梁敏，王明玲，王亦秋

徐州市中心醫(yī)院 a.放療科；b.手術(shù)室；c.腫瘤科，江蘇 徐州 221009

引言

結(jié)腸癌是最常見(jiàn)的消化道腫瘤[1]。據(jù)2015年公布的數(shù)據(jù)[2]顯示，其發(fā)病率在女性及男性腫瘤中分別高居第2位和第3位。我國(guó)結(jié)腸癌的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，年增長(zhǎng)率達(dá)4.71%[3]。在治療方面，手術(shù)治療已作為臨床的首選方案，但是患者的5年生存率仍徘徊在50%左右，而且約20%的患者術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。僅靠手術(shù)擴(kuò)大切除腫瘤范圍改善患者的預(yù)后，短時(shí)間內(nèi)難以提高患者5年生存率，無(wú)法達(dá)到令人滿意的效果[4-5]。追究原因，主要是由于術(shù)前無(wú)法發(fā)現(xiàn)隱匿的轉(zhuǎn)移灶，術(shù)中未能將瘤灶完全清除或手術(shù)操作導(dǎo)致癌細(xì)胞播散。控制術(shù)后復(fù)發(fā)及降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移成為提高5年生存率的突破口。

Rousselot等[6]首次提出了術(shù)中腸腔化療（Intraluminal Chemotherapy，IC）的概念，改變了腫瘤藥物的用藥時(shí)機(jī)和用藥途徑，其目的在于減少癌細(xì)胞擴(kuò)散，提高結(jié)直腸癌根治術(shù)的療效[7]。我院手術(shù)室研究發(fā)現(xiàn)，熱療可以加速腸管對(duì)5-Fu的吸收速度，縮短對(duì)腸腔化療的等待時(shí)間[8]。腫瘤病灶加熱至42℃～45℃左右，持續(xù)時(shí)間為30 min左右[9]，會(huì)使癌細(xì)胞受到有效的破壞。因此，鑒于以上問(wèn)題，有必要提出一種熱療棉墊聯(lián)合腸腔化療用于結(jié)腸癌手術(shù)，使其能夠有效提高手術(shù)治療效果，且有效預(yù)防術(shù)中癌細(xì)胞的擴(kuò)散，現(xiàn)介紹如下。

1 結(jié)構(gòu)及方法

1.1 結(jié)構(gòu)

熱療棉墊包括棉墊主體和溫度調(diào)節(jié)開關(guān)。棉墊主體由中部的加熱層、包裹于加熱層外表面的吸附層以及設(shè)置于吸附層與加熱層之間的防水層。溫度調(diào)節(jié)開關(guān)的內(nèi)部電纜穿過(guò)吸附層和防水層與加熱層電連接，其內(nèi)部安裝有蓄電池。溫度調(diào)節(jié)分為低檔、中檔、高檔，分別對(duì)應(yīng)的熱療溫度為42℃、45℃、50℃。溫度調(diào)節(jié)開關(guān)固定安裝于棉墊主體遠(yuǎn)離病灶的一面上。熱療棉墊結(jié)構(gòu)示意圖，見(jiàn)圖1。

圖1 熱療棉墊結(jié)構(gòu)示意圖

1.2 主要材料

主要材料包括：①吸附層為無(wú)紡布或無(wú)菌紗布；②加熱層為碳纖維加熱層；③防水層為醫(yī)藥用聚乙烯膜；④溫度調(diào)節(jié)開關(guān)與加熱層電連接，開關(guān)內(nèi)部安裝有蓄電池。

1.3 原理

熱療棉墊使用前通過(guò)環(huán)氧乙烷低溫滅菌，一次性使用。棉墊主體包括加熱層、吸附層以及防水層。加熱層的設(shè)置用于提供熱量，通過(guò)加熱促使腫瘤周圍血管擴(kuò)張，促進(jìn)腫瘤對(duì)化療藥物的吸收，更好地避免了術(shù)中腫瘤的擴(kuò)散，降低了術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，有效提高了手術(shù)治療的效果。吸附層用于吸拭腹腔內(nèi)污血，充分暴露患處。防水層的設(shè)置用于阻隔吸附層與加熱層，避免吸附層所吸拭的污血滲透入加熱層。該熱療棉墊上還設(shè)置有溫度調(diào)節(jié)開關(guān)，該溫度調(diào)節(jié)開關(guān)與加熱層電連接，據(jù)患者的自身情況進(jìn)行溫度調(diào)節(jié)，以達(dá)到最好的治療效果，且溫度調(diào)節(jié)開關(guān)內(nèi)設(shè)置有蓄電池，可一次性無(wú)菌使用。

1.4 使用方法

該熱療棉墊用于結(jié)腸癌手術(shù)中，輔助腸腔化療。熱療棉墊在術(shù)中的應(yīng)用，見(jiàn)圖2。術(shù)中常規(guī)消毒并行剖腹探查，決定是否可行根治性手術(shù)，對(duì)于結(jié)腸腫瘤患者，在腫瘤遠(yuǎn)、近端距離瘤緣約8～10 cm處，用布帶環(huán)扎腸管（圖2a）。用5-Fu（30 mg/kg）加入生理鹽水50 mL注射進(jìn)腫瘤所在腸腔內(nèi)（圖2b），隨后用熱療棉墊包裹腸管，溫度調(diào)節(jié)至45℃[10]，以達(dá)到最好的治療效果（圖2c）。停留30 min，最后先結(jié)扎切斷供應(yīng)癌瘤腸段的動(dòng)、靜脈，再按常規(guī)手術(shù)步驟完成手術(shù)。

圖2 熱療棉墊在結(jié)腸癌術(shù)中的應(yīng)用

2 臨床應(yīng)用

2.1 臨床資料

選擇2017年3月至2018年10月來(lái)我院就診的34例結(jié)腸腫瘤患者為研究對(duì)象，將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組21人，試驗(yàn)組13人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18歲以上（含18歲），75歲以下（含75歲），性別不限；②經(jīng)病理組織學(xué)確診為結(jié)腸腫瘤；③臨床分期符合Ⅱ期和III期；④心、肺功能正常、血常規(guī)功能正常、肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期婦女；②有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；③凝血功能異常。兩組的一般資料（包括年齡、性別、腫瘤部位、病灶大小、臨床分期）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）(表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 研究方法

2.2.1 對(duì)照組方法

恒溫箱溫度最高調(diào)節(jié)至42℃，巡回護(hù)士提前在恒溫箱準(zhǔn)備大量的42℃生理鹽水。術(shù)中結(jié)扎腸管將抗腫瘤藥物注入腸腔內(nèi)，暫停手術(shù)30 min的期間，巡回護(hù)士將準(zhǔn)備好的42℃生理鹽水倒于手術(shù)臺(tái)上，器械護(hù)士把普通棉墊置于42℃生理鹽水中，通過(guò)浸泡加溫，用加溫后的熱鹽水棉墊包裹腸腔腫瘤，期間器械護(hù)士根據(jù)棉墊的溫度，及時(shí)更換新的溫鹽水棉墊。30 min后先結(jié)扎切斷供應(yīng)癌瘤腸段的動(dòng)、靜脈，再按常規(guī)手術(shù)步驟完成手術(shù)。

2.2.2 實(shí)驗(yàn)組方法

在腸腔化療等待期間，巡回護(hù)士將一次性的熱療棉墊打到手術(shù)臺(tái)上，器械護(hù)士用熱療棉墊包裹病變腸管，將溫度選擇中檔，調(diào)節(jié)至45℃，以達(dá)到最好的治療效果。

2.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中使用5-Fu腸腔化療后，腸系膜靜脈和周圍靜脈術(shù)后灌腸前，巡回護(hù)士在注藥的10、20、30 min分別取靜脈血，測(cè)定血中5-Fu濃度。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料選用x-±s表示，組間比較選用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料選用%表示，組間比較選用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

術(shù)中使用5-Fu腸腔化療后，兩組患者腸系膜靜脈和周圍靜脈術(shù)后灌腸前，在注藥的10、20、30 min分別取患者靜脈血，測(cè)定血中5-Fu濃度。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，注藥10 min后兩組間血5-Fu濃度有顯著性差異（P＜0.05），而注藥20 min與30 min后兩組間血5-Fu濃度結(jié)果無(wú)差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 腸系膜靜脈和周圍靜脈血中5-Fu濃度（μg/mL）

4 討論

該熱療棉墊通過(guò)對(duì)腫瘤所在腸道的包裹及加熱，具有以下特點(diǎn)：①促進(jìn)腸腔黏膜毛細(xì)血管網(wǎng)對(duì)于化療藥物的吸收，縮短術(shù)中等待時(shí)間[11]；②溫度調(diào)節(jié)開關(guān)的溫度調(diào)節(jié)分為低檔、中檔以及高檔，分別對(duì)應(yīng)熱療溫度為42℃、45℃以及50℃，使用方便；③加熱層為碳纖維加熱層，避免術(shù)中患者電傳導(dǎo)，出現(xiàn)電灼傷[12]；④吸附層內(nèi)設(shè)置有顯影條，避免加熱棉墊遺留在體腔。

有研究報(bào)道指出，熱療對(duì)腫瘤細(xì)胞不僅有直接破壞作用，而且還能提高癌細(xì)胞靶結(jié)構(gòu)對(duì)化療藥物的敏感性，加快化療藥物的反應(yīng)，更好地殺滅腫瘤細(xì)胞[13]。熱療棉墊包裹于腸腔，一方面，通過(guò)加熱促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，同時(shí)引起腫瘤組織血管擴(kuò)張，提高術(shù)中腸腔化療時(shí)化療藥物對(duì)腫瘤的殺滅作用，使得腸系膜靜脈、門靜脈中化療藥物濃度更早達(dá)到腫瘤抑制濃度，縮短術(shù)中等待時(shí)間，降低了術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率[14-15]；另一方面，防止腫瘤術(shù)中種植轉(zhuǎn)移，從而有效提高了手術(shù)治療的效果，改善了患者的預(yù)后[16]。

熱療合并腸腔化療輔助結(jié)腸癌根治術(shù)，具有方法簡(jiǎn)便、安全可靠、易掌握、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、易被患者所接受的優(yōu)點(diǎn)。而該熱療棉墊裝置結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、設(shè)計(jì)合理、使用方便，既縮短了化療的等待時(shí)間，又減少了手術(shù)室護(hù)士的工作量，值得在臨床推廣應(yīng)用。