李樹(shù)灝 張堃 衡立松 馮東旭 蔡梟 田丁 楊娜 王鵬飛 朱養(yǎng)均

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是下肢骨折常見(jiàn)并發(fā)癥之一。DVT患者血栓栓子脫落會(huì)導(dǎo)致肺栓塞，肺栓塞引起猝死的發(fā)病率大于34%［1］，而90%以上的急性肺栓塞由DVT所致。由于下肢骨折會(huì)產(chǎn)生疼痛和肢體腫脹癥狀，可能掩蓋下肢DVT患者的肢體腫脹、Homan征陽(yáng)性等特有臨床表現(xiàn)［2］，如果下肢DVT發(fā)現(xiàn)不及時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者死亡。一些研究顯示，受傷到手術(shù)的間隔時(shí)間是下肢骨折患者發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2-4］。但是，既往研究報(bào)道中很少說(shuō)明受傷時(shí)間和診斷DVT的時(shí)間，進(jìn)而會(huì)影響研究結(jié)果［5-6］。本研究排除該因素影響，評(píng)估患者下肢骨折后24 h內(nèi)下肢DVT發(fā)生情況并探討其影響因素，以改善對(duì)下肢骨折患者下肢DVT的診治和管理。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①下肢骨折；②骨折后24 h內(nèi)入院；③年齡≥16歲；④愿意參加本研究并簽署同意書；⑤分析所需的臨床資料記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性損傷；②傷前持續(xù)接受抗凝治療。

1.2 資料收集及分組

回顧性分析西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2014年10月至2018年3月收治的下肢骨折患者的病例資料，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共685例患者納入研究。自研究對(duì)象的病例資料中收集以下數(shù)據(jù)：年齡、性別、受傷時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、骨折部位、術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、合并多發(fā)傷情況、合并內(nèi)科疾病情況、入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原、D-二聚體）。本研究中討論的合并內(nèi)科疾病包括4種：原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）和腦卒中。

DVT判定：所有患者入院后即行下肢深靜脈超聲檢查（ACUSON Sequoia512彩色多普勒超聲儀，SIEMEMS公司，德國(guó)），雙下肢任一部位出現(xiàn)靜脈血栓者為下肢DVT陽(yáng)性。所有患者于入院后第2天晨行血常規(guī)、凝血功能及血漿D-二聚體檢查（免疫比濁法）。

將所有研究對(duì)象分為兩組：下肢DVT陽(yáng)性者為血栓組（144例），其余患者為無(wú)血栓組（541例）。對(duì)血栓類型進(jìn)行分類：①遠(yuǎn)端血栓，為腘靜脈以遠(yuǎn)的血栓，包括肌間靜脈、腓靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈的血栓；②近端血栓，為腘靜脈及腘靜脈以近的血栓，包括腘靜脈、股淺靜脈、股總靜脈、髂外靜脈的血栓；③混合血栓，指同時(shí)有近端和遠(yuǎn)端血栓。

本研究獲得西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料首先采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)判斷是否為正態(tài)分布，符合正態(tài)分布且方差齊性者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較樣本間差異。計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。進(jìn)行單因素分析后，篩選危險(xiǎn)因素，剔除P＞0.1的因素，利用多因素Logistic回歸分析對(duì)影響下肢DVT發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

685例研究對(duì)象中男314例，女371例，年齡（59.83±19.93）歲。血栓組年齡為（67.40±15.96）歲，高于無(wú)血栓組［（57.81±20.41）歲，t=-5.228，P=0.000］。骨折部位：股骨粗隆間骨折184例，股骨粗隆下骨折11例，股骨頸骨折171例，股骨干骨折35例，膝關(guān)節(jié)周圍骨折129例，脛腓骨干骨折61例，踝關(guān)節(jié)骨折74例，足部骨折20例。按照與膝關(guān)節(jié)的相對(duì)位置對(duì)骨折分類：膝關(guān)節(jié)以近骨折401例（包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折、股骨干骨折），膝關(guān)節(jié)周圍骨折129例（包括股骨髁上骨折、股骨髁間骨折、脛骨平臺(tái)骨折、髕骨骨折），膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨折155例（包括脛腓骨骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、足部骨折）。

合并內(nèi)科疾病情況：原發(fā)性高血壓150例，2型糖尿病61例，CHD135例，腦卒中30例。337例患者無(wú)合并以上內(nèi)科疾病。多發(fā)傷患者73例。

2.2 下肢DVT發(fā)生情況

685例患者中，發(fā)生下肢DVT144例，發(fā)生率為21.02%，其中近端血栓與混合血栓的患者共16例，近端血栓+混合血栓的發(fā)生率為2.34%。血栓分類：遠(yuǎn)端血栓占88.89%（128例），近端血栓占3.47%（5例），混合血栓占7.64%（11例）。

不同骨折部位和不同年齡患者受傷后24 h內(nèi)下肢DVT發(fā)生率不同，股骨粗隆間骨折、股骨干骨折、股骨粗隆下骨折和膝關(guān)節(jié)周圍骨折下肢DVT發(fā)生率較高。隨年齡增長(zhǎng)，下肢DVT發(fā)生率遞增。＜45歲下肢DVT發(fā)生率為8.3%，75歲及以上為28.4%。近端血栓發(fā)生率較高的骨折部位為股骨粗 隆下骨折、股骨干骨折和膝關(guān)節(jié)周圍骨折。見(jiàn)表1。

表1 下肢骨折24 h內(nèi)下肢DVT發(fā)生情況

2.3 影響下肢DVT發(fā)生的單因素分析

對(duì)下肢DVT發(fā)生的影響因素進(jìn)行單因素分析顯示，血栓組與無(wú)血栓組患者的BMI，入院時(shí)D-二聚體和纖維蛋白原水平，合并內(nèi)科疾病情況的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）；兩組患者的性別、年齡、骨折部位、術(shù)前ASA分級(jí)、入院時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積水平的比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 下肢骨折24 h內(nèi)影響下肢DVT發(fā)生的單因素分析

2.4 影響下肢DVT發(fā)生的多因素分析

經(jīng)單因素分析后剔除P＞0.1的影響因素，將性別、年齡、骨折部位、術(shù)前ASA分級(jí)、入院時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積水平、未合并內(nèi)科疾病、合并CHD、合并內(nèi)科疾病≥2種納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡≥45歲、骨折部位是下肢骨折24h內(nèi)形成下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 下肢骨折24 h內(nèi)下肢DVT發(fā)生的多因素分析

3 討論

3.1 下肢骨折24 h內(nèi)下肢DVT發(fā)生率

下肢DVT是由多種原因?qū)е律铎o脈內(nèi)血液異常凝集引起，其公認(rèn)原因包括血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷和血流緩慢三要素。下肢骨折患者三要素同時(shí)存在：骨折后機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)，創(chuàng)傷直接導(dǎo)致靜脈血管壁損傷，創(chuàng)傷后需要制動(dòng)、臥床及可能發(fā)生出血性休克等均可導(dǎo)致靜脈血流緩慢。因此，下肢骨折患者是發(fā)生下肢DVT的高危人群。

呂波等［7］對(duì)3 191例下肢骨折患者的回顧性分析顯示，下肢DVT發(fā)生率為5.17%；張建利等［8］的研究顯示下肢閉合骨折術(shù)前下肢DVT發(fā)生率為18.4%；郭玉祥等［9］的研究顯示下肢骨折患者術(shù)前下肢DVT發(fā)生率為34.8%。這些研究均沒(méi)有考慮患者受傷到入院時(shí)間這個(gè)影響因素，這可能是造成研究結(jié)果差異的原因之一。陸蕓等［4］的研究也顯示，創(chuàng)傷患者受傷距手術(shù)的時(shí)間影響DVT的發(fā)生。目前對(duì)于下肢骨折患者受傷后24 h內(nèi)DVT發(fā)生的研究較少。本研究685例下肢骨折患者中，傷后24 h內(nèi)144例患者發(fā)生下肢DVT，發(fā)生率為21.02%；發(fā)生近端血栓和混合血栓共16例，發(fā)生率為2.34%。Wang等［10］的研究顯示，下肢骨折患者術(shù)前30.0%合并下肢DVT，其中3.7%發(fā)生近端血栓，但患者在傷后平均3.5 d才進(jìn)行下肢DVT檢查。Smith等［2］的研究顯示，術(shù)前等待時(shí)間越長(zhǎng)，下肢DVT發(fā)生率越高。這可能是其研究結(jié)果與本研究不同的原因。有研究顯示，下肢近端DVT合并肺栓塞的可能性比遠(yuǎn)端DVT高27%～60%，表明對(duì)下肢近端血栓的研究更有臨床意義［11］。

3.2 下肢骨折24 h內(nèi)下肢DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素

本研究中，下肢骨折24 h內(nèi)血栓組與無(wú)血栓組患者的BMI，入院時(shí)D-二聚體和纖維蛋白原水平，是否合并內(nèi)科疾病之間無(wú)差異；而性別、年齡、骨折部位、術(shù)前ASA分級(jí)、入院時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積的水平之間存在差異。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡和骨折部位為下肢骨折24 h內(nèi)發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素。

大部分研究表明，年齡是發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3-8、10］。陸蕓等［4］的研究顯示，年齡越大DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，超過(guò)60歲者下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為18.4%。唐穎等［6］的研究顯示，年齡超過(guò)60歲為下肢DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Cha等［12］的研究表明，骨科大手術(shù)后，年齡≥65歲是肺栓塞發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。但有少部分研究顯示，下肢DVT發(fā)生與年齡無(wú)關(guān)［9、13］。盡管存在爭(zhēng)議，但臨床指南已經(jīng)把高齡的下肢骨折患者作為下肢DVT的重點(diǎn)防治對(duì)象［14］。本研究顯示，年齡≥45歲是下肢骨折24 h內(nèi)下肢DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡越大，越容易發(fā)生下肢DVT，而且各年齡段患者均可發(fā)生近端血栓。

臧加成等［5］的研究顯示，骨折部位為骨折患者發(fā)生下肢DVT最重要的危險(xiǎn)因素。陸蕓等［4］的研究顯示，下肢DVT發(fā)生率較高的骨折部位為股骨干骨折、髖部骨折、膝關(guān)節(jié)周圍骨折。呂波等［7］的研究發(fā)現(xiàn)，下肢DVT發(fā)生率較高的骨折部位為股骨髁間髁上骨折、股骨干骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折。本研究中，受傷24 h內(nèi)下肢DVT發(fā)生率較高的骨折部位為股骨粗隆間骨折、股骨干骨折、股骨粗隆下骨折和膝關(guān)節(jié)周圍骨折。近端血栓+混合血栓發(fā)生率較高的骨折部位為股骨粗隆下骨折、股骨干骨折和膝關(guān)節(jié)周圍骨折。20例足部骨折患者均無(wú)發(fā)生下肢DVT。以骨折部位與膝關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)近分類，結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)周圍骨折下肢DVT發(fā)生率、近端血栓和混合血栓總發(fā)生率均最高，膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨折則兩者發(fā)生率均為最低。

性別與下肢DVT發(fā)生是否相關(guān)的研究報(bào)道不多，對(duì)此仍然存在爭(zhēng)議。很多研究表明，下肢DVT發(fā)生率與性別無(wú)關(guān)［3，15］。Bleker等［16］的研究顯示，下肢DVT發(fā)生率男性高于女性；而Lee等［17］的研究顯示女性更易發(fā)生下肢DVT。本研究結(jié)果顯示，性別不是下肢DVT發(fā)生的影響因素。

本研究顯示，合并內(nèi)科疾病不是發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與樣本數(shù)量較少有關(guān)。血栓組與無(wú)血栓組入院時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積的水平存在差異，血栓組2個(gè)指標(biāo)均低于無(wú)血栓組。Zhang等［3］認(rèn)為，失血量越多，凝血水平越高，越容易發(fā)生下肢DVT。但本研究中入院時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積的水平并不是下肢DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.3 結(jié)論

下肢骨折24 h內(nèi)可發(fā)生下肢DVT，發(fā)生率為21.02%。下肢DVT的類型以遠(yuǎn)端血栓為主。年齡、骨折部位是下肢骨折24 h內(nèi)發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡≥45歲，股骨粗隆間骨折、股骨干骨折、股骨粗隆下骨折、膝關(guān)節(jié)周圍骨折的患者更易發(fā)生下肢DVT。膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者更易發(fā)生近端血栓。下肢骨折后，患者應(yīng)及時(shí)住院治療，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)下肢DVT及時(shí)診治，防止血栓脫落引起的致死性肺栓塞發(fā)生。

3.4 不足與展望

本研究存在以下不足：首先為單中心研究資料，且樣本量不夠大，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響；其次，本研究以下肢靜脈超聲檢查為診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其準(zhǔn)確性不如血管造影，對(duì)下肢DVT的診斷價(jià)值仍然存在爭(zhēng)議［18］，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。開(kāi)展前瞻性多中心大樣本量的相關(guān)研究是未來(lái)的研究方向。