后首次進食時間(d)病變大小(cm)C組2.81±0.65400.00±185.1613.63±4.2714.75±5.097.63±2.676.88±2.704.66±1.66D組3.65±1.331 060.00±914.3312.50±8.3012.00±3.375.80±1.816.40±5.105.85±4.14t/W值-1.62061.00?0.3471.3771.7260.23773?P值>0.05<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

*W值為Wicolxon值

表5 4組患者手術(shù)并發(fā)癥的比較(n)

組別胰瘺脾梗術(shù)后出血高血糖肺部感染血小板升高不明原因高熱腹腔感染合計[n(%)]A組000010001(12.5)B組100002102(25.0)C組210110105(62.5)D組201214218(80.0)Fisher確切數(shù)2.3363.0342.5882.6541.5036.1231.8252.58810.181P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，不論腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)抑或開腹下胰體尾切除術(shù)，保留脾臟與切除脾臟的手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明仔細分離脾臟供血的血管并未增加手術(shù)時間與手術(shù)難度，保留脾臟后出血的風(fēng)險也無明顯升高。雖然保留脾臟與切除脾臟后拔管時間、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但保留脾臟手術(shù)后并發(fā)癥更少。本研究中，開腹胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高，Buzelé等[9]曾指出，脾切除術(shù)后可出現(xiàn)感染性與血栓性并發(fā)癥，且發(fā)生率與原發(fā)病有關(guān)。本研究中，不論腹腔鏡手術(shù)抑或開腹手術(shù)，切脾后均出現(xiàn)血小板的大幅度升高及術(shù)后不明原因高熱，D組更為明顯，其中1例術(shù)后出血，經(jīng)輸血、止血等保守治療2 d后得以改善，未行二次開腹手術(shù)，但隨即出現(xiàn)腹腔感染、肺部感染等并發(fā)癥，予以積極抗炎、通暢引流等對癥支持治療一周后病情好轉(zhuǎn)。

圖1 腹腔鏡下保留脾臟胰體尾部切除術(shù)(A1:剪開韌帶后見脾血管；A2:仔細分離脾血管周圍分支；A3:進行胰體尾切除；A4:保留脾血管切除胰體尾部)

圖2 夾閉脾血管 圖3 切斷脾血管 圖4 切斷脾血管

圖5 切斷脾血管及夾閉其周圍分支 圖6 游離脾靜脈 圖7 結(jié)扎脾靜脈

在保脾的情況下，A組除手術(shù)時間較C組長外(P<0.05),術(shù)中出血量、術(shù)后拔引流管時間、術(shù)后住院時間、生長抑素用量、術(shù)后首次進食時間均優(yōu)于C組(P<0.05)。在切除脾臟的情況下，B組較D組術(shù)中出血量少(P<0.05),兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明腹腔鏡手術(shù)不僅不增加手術(shù)時間，而且可明顯減少術(shù)中出血量(P<0.05)。C組中出現(xiàn)1例術(shù)后脾梗，因梗死面積小于20%，予以保守治療后脾臟血供恢復(fù)。

與腹腔鏡手術(shù)相比，開腹手術(shù)對患者創(chuàng)傷更大，而腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者及其團隊的要求更高。雖然微創(chuàng)外科得到不斷的推廣普及，許多醫(yī)院亦陸續(xù)從探索到成熟的轉(zhuǎn)變，但胰腺體尾部切除的腹腔鏡手術(shù)并未全面普及，其最主要的原因在于手術(shù)難度較高[7]。腹腔鏡下保留脾臟胰體尾部切除術(shù)根據(jù)術(shù)中脾血管保留情況[10]分為Kimura[11]法(圖1)與Warshaw[12]法(圖2～圖5)，前者完整保留脾動靜脈，后者僅保留胃短、胃網(wǎng)膜左動、靜脈。本研究中，A組共8例，其中Kimura法5例，Warshaw法3例(下面簡稱K法與W法)。雖然K法組術(shù)中出血量較W法組少[(64.00±35.07)mL vs. (233.33±152.75)mL，P<0.05]，但兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(4.10±1.43)h vs. (5.67±2.02)h，P>0.05]，且兩種方法術(shù)后拔管時間、術(shù)后出院時間、生長抑素使用時間等差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。

國外學(xué)者Adam等[13]曾報道，較大的病變占位會對周圍胰腺壓迫，引起炎癥粘連更重，剝離時大量出血的情況更容易出現(xiàn)，此時W法優(yōu)于K法。因W法將脾動、靜脈等血管剝離，減少了機體對脾臟的供血量，從而降低了術(shù)中大出血的風(fēng)險。本研究中，K法組病變直徑與W法組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(3.60±1.64)cm vs. (4.83±1.61)cm，P>0.05]，未能證實上述說法。有研究發(fā)現(xiàn)[14-15]，W法術(shù)后出現(xiàn)脾靜脈血栓、脾梗、胃底靜脈曲張等較K法多，因為脾動、靜脈離斷后胃短、胃網(wǎng)膜左動脈對脾臟的血供不足，且前者術(shù)后血小板水平常較后者高，容易造成血液高粘稠性，增加了脾靜脈血栓、脾梗的發(fā)生率。雖然本研究中未發(fā)生脾血管相關(guān)并發(fā)癥，但由于樣本量少，尚不能認(rèn)為兩種手術(shù)后并發(fā)癥無差異。

綜上所述，胰體尾切除術(shù)中保留脾臟可為患者帶來更多獲益，建議推廣。腹腔鏡胰體尾良、交界性病變切除術(shù)安全、可靠，應(yīng)用價值高，但關(guān)于手術(shù)方法的選擇仍需繼續(xù)探討。