劉悅澤，邱江東，郭俊超，張?zhí)?，趙玉沛

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院，北京，100730)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)理念的普及，腹腔鏡胰腺手術(shù)進(jìn)入快速發(fā)展階段。其中，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)由于較開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為治療胰體尾部病變的首選手術(shù)方式[1-2]。但LDP操作復(fù)雜，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高，如何平穩(wěn)度過(guò)學(xué)習(xí)曲線是充分發(fā)揮LDP的重要前提[3]。近年，國(guó)內(nèi)外關(guān)于LDP學(xué)習(xí)曲線的研究逐漸增多，但主要集中于單中心、同一術(shù)者，結(jié)果存在差異，無(wú)統(tǒng)一的學(xué)習(xí)曲線節(jié)點(diǎn)。本研究從本中心兩位術(shù)者施

行的LDP學(xué)習(xí)曲線入手，分析不同術(shù)者LDP學(xué)習(xí)曲線的差異，總結(jié)LDP學(xué)習(xí)曲線的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月1日至2018年6月1日中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院基本外科兩位主刀醫(yī)師連續(xù)開(kāi)展的80例LDP患者的臨床資料。分別以第10例、15例、20例、25例為節(jié)點(diǎn)對(duì)兩位主刀醫(yī)師施行LDP的患者進(jìn)行分組，詳細(xì)記錄患者年齡、性別、ASA分級(jí)、BMI、腫瘤直徑、病理結(jié)果、上腹部手術(shù)史、慢性胰腺炎病史等。

1.2 手術(shù)方法 建立氣腹，五孔法施術(shù)。首先探查腹腔，離斷胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺。根據(jù)腫瘤性質(zhì)、位置游離胰頸或胰體上下緣，建立胰后隧道，套繩懸吊，直線切割閉合器離斷胰腺頸部或體部。如考慮為惡性或交界性腫瘤，則直接行胰體尾及脾臟切除術(shù)；否則繼續(xù)向左游離出遠(yuǎn)端脾靜脈、脾動(dòng)脈，并嘗試行保留脾臟血管的胰體尾切除術(shù)(Kimura法)。如保留血管難度較大，再嘗試不保留脾血管的胰體尾切除術(shù)(Warshaw法)。如脾門部血管難以游離，或離斷脾門部脾血管后脾臟血運(yùn)較差，則聯(lián)合切除脾臟。

1.3 觀察指標(biāo) 主要包括術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后并發(fā)癥主要觀察B/C級(jí)胰瘺發(fā)生率(采用2016年ISGPS標(biāo)準(zhǔn))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(四分位數(shù))表示；檢驗(yàn)定量資料是否符合正態(tài)分布，符合則采用t檢驗(yàn)與方差分析(ANOVA)進(jìn)行兩組變量比較，不符合時(shí)則采用秩和檢驗(yàn)(Mann-Whitney test)；兩組定性資料采用χ2或Fisher確切概率法比較。顯著性水平設(shè)置為α=0.05，即P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 術(shù)者A組手術(shù)例數(shù)為44例，術(shù)者B組例數(shù)為36例。以第10例、15例、20例、25例為節(jié)點(diǎn)分別對(duì)兩位主刀醫(yī)師施行LDP的患者進(jìn)行分組。在15例后，A組患者中慢性胰腺炎的比例顯著提高(0 vs. 24.14%，P=0.038)；年齡、性別、ASA分級(jí)、BMI、腫瘤直徑、病理結(jié)果、上腹部手術(shù)史方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組患者年齡、性別、ASA分級(jí)、BMI、腫瘤直徑、病理結(jié)果、上腹部手術(shù)史、慢性胰腺炎病史方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1、表2。

表1 術(shù)者A手術(shù)患者的基本資料

指標(biāo)1～10例 vs. 11～44例n=10n=34P值1～15例 vs. 16～44例 n=15n=29P值年齡60.00(30.25-71.25)50.00(34.25-61.75)0.33964.00(39.00-72.00)48.00(31.50-60.50)0.055男2100.8544 81.000BMI22.18(19.12-24.71)24.09(20.99-27.91)0.19623.03(20.90-26.13)24.09(20.45-27.34)0.853ASA>2121.000210.547上腹部手術(shù)史031.000030.540慢性胰腺炎病史070.177070.038腫瘤直徑(mm)39.50(26.50-57.25)32.50(17.50-40.00)0.44740.00(22.00-57.00)30.00(20.50-40.00)0.389惡性例數(shù)440.117530.144

續(xù)表1

指標(biāo)1～20例 vs. 21～44例n=20n=24P值1～25例 vs. 26～44例n=25n=19P值年齡60.50(40.25-70.75) 47.50(31.25-59.75)0.06255.00(29.50-68.00)49.00(35.00-61.00)0.704男660.711660.576BMI22.67(20.75-25.59)24.38(20.42-28.64)0.26322.04(19.92-24.39)25.39(22.13-22.59)0.062ASA>2210.870211.000上腹部手術(shù)史000.239030.073慢性胰腺炎病史250.572340.691腫瘤直徑(mm)39.50(19.00-40.00)32.50(25.00-40.00)0.80340.00(20.00-42.50)30.00(25.00-40.00)0.676惡性例數(shù)530.498531.000

2.2 手術(shù)情況 術(shù)者A手術(shù)時(shí)間為251.00 min(214.00-310.00 min)，術(shù)中出血量為230.00 mL(100.00-400.00 mL)，3例(6.8%)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；在第10例、15例、20例、25例時(shí)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。術(shù)者B手術(shù)時(shí)間為182.50 min(143.75-237.00 min)，術(shù)中出血量為100.00 mL(50.00-200.00 mL)，6例(16.7%)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；在第15例、20例、25例時(shí)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與前10例相比，第11～36例時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率降低(50% vs. 3.8%，P=0.003)，手術(shù)時(shí)間縮短[236.00 min(191.30-288.30 min) vs. 168.00 min(142.50-219.30 min)，P=0.008]，見(jiàn)表4。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)者A組44例患者中，23例(52.3%)發(fā)生B/C級(jí)胰瘺，再入院2例(4.5%)；在各節(jié)點(diǎn)前后，B/C級(jí)胰瘺發(fā)生率及再入院率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)者B組36例患者中，9例(25%)發(fā)生B級(jí)或C級(jí)胰瘺，再入院2例(5.6%)；在各節(jié)點(diǎn)前后，B/C級(jí)胰瘺發(fā)生率及再入院率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 術(shù)者B手術(shù)患者的基本資料

指標(biāo)1～10例 vs. 11～36例n=10n=26P值1～15例 vs. 16～36例 n=15n=21P值年齡48.50(36.25-61.00)52.00(39.75-58.75)0.82144.00(37.00-58.00)53.00(39.50-61.50)0.357男580.440581.000BMI24.23(22.37-29.33)24.58(19.77-26.08)0.93124.52(23.72-27.68)23.59(19.63-25.82)0.409ASA>2011.000100.417上腹部手術(shù)史00-00-慢性胰腺炎病史150.868150.364腫瘤直徑(mm)32.50(14.25-61.25)40.00(24.50-63.25)0.39340.00(26.00-60.00)40.00(23.00-65.50)0.874惡性例數(shù)330.317420.210

續(xù)表2

指標(biāo)1～20例 vs. 21～36例n=20n=16P值1～25例 vs. 26～36例n=25n=11P值年齡49.50(38.25-61.75)52.00(39.25-58.00)0.53946.00(35.50-61.00)53.00(50.00-58.00)0.477男670.493941.000BMI24.32(20.32-26.64)24.18(19.95-26.53)0.93724.24(20.91-26.31)24.77(19.79-28.44)0.839ASA>2121.000101.000上腹部手術(shù)史00-00-慢性胰腺炎病史240.453330.517腫瘤直徑(mm)32.50(23.50-57.50)40.00(26.25-67.75)0.33640.00(24.00-62.50)40.00(23.00-61.00)0.588惡性例數(shù)510.196510.643

表3 術(shù)者A手術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后情況

指標(biāo)1～10例 vs. 11～44例n=10n=34P值1～15例 vs. 16～44例 n=15n=29P值手術(shù)時(shí)間(min)295.50(210.50-371.75)249.50(211.75-305.75)0.286281.00(219.00-342.00)248.00(205.00-306.50)0.216出血量(mL)300.00(100.00-525.00)200.00(100.00-400.00)0.354300.00(100.00-500.00)200.00(100.00-400.00)0.312中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率[n(%)]03(9.70)1.0001(6.67)2(6.90)1.000B/C級(jí)胰瘺[n(%)]5(50.00)18 (52.90)0.8709(60.00)14(48.28)0.460再入院率[n(%)]1(10.00)1(2.94)0.9371(6.67)1(3.45)1.000

續(xù)表3

指標(biāo)1～20例 vs. 21～44例n=20n=24P值1～25例 vs. 26～44例n=25n=19P值手術(shù)時(shí)間(min)274.50(224.25-357.75)242.00(205.00-297.25)0.101262.00(209.50-326.00)249.00(220.00-310.00)0.653出血量(mL)280.00(100.00-475.00)200.00(62.50-400.00)0.483194.00(100.00-350.00)300.00(100.00-500.00)0.466中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率[n(%)]2(10.00)1(4.17)0.8702(8.00)1(5.26)1.000B/C級(jí)胰瘺[n(%)]11(55.00)12(50.00)0.74113(52.00)10(52.63)0.967再入院率[n(%)]1(5.00)1(4.17)1.0001(4.00)1(5.26)1.000

表4 術(shù)者B手術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后情況

指標(biāo)1～10例 vs. 11～36例n=10n=26P值1～15例 vs. 16～36例 n=15n=21P值手術(shù)時(shí)間(min)236.00(191.25-288.25)168.00(142.50-219.25)0.008204.00(143.00-259.00)168.00(144.50-226.50)0.191出血量(mL)100.00(100.00-462.50)100.00(50.00-200.00)0.639100.00(100.00-200.00)100.00(50.00-200.00)0.680中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率[n(%)]5(50.00)1(3.85)0.0035(33.33)1(4.76)0.063B/C級(jí)胰瘺[n(%)]3(30.00)6(23.08)0.6865(33.33)4(19.05)0.443再入院率[n(%)]1(10.00)1(3.85)0.4841(6.67)1(4.76)1.000

續(xù)表4

指標(biāo)1～20例 vs. 21～36例n=20n=16P值1～25例 vs. 26～36例n=25n=11P值手術(shù)時(shí)間(min)187.50(150.25-237.00)171.00(140.00-238.25)0.519195.00(157.00-241.50)166.00(131.00-233.00)0.086出血量(mL)100.00(100.00-200.00)100.00(50.00-200.00)0.604100.00(75.00-350.00)100.00(50.00-200.00)0.359中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率[n(%)]5(25.00)1(6.25)0.1966(24.00)00.148B/C級(jí)胰瘺[n(%)]6(30.00)3(18.75)0.7007(28.00)2(18.18)0.690再入院率[n(%)]1(5.00)1(6.25)1.0001(4.00)1(9.09)0.524

3 討 論

學(xué)習(xí)曲線是指初學(xué)者手術(shù)技能達(dá)到穩(wěn)定水平所需要的手術(shù)例數(shù)，是保障手術(shù)安全與效果的重要前提[4]。本研究的特點(diǎn)在于探究同一胰腺中心不同主刀醫(yī)生LDP學(xué)習(xí)曲線的差異，討論個(gè)人學(xué)習(xí)曲線的個(gè)體化特點(diǎn)，結(jié)果顯示，在同一中心不同術(shù)者開(kāi)展LDP的學(xué)習(xí)曲線節(jié)點(diǎn)不同，手術(shù)指標(biāo)的提升也存在差異。

LDP學(xué)習(xí)曲線主要涉及手術(shù)時(shí)間的縮短、術(shù)中出血量的下降、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的降低及術(shù)后并發(fā)癥的減少[5]。2012年Braga等[6]首次開(kāi)展了單中心LDP手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的探究，發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行10例LDP后，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率顯著降低，手術(shù)時(shí)間顯著縮短，但在手術(shù)出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間方面并無(wú)明顯變化。Ricci等[7]也發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間顯著縮短是度過(guò)學(xué)習(xí)曲線的標(biāo)志，節(jié)點(diǎn)為17例。另有研究表明[8]，經(jīng)歷17例LDP后，除手術(shù)時(shí)間縮短外，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率也顯著降低。本研究中，術(shù)者B學(xué)習(xí)曲線的節(jié)點(diǎn)在第10例，主要表現(xiàn)為手術(shù)時(shí)間明顯縮短、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率明顯降低，與現(xiàn)有研究相比，能更快度過(guò)學(xué)習(xí)曲線。這可能與術(shù)者B開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較為豐富、有一定的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)有關(guān)，且年齡較輕，對(duì)于新技術(shù)的接受程度高于高年資醫(yī)師。

然而，手術(shù)時(shí)間不是判斷度過(guò)學(xué)習(xí)曲線的唯一標(biāo)準(zhǔn)。研究表明，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，手術(shù)時(shí)間并未明顯縮短[9]。de Rooij等[10]回顧性研究了111例LDP的學(xué)習(xí)曲線，發(fā)現(xiàn)度過(guò)學(xué)習(xí)曲線并沒(méi)有帶來(lái)手術(shù)時(shí)間的縮短，而主要表現(xiàn)為手術(shù)病例中胰腺癌患者的比例增加，以及術(shù)后并發(fā)癥減少、總體住院時(shí)間縮短。本研究中，術(shù)者A在度過(guò)學(xué)習(xí)曲線后并未發(fā)生手術(shù)時(shí)間的縮短及術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的下降，而主要表現(xiàn)為手術(shù)病例中慢性胰腺炎患者的比例增加。表明隨著手術(shù)技術(shù)的成熟、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，術(shù)者A處理復(fù)雜LDP的能力提高，對(duì)適應(yīng)證的選擇更加寬泛。這與術(shù)者A開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其處理復(fù)雜胰腺手術(shù)的能力較強(qiáng)相關(guān)。由于手術(shù)難度增加，如慢性胰腺炎、上腹部手術(shù)史等病例增多，因此在手術(shù)時(shí)間上并未體現(xiàn)出明顯變化。

本研究尚存在以下局限，首先本研究屬于回顧性研究，且病例數(shù)量有限。此外，本研究同時(shí)納入了行保脾及脾臟切除的病例，但兩者手術(shù)難度并不完全一致，是此研究的混雜因素之一。因本中心為三甲教學(xué)醫(yī)院，手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員多實(shí)行輪轉(zhuǎn)制度，助手不固定，也為本研究帶來(lái)了一定的偏倚。

綜上所述，不同手術(shù)醫(yī)師開(kāi)展LDP的學(xué)習(xí)曲線有所不同，需結(jié)合術(shù)者年齡、開(kāi)腹胰體尾切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)及腹腔鏡操作基礎(chǔ)綜合分析，同時(shí)還應(yīng)考慮患者的基礎(chǔ)情況。在未度過(guò)學(xué)習(xí)曲線前，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇患者，把握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)機(jī)。此外，合理的人員配備、良好的腹腔鏡器械支持有助于縮短學(xué)習(xí)曲線，幫助術(shù)者平穩(wěn)度過(guò)學(xué)習(xí)曲線，保障患者的安全。