王馭愷

作者單位：200233， 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科

2019年8月，在上海舉辦的AO Trauma綜合學(xué)習(xí)班下肢大師班上，美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）附屬舊金山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科教授Amir Matityahu應(yīng)邀作“脛骨平臺(tái)后柱骨折的手術(shù)治療”專(zhuān)題演講。Matityahu教授以超過(guò)30年的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)有治療理念的總結(jié)為基礎(chǔ)，從臨床醫(yī)生視角，對(duì)如何分析并處理目前仍存爭(zhēng)議的“脛骨平臺(tái)后柱骨折”進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，受到廣大學(xué)員好評(píng)?，F(xiàn)經(jīng)Matityahu教授同意，將其授課內(nèi)容整理成文，與從事創(chuàng)傷骨科診療工作的臨床同道們分享。

隨著CT在臨床應(yīng)用的普及，脛骨平臺(tái)后柱骨折受到更多關(guān)注?！豆钦壑委煹腁O原則》第3版中脛骨近端章節(jié)引入“三柱”概念，使治療理念從傳統(tǒng)的兩維思考上升到三維思考，將后柱作為需要單獨(dú)考慮的因素納入術(shù)前診斷，骨折分型，以及手術(shù)入路與內(nèi)固定的規(guī)劃中［1］。

1 應(yīng)用解剖與骨折分型

Matityahu教授首先回顧了影響脛骨平臺(tái)手術(shù)治療效果的重要因素，其中影響遠(yuǎn)期預(yù)后最重要的參數(shù)是力線，其次才是關(guān)節(jié)面平整及脛骨平臺(tái)的高度和寬度。用于判斷力線的影像學(xué)指標(biāo)有脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角（正常情況下內(nèi)翻約3°）和后傾角（內(nèi)髁外髁向后傾斜0°～10°）?？衫谜５墓晒趋列螒B(tài)來(lái)判斷脛骨關(guān)節(jié)面是否平整及脛骨平臺(tái)寬度，即正位X線片見(jiàn)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙等寬，股骨髁與脛骨平臺(tái)匹配，平臺(tái)內(nèi)外髁小于股骨內(nèi)外髁，外側(cè)平臺(tái)稍高或等高于內(nèi)側(cè)平臺(tái)；側(cè)位X線片見(jiàn)內(nèi)側(cè)平臺(tái)稍凹陷而外側(cè)平臺(tái)稍凸出［2］。

脛骨平臺(tái)后柱骨折的診斷與分型有賴于影像學(xué)檢查，包括X線、CT與磁共振成像（MRI）檢查。CT檢查已基本普及，利用CT圖像分析和判斷脛骨平臺(tái)后柱的情況優(yōu)于X線檢查。不過(guò)，在醫(yī)療條件有限的地區(qū)，或者術(shù)中只能行X線透視時(shí)，可以通過(guò)調(diào)整X線球管投照角度來(lái)判斷脛骨平臺(tái)前側(cè)或后側(cè)關(guān)節(jié)面的情況。當(dāng)完成標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線透視后，透視球管應(yīng)平行于脛骨平臺(tái)后傾角，在此基礎(chǔ)上將球管向遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)5°可增大前側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面的暴露范圍。同理，球管向頭側(cè)旋轉(zhuǎn)5°可增大后側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面的暴露范圍。見(jiàn)圖1。

圖1 膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線透視時(shí)球管透視角度的調(diào)整 a.球管的投照角度與脛骨平臺(tái)后傾角平行時(shí)獲得標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位X線透視影像 b.球管向尾側(cè)傾斜5°（箭頭所示）以增加前側(cè)脛骨平臺(tái)的暴露范圍 c.球管向頭側(cè)傾斜5°（箭頭所示）以增加后側(cè)脛骨平臺(tái)的暴露范圍

術(shù)前CT檢查的臨床價(jià)值已得到廣泛論證與支持。學(xué)者們認(rèn)為，通過(guò)CT圖像能夠更好地分析骨折形態(tài)并有助于制訂內(nèi)固定治療方案。MRI可用于術(shù)前輔助判斷和術(shù)中驗(yàn)證軟組織損傷情況，但不是必須的術(shù)前檢查。Bennett等［3］對(duì)30例脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行了影像學(xué)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)20%的患者合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，3%有外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷，10%有前交叉韌帶損傷，20%有半月板損傷。對(duì)于合并的軟組織損傷是否需要修補(bǔ)以及如何修補(bǔ)，目前的專(zhuān)家共識(shí)建議，多數(shù)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷無(wú)須修補(bǔ)，交叉韌帶的體部損傷可留待二期修復(fù)，但前交叉韌帶止點(diǎn)骨折應(yīng)一期固定。

雖然脛骨平臺(tái)骨折最常采用Schatzker分型，但后柱骨折的提出晚于該分型的建立，故Schatzker分型對(duì)于后柱骨折治療的指導(dǎo)意義有限。根據(jù)目前定義，后柱骨折多見(jiàn)于Ⅴ型和Ⅵ型高能量損傷，AO分型屬于41-C型。Matityahu教授更加推薦從“三柱四象限”改良而來(lái)的“五柱五象限”的分型方法［4］，因?yàn)樵摲中蛯?duì)于脛骨平臺(tái)后柱骨折的術(shù)前規(guī)劃更具優(yōu)勢(shì)。“五柱分型”在“三柱四象限”基礎(chǔ)上，將前側(cè)的伸膝裝置作為一個(gè)柱加以單獨(dú)考慮。因此，五柱包括前外、前內(nèi)、后外、后內(nèi)與伸膝裝置（圖2）。Matityahu教授認(rèn)為，伸膝裝置包括髕韌帶與脛骨結(jié)節(jié)，這個(gè)區(qū)域發(fā)生骨折將直接影響康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)度與周期，因而需要額外的固定方式。根據(jù)他的臨床經(jīng)驗(yàn)，合并伸膝裝置損傷者，術(shù)中完成固定后需檢查伸膝裝置在無(wú)張力狀態(tài)下的最大彎曲程度，這個(gè)彎曲角度就是患者術(shù)后在支具保護(hù)下可以活動(dòng)的范圍。術(shù)后3～4周，應(yīng)評(píng)估患者的恢復(fù)情況并逐漸增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

圖2 脛骨平臺(tái)“五柱分型”示意圖

2 早期處理

對(duì)于高能量創(chuàng)傷造成的脛骨平臺(tái)后柱骨折，損傷控制原則同樣適用，在以保全患者生命為第一要義的前提下，應(yīng)盡量保留患肢功能。有研究表明，高能量損傷引起的脛骨平臺(tái)骨折，患者發(fā)生骨筋膜室綜合征的潛在風(fēng)險(xiǎn)為30%～50%。對(duì)這類(lèi)高能量創(chuàng)傷，一般需要先用外固定支架固定，以恢復(fù)患肢的力線并騰出時(shí)間讓受損的軟組織得到修復(fù)。在損傷控制原則指導(dǎo)下的外固定支架固定術(shù)能使脛骨平臺(tái)骨折的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)立即得到改變或改善，即關(guān)節(jié)間隙被牽開(kāi)，力線得到盡可能地糾正。固定術(shù)后再予X線攝片和CT檢查，就能夠更好地分析骨折的形態(tài)與類(lèi)型，并據(jù)此制訂詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃。見(jiàn)圖3。

圖3 傷后外固定支架固定的作用 a.傷后左膝的X線片與CT影像 b.外固定支架固定后，X線片與CT影像顯示力線改善及關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常

以損傷控制為原則的外固定支架固定，多數(shù)情況下不是脛骨平臺(tái)后柱骨折的終極治療方法。因此，Matityahu教授特別強(qiáng)調(diào)，安置外固定支架前必須考慮到不能妨礙或影響最終的確定性手術(shù)的實(shí)施。外固定的螺釘應(yīng)置于損傷區(qū)域之外，近側(cè)螺釘應(yīng)置于股骨的前方或外側(cè)，遠(yuǎn)側(cè)脛骨的螺釘置于其前側(cè)；外固定夾塊不要安裝在膝關(guān)節(jié)水平，以免影響行X線透視；脛骨外固定螺釘?shù)奈恢靡h(yuǎn)離未來(lái)鋼板螺釘內(nèi)固定的位置（圖4）。總之，實(shí)施外固定時(shí)一定要時(shí)刻想到以后要做的內(nèi)固定手術(shù)。

圖4 外固定支架固定螺釘位置 左脛骨平臺(tái)及骨干骨折跨關(guān)節(jié)外固定支架固定后X線片，紅點(diǎn)虛線為確定性手術(shù)的切口及內(nèi)固定區(qū)域，注意外固定螺釘位置不能妨礙以后的確定性手術(shù)

3 手術(shù)治療的目的

脛骨平臺(tái)后柱骨折手術(shù)治療的目的與其他類(lèi)型平臺(tái)骨折相同，即關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，穩(wěn)定固定，從而可以允許膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)。需要指出的是，因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程存在變化，骨折臨時(shí)復(fù)位固定的情況與最終完成內(nèi)固定后的復(fù)位情況不一定一致，所以術(shù)者需要在手術(shù)過(guò)程中牢記以下3個(gè)并列而有序的目標(biāo)：①通過(guò)復(fù)位達(dá)到關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的解剖復(fù)位和恢復(fù)下肢力線；②術(shù)中采用的臨時(shí)固定與最終固定方式可以維持骨折復(fù)位后的狀態(tài)；③使用的最終內(nèi)固定能夠維持長(zhǎng)時(shí)間的牢固固定。

4 手術(shù)計(jì)劃

Matityahu教授傳授了處理脛骨平臺(tái)后柱骨折的11步手術(shù)計(jì)劃，描述如下：①評(píng)估并且理解骨折的形態(tài)；②觀察軟組織情況和有無(wú)骨筋膜室綜合征；③術(shù)前使用跨關(guān)節(jié)的合適的外固定支架，充分發(fā)揮外固定作用；④根據(jù)骨折類(lèi)型采用合適的手術(shù)入路；⑤采用后內(nèi)側(cè)入路使復(fù)雜骨折簡(jiǎn)化；⑥采用外側(cè)入路處理關(guān)節(jié)面塌陷；⑦關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位；⑧確保正確的力線；⑨干骺端粉碎性骨折采用間接復(fù)位技術(shù)；⑩使用低切跡鋼板和3.5 mm系統(tǒng)的螺釘進(jìn)行固定，達(dá)到穩(wěn)定固定以便于術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)。其中，⑤⑥是針對(duì)脛骨平臺(tái)后柱骨折的推薦處理方式；而⑦⑧是手術(shù)治療的目的和要求，在手術(shù)過(guò)程中術(shù)者需要牢記于心。

5 臨床病例與詮釋

病例1，脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)劈裂，后外側(cè)塌陷合并前交叉韌帶止點(diǎn)骨折。

患者為51歲女性，跌倒損傷。傷后X線片顯示右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折（下頁(yè)圖5a），CT影像顯示了骨折形態(tài)的細(xì)節(jié)：后內(nèi)側(cè)以劈裂為主，后外側(cè)以塌陷為主且后外側(cè)壁相對(duì)完整，合并前交叉韌帶止點(diǎn)骨折（下頁(yè)圖5b）。根據(jù)“五柱分型”，該患者為“后內(nèi)+后外+前交叉韌帶止點(diǎn)（伸膝裝置區(qū)域）”骨折。待軟組織出現(xiàn)“皺紋征”后施行手術(shù)。術(shù)者先經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路實(shí)施后內(nèi)側(cè)骨塊的復(fù)位和支撐固定（下頁(yè)圖5c）；然后經(jīng)前外側(cè)入路，觀察后外側(cè)塌陷關(guān)節(jié)面位置（下頁(yè)圖5d），在干骺端前外側(cè)開(kāi)窗，插入頂棒對(duì)塌陷的后外側(cè)關(guān)節(jié)面復(fù)位；直視下觀察復(fù)位情況，確認(rèn)復(fù)位滿意后用折彎的管型鋼板和排釘固定關(guān)節(jié)面，對(duì)干骺端缺損進(jìn)行植骨；開(kāi)窗的位置也同時(shí)用作前交叉韌帶止點(diǎn)修補(bǔ)的隧道（下頁(yè)圖5e）。術(shù)后X線片顯示復(fù)位及固定情況均滿意（下頁(yè)圖5f）。

病例2，脛骨平臺(tái)后柱劈裂，前外側(cè)塌陷，合并脛骨結(jié)節(jié)骨折。

患者為45歲男性，摩托車(chē)車(chē)禍摔傷。X線檢查顯示，左脛骨平臺(tái)后側(cè)劈裂，脛骨結(jié)節(jié)骨折合并左腓骨近端骨折（下頁(yè)圖6a）。CT三維重建影像清晰地顯示脛骨平臺(tái)后柱劈裂，但內(nèi)外側(cè)髁無(wú)斷裂，前外側(cè)脛骨平臺(tái)塌陷，合并脛骨結(jié)節(jié)骨折（下頁(yè)圖6b）。根據(jù)“五柱分型”，該患者為“后側(cè)+前外側(cè)+脛骨結(jié)節(jié)（伸膝裝置區(qū)域）”骨折。與前例患者類(lèi)似，術(shù)者先經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路完成后髁骨折的復(fù)位，于后內(nèi)側(cè)放置鋼板行支撐固定（下頁(yè)圖6c），再經(jīng)前外側(cè)入路處理塌陷的前外側(cè)關(guān)節(jié)面，復(fù)位前外側(cè)劈裂塌陷并用解剖型鋼板排釘固定，最后復(fù)位脛骨結(jié)節(jié)骨折并用2枚螺釘完成固定（下頁(yè)圖6d）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，骨折愈合后的隨訪證實(shí)復(fù)位與固定均滿意和有效。術(shù)后1年，患者雙下肢負(fù)重正位X線片可見(jiàn)解剖復(fù)位得到維持（下頁(yè)圖6e）。

圖5 病例1影像學(xué)及手術(shù)圖像 a.傷后右膝正位、側(cè)位X線片 b.術(shù)前CT影像，包括橫斷面（左上）、矢狀面后外側(cè)（右上）、矢狀面中央（左下）、矢狀面后內(nèi)側(cè)（右下） c.術(shù)中X線正位（右圖）、側(cè)位（左圖）透視顯示后內(nèi)側(cè)骨折復(fù)位鋼板固定 d.術(shù)中經(jīng)前外側(cè)入路暴露后外側(cè)塌陷骨折（箭頭所示） e.術(shù)中干骺部開(kāi)窗，頂棒復(fù)位后外側(cè)塌陷骨折后環(huán)形鋼板排釘固定f.術(shù)后右膝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位X線片顯示骨折復(fù)位及固定情況

病例3，脛骨平臺(tái)后柱骨折，內(nèi)側(cè)劈裂和后外側(cè)塌陷伴后外側(cè)壁破裂。

患者為車(chē)禍傷致右脛骨平臺(tái)骨折，其X線檢查顯示與前2個(gè)病例不同，該患者的骨折僅累及后柱（下頁(yè)圖7a），但包括三維重建在內(nèi)的CT影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)劈裂，后外側(cè)塌陷粉碎，且后外側(cè)壁破裂（下頁(yè)圖7b）。對(duì)此，Matityahu教授預(yù)計(jì)前外側(cè)開(kāi)窗間接復(fù)位難以達(dá)到后外側(cè)骨折塊解剖復(fù)位的目標(biāo)，因此他考慮后柱骨折的特征，計(jì)劃以俯臥位手術(shù)采用“S”型切口暴露骨折。類(lèi)似入路最早由 Lobenhoffer等提出，并于2003年發(fā)表［5］。Matityahu教授認(rèn)為，文獻(xiàn)［5］這篇經(jīng)典文獻(xiàn)中介紹的手術(shù)技術(shù)，現(xiàn)今依舊對(duì)脛骨平臺(tái)后柱骨折的手術(shù)治療具有指導(dǎo)意義。針對(duì)本病例，手術(shù)在配置術(shù)中CT的手術(shù)室進(jìn)行，以便術(shù)中用CT檢查確認(rèn)脛骨平臺(tái)后外側(cè)關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況（下頁(yè)圖7c）。手術(shù)時(shí)患者取俯臥位，切口起自腓腸肌內(nèi)側(cè)緣，向近端延伸約6 cm，在腘窩位置水平向外側(cè)，必要時(shí)可向近端延伸擴(kuò)大暴露（下頁(yè)圖7d）。切開(kāi)皮膚，在深筋膜淺層分離皮下組織，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與股薄肌之間的間隙行鈍性分離，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)，暴露深部的脛后肌。沿脛后肌內(nèi)側(cè)緣銳性切開(kāi)，即可暴露脛骨后側(cè)骨折端（下頁(yè)圖7e）。沿骨面鈍性分離脛后肌，利用Hoffman拉鉤將腓腸肌與脛后肌牽向外側(cè)，保護(hù)從腘窩向遠(yuǎn)側(cè)走行的神經(jīng)血管束。依此徑路可暴露脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)與后外側(cè)骨折。后側(cè)入路的弊端之一是無(wú)法直視關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，所以術(shù)中需依賴X線透視判斷，必要時(shí)結(jié)合術(shù)中CT精準(zhǔn)確認(rèn)。Matityahu教授采用3.5 mm T型鋼板作為后側(cè)的主力支撐鋼板，2塊管型鋼板用于輔助固定內(nèi)側(cè)與后側(cè)及干骺端骨折。此外，使用1／4管型鋼板固定復(fù)位后的后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊（下頁(yè)圖7f）。內(nèi)固定維持在位直至骨折愈合（下頁(yè)圖7g）。

圖6 病例2影像學(xué)及手術(shù)圖像 a.傷后左膝正位、側(cè)位X線片顯示，脛骨后側(cè)平臺(tái)劈裂，內(nèi)外側(cè)髁沒(méi)有分裂，骨折線累及脛骨結(jié)節(jié) b.術(shù)前三維CT重建影像可見(jiàn)主要骨折線以及前外側(cè)塌陷（左圖），脛骨結(jié)節(jié)骨折線累及范圍（中圖），后側(cè)內(nèi)外髁之間無(wú)骨折線（右圖） c.術(shù)中X線透視影像顯示骨折復(fù)位后內(nèi)側(cè)鋼板固定 d.術(shù)中X線透視影像顯示脛骨結(jié)節(jié)拉力螺釘固定與前外側(cè)鋼板固定，左圖為后內(nèi)側(cè)及前外側(cè)固定后的正位透視，右圖為脛骨結(jié)節(jié)單獨(dú)固定后的側(cè)位透視 e.術(shù)后1年隨訪，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正位X線片顯示骨折愈合，左側(cè)脛骨的力線及形態(tài)與健側(cè)近似

6 筆者的體會(huì)

在為Matityahu教授的演講做好翻譯之后，細(xì)細(xì)回味教授的報(bào)告，筆者對(duì)脛骨平臺(tái)后柱骨折及其手術(shù)治療原則與方法有了更深的理解。

雖然脛骨平臺(tái)后柱骨折在AO教科書(shū)里是新近引入的概念，但已有國(guó)內(nèi)同行報(bào)道在先，同道們對(duì)此已基本熟悉。脛骨平臺(tái)后柱骨折治療的目的和要求與傳統(tǒng)的脛骨平臺(tái)單／雙髁骨折一致，同樣追求恢復(fù)力線，關(guān)節(jié)面平整與適當(dāng)?shù)母叨群蛯挾?。手術(shù)者通過(guò)術(shù)中適當(dāng)調(diào)整X線透視角度可以增加后側(cè)平臺(tái)的辨識(shí)度，對(duì)于復(fù)雜類(lèi)型的骨折采用術(shù)中CT可以更好地確保手術(shù)的準(zhǔn)確性與可靠性。Matityahu教授講授的“五柱分型”與羅從風(fēng)教授報(bào)道的“三柱理論”［6］在本質(zhì)上是相通的。臨床醫(yī)生在處理脛骨平臺(tái)后柱骨折時(shí)一定要分析骨折的形態(tài)和損傷機(jī)制，如果脛骨的后傾角增大則可歸于屈膝型損傷，可根據(jù)“對(duì)角線原則”預(yù)判伸膝裝置或前交叉韌帶是否骨折或損傷［7］。“五柱分型”中特別列出伸膝裝置損傷，旨在強(qiáng)調(diào)該損傷處理的重要性以及對(duì)于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的影響。Matityahu教授列舉的3個(gè)病例，其骨折在形態(tài)學(xué)上各具特色。他們的治療經(jīng)過(guò)告訴我們，依據(jù)“五柱分型”正確認(rèn)識(shí)骨折的特性，按照Matityahu教授介紹的“11步計(jì)劃”妥善處理，就能獲得良好的治療效果。當(dāng)然，這些都是針對(duì)脛骨平臺(tái)后柱骨折而言。如果脛骨平臺(tái)后柱骨折累及范圍超過(guò)后內(nèi)及后外，就需因勢(shì)利導(dǎo)，結(jié)合骨折特性采取相應(yīng)措施進(jìn)行個(gè)體化治療?？傊?，對(duì)于脛骨平臺(tái)后柱骨折需要具體分析其形態(tài)學(xué)特征，在可靠分型指導(dǎo)下制定個(gè)體化手術(shù)方案。術(shù)中要求達(dá)到理想復(fù)位，術(shù)后長(zhǎng)期維持復(fù)位并保證關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉。

圖7 病例3影像學(xué)及手術(shù)圖像 a.傷后右膝正位、側(cè)位X線片顯示脛骨平臺(tái)后柱骨折 b.術(shù)前CT影像，自左至右為三維重建、橫斷面、矢狀面、冠狀面，顯示脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)劈裂，后外側(cè)劈裂并塌陷且后外側(cè)壁破裂 c.患者手術(shù)消毒時(shí)體位及手術(shù)室CT裝置 d.后路手術(shù)切口標(biāo)記 e.術(shù)中脛骨平臺(tái)后柱骨折的顯露 f.術(shù)中脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的鋼板固定 g.骨折愈合后正位、側(cè)位X線片顯示骨折內(nèi)固定的方式