劉璐佳 戚瀟禹 景偉超

[摘要] 咳嗽變異性哮喘是目前兒科臨床常見病，其病機(jī)復(fù)雜，演變較快，且病程長，纏綿難愈，這就要求臨證治療的及時性和有效性?！跋茸C而治”理論啟蒙于《內(nèi)經(jīng)》，啟發(fā)我們在發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，給予預(yù)見性的防治。王有鵬教授從“先證而治”理論出發(fā)，認(rèn)為本病發(fā)生、發(fā)展的重點在于貫穿疾病始終的病理因素——風(fēng)、痰、瘀，在治療時主張：先于“證”識證、先于“癥”予藥。認(rèn)為治療時應(yīng)掌握本病發(fā)病的客觀因素，把握其作用于機(jī)體后產(chǎn)生的規(guī)律性進(jìn)展，推求其傳變和轉(zhuǎn)化，做到主動發(fā)現(xiàn)、主動預(yù)測，并做到早期干預(yù)控制，加強(qiáng)有利于截斷致病因素發(fā)展的中藥，做到未癥先治，藥先于證，為咳嗽變異性哮喘的治療提供了新的思路。

[關(guān)鍵詞] 先證而治;咳嗽變異性哮喘;醫(yī)案;經(jīng)驗

[中圖分類號] R562.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）12（c）-0136-04

Discussion on professor Wang Youpeng′s experience in treating cough variant asthma from the perspective of treatment before symptoms arising

LIU Lujia1 ? QI Xiaoyu1 ? JING Weichao1 ? WANG Youpeng2

1.The Second Clinical Medical College， Heilongjiang University of Chinese Medicine， Heilongjiang Province， Harbin ? 150040， China; 2.Department of Pediatrics， the Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine， Heilongjiang Province， Harbin ? 150001， China

[Abstract] Cough variant asthma is a common clinical disease in pediatrics at present. Its pathogenesis is complex， rapid evolution， long course of disease and lingering， which requires the timeliness and effectiveness of clinical treatment. The theory of “treatment based on syndrome differentiation” is initiated in Neijing， which inspired us to give predictive prevention and treatment on the basis of traditional Chinese medicine syndrome differentiation and treatment. Professor Wang Youpeng， starting from the theory of “syndrome first and treatment first”， thinks that the focus of the occurrence and development of the disease lies in the pathological factors throughout the disease-wind， phlegm and blood stasis. In the treatment， Professor Wang Youpeng advocates that the syndrome should be recognized before the syndrome， and the medicine should be given before the syndrome. It is suggested that we should master the objective factors of the disease， grasp the regular progress of the disease after it acts on the body， deduce its transmission and transformation， make active discovery and prediction， achieve early intervention and control， strengthen the traditional Chinese medicine which is conducive to cutting off the development of pathogenic factors， do the treatment before the disease and medicine before syndrome， which provides a new idea for the treatment of cough variant asthma.

[Key words] Perspective of treatment before symptoms arising; Cough variant asthma; Medical records; Experience

咳嗽變異性哮喘（CVA）又稱為過敏性咳嗽，是目前臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，它是以慢性咳嗽為唯一或主要臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的支氣管哮喘[1]。本病是導(dǎo)致兒童慢性咳嗽的一個極其重要的原因[2]，可發(fā)生于任何年齡，其中兒童時期高發(fā)，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[3]。本病門診患兒發(fā)病率在1%～3%，占兒童哮喘的24%～59%，且有將近40%的CVA兒童若未得到及時有效的治療，最終可進(jìn)展為典型的支氣管哮喘[4-5]，嚴(yán)重影響兒童的身心健康，因此早期防治至關(guān)重要。王有鵬教授為黑龍江省名中醫(yī)，首批省名中醫(yī)師承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)兒科工作30年，傳承中醫(yī)兒科各家精華，總結(jié)自身臨證經(jīng)驗，擅長運用中醫(yī)經(jīng)典理論防治寒地小兒疾病，對兒童過敏性疾病的防治體會頗多。對于本病的防治，王有鵬教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，倡導(dǎo)將“先證而治”運用到本病的治療，療效顯著。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將其經(jīng)驗簡述如下：

1 先證而治思想源流

追溯古代醫(yī)家對先證而治思想的闡述，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……”，已寓存了先證而治之意。而后《難經(jīng)》中論述的“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉”，已然成為先證而治的實踐基礎(chǔ)。此外，張仲景作為這一論述的延伸者，在《金匱要略》中明確提出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的治療思想，成為了先證而治思想的重要理論根據(jù)。而其后世醫(yī)家徐靈胎則是在《醫(yī)學(xué)源流論》中寫道：“傳經(jīng)之邪，而先奪其未至，則所以斷敵之要道也?！泵鞔_強(qiáng)調(diào)先于未至、先發(fā)治病的原則，亦成為先證而治的臨證依據(jù)。

探尋現(xiàn)代醫(yī)家對于先證而治思想的創(chuàng)新發(fā)展，最具代表性的當(dāng)屬已故名醫(yī)姜春華老先生，先生于20世紀(jì)70年代初首次在業(yè)內(nèi)提出在辨病辨證基礎(chǔ)上應(yīng)掌握“截斷扭轉(zhuǎn)”的學(xué)術(shù)觀點[6]。姜春華將先證而治思想作為其截斷扭轉(zhuǎn)辨證思想的重要理論根據(jù)[7]，認(rèn)為“截斷扭轉(zhuǎn)”與“先證而治”有著密切的聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)“截斷扭轉(zhuǎn)”療法是在疾病初期即采取果斷且有效的治療措施和方藥來截斷病邪，阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展，防止變證，該法偏重于用在危急重癥的治療，其重點在于“及時祛邪”;而先證而治則是辨證論治的充實和發(fā)展，即掌握疾病發(fā)展過程中的傳變規(guī)律，判斷疾病發(fā)展進(jìn)程，在相應(yīng)的證出現(xiàn)之前提前給予治療，阻止傳變，其重點在于“預(yù)先干預(yù)”。兩者都強(qiáng)調(diào)早期預(yù)見，及時治療，重視控制疾病的傳變。細(xì)思辨之，不難發(fā)現(xiàn)，兩者相通，臨床亦可結(jié)合共用。

2 CVA的概述

中醫(yī)學(xué)有關(guān)CVA的稱謂并無一致病名，常將本病歸屬于“咳嗽”“哮證”等范疇，亦有現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其癥狀特點，提出本病應(yīng)稱為“風(fēng)咳”[8]、“哮咳”[9]、“逆咳”[10]、“頓嗆”[11]者。伴隨對小兒CVA研究的不斷深入，眾醫(yī)家對本病病因病機(jī)的認(rèn)識亦逐漸拓寬[9]。王有鵬教授總結(jié)前人經(jīng)驗并結(jié)合臨證所感，認(rèn)為本病發(fā)生、發(fā)展的重點在于貫穿疾病始終的病理因素——風(fēng)、痰、瘀。王教授強(qiáng)調(diào)：風(fēng)邪屬本病的主要誘因，而痰瘀是本病的主要致病因素。早在《素問·骨空論》中有言：“風(fēng)者，百病之始也?！本驼J(rèn)識到了百病由風(fēng)而生的理論，加之風(fēng)為六淫之首，其性攣急，而肺為華蓋，位居于上，故風(fēng)邪犯肺，致使肺失宣降，誘發(fā)本病，而在病程發(fā)展過程中所致的痰瘀互結(jié)，宿留于肺，壅塞氣道則成為本病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的基礎(chǔ)，與朱丹溪提出的“痰夾瘀血，礙氣而病”相契合[12]。

3 先證而治在本病的應(yīng)用

3.1 先于“證”識證

《雜病源流犀燭·感冒源流》中提到“風(fēng)邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺”，強(qiáng)調(diào)了風(fēng)邪犯肺的重要性。風(fēng)邪犯肺，邪襲肺絡(luò)，導(dǎo)致肺氣被擾，肺失宣肅，氣機(jī)上逆而咳。然從本病的動態(tài)演變著眼，由于風(fēng)性善動，終歲常有，來去疾速，且游移易變，使得風(fēng)邪致病忽發(fā)忽止，變化迅速，故臨床患兒常表現(xiàn)為突發(fā)性、陣發(fā)性、劇烈性的干咳。加之本病在臨床上變化較快，不加以控制，則可出現(xiàn)外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，同氣相合，致使氣道痙攣，敏感性增加，使得咳嗽加重、難以抑制，出現(xiàn)頑固性咳嗽的癥狀表現(xiàn)，日久可出現(xiàn)肺氣郁閉的證候。此外，由于小兒五臟中，脾常不足、腎常虛，脾虛運化水濕功能失職，腎虛溫化濡養(yǎng)津液功能減退，影響氣機(jī)，則加重肺氣不利，肺失宣降的因機(jī)，成為咳嗽難愈的原因之一。如若治療不及時，日久則水濕凝聚而成痰，宿痰留肺，痰阻肺絡(luò)，氣機(jī)郁滯，宣降失常，可出現(xiàn)痰濁壅肺證候表現(xiàn)。同時，肺朝百脈功能受損，通調(diào)水道之職異常，不能運行津液，亦致津液內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，日久停濕生痰，痰久釀瘀，即痰涎凝滯可影響血液運行，形成痰瘀互結(jié)之證。

部分醫(yī)家將“宿痰致病”“風(fēng)邪致病”“痰瘀互結(jié)致病”等理論分開辨識，治療時單純見證而治，如此原則指導(dǎo)治療可能會減緩患兒痊愈速度。因此，王教授強(qiáng)調(diào)CVA患兒病情的進(jìn)退多在轉(zhuǎn)瞬之間，我們應(yīng)掌握發(fā)病的客觀因素，把握其作用于機(jī)體后產(chǎn)生的規(guī)律性進(jìn)展，推求其傳變和轉(zhuǎn)化，做到主動發(fā)現(xiàn)、主動預(yù)測，先于“證”識證，而后果斷給予治療。此處要強(qiáng)調(diào)的是，本文中提及的證候轉(zhuǎn)化只是部分情況，臨證中因人、因病程不同會有更多證候的轉(zhuǎn)化，這就要求醫(yī)者增加辨證、識證的能力，分析并總結(jié)規(guī)律，以更好地將“先證而治”用于本病的治療當(dāng)中。

3.2 先于“癥”予藥

由于小兒“病之來也，勢如奔馬;其傳變也，急如掣電”，故王教授在治療本病時支持“客邪貴乎早逐”的思想。提倡早用祛風(fēng)藥，常選用荊芥、防風(fēng)、桑葉等，防止其與他邪合而傳變。如見咳重、咳時不定的患兒，亦可在常規(guī)應(yīng)用祛除外風(fēng)藥的基礎(chǔ)之上，預(yù)先給予“開肺郁”的中藥，如麻黃、紫菀、桔梗等，防止因氣機(jī)不利導(dǎo)致肺氣壅阻證的發(fā)生。此外，王教授在臨床中若遇到過敏體質(zhì)患兒出現(xiàn)鼻癢、咽癢清嗓等癥狀時，亦酌加祛風(fēng)藥，對于控制疾病的發(fā)展有明顯療效。

從現(xiàn)代研究現(xiàn)狀來看，眾醫(yī)家對本病痰阻的病機(jī)仍爭議較大，然王烈教授提出伏痰是CVA的基本病機(jī)，認(rèn)為伏痰是指肺脾腎功能不足所形成的無形之痰，即痰氣[13-15]。王有鵬教授亦贊同此說，并認(rèn)為盡管本病以咳嗽、無痰或少痰為主要表現(xiàn)，但亦存在痰阻的病機(jī)，因此對于沒有明顯咳痰的CVA患兒亦及時給予射干、清半夏、浙貝母等化痰之品。由于CVA患兒的主要病機(jī)是肺氣郁滯、宣降失調(diào)，而氣滯發(fā)展后常導(dǎo)致血瘀，進(jìn)而導(dǎo)致瘀阻肺絡(luò)，因此，王教授提倡及時用蟲類通絡(luò)藥，如地龍、僵蠶、蟬蛻等，既可化瘀通絡(luò)，又可祛除伏風(fēng)。此外，若見平素急躁，每情志不遂即易怒的CVA患兒，可預(yù)先給予平肝熄風(fēng)藥，如鉤藤、天麻、地龍等，防止內(nèi)外風(fēng)相合而為患。另有，黑龍江省地屬寒地，兒童多喜肥甘濃咸，日久運化不及，易于化生痰濕，加之痰濕體質(zhì)是現(xiàn)代小兒產(chǎn)生過敏體質(zhì)的重要因素，因此臨床若遇飲食不節(jié)制、便秘的CVA患兒，王教授常加萊菔子、枳實、蒼術(shù)、雞內(nèi)金、紫蘇子等，以助脾胃運化，防治變生他證[16]。

[11] ?鄭秀麗，吳文軍，郭尹玲，等，張之文辨治咳嗽變異性哮喘的經(jīng)驗[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（7）：2633-2635.

[12] ?王青，黃甡.黃甡治療小兒咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗[J].河南中醫(yī)，2018，38（6）：828-831.

[13] ?李香玉，王永吉，王烈.王烈教授以風(fēng)氣痰瘀論治小兒哮喘經(jīng)驗[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，9（9）：921-922，926.

[14] ?胡錦麗.養(yǎng)陰祛風(fēng)法治療小兒肺陰虧虛型咳嗽變異性哮喘臨床療效觀察[J].世界中醫(yī)藥，2017，12（3）：582-586.

[15] ?李桂榮，李晗怡.冬病夏治穴位貼敷治療兒童咳嗽變異性哮喘83例[J].西部中醫(yī)藥，2017，30（12）：94-96.

[16] ?施國善，曲婉瑩，王有鵬.風(fēng)藥在小兒咳嗽變異性哮喘中的應(yīng)用探析[J].中國中醫(yī)急癥，2017，26（3）：437-439.

[17] ?張盼盼，鄧金釵，鄭小偉.鄭小偉治療咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗擷菁[J].上海中醫(yī)藥雜志，2017，51（8）：25-26.

[18] ?薛明，達(dá)春水，劉佳淳子，等.冬病夏治穴位貼敷聯(lián)合中醫(yī)辨證治療兒童咳嗽變異性哮喘的臨床療效[J].世界中醫(yī)藥，2018，13（1）：166-169.

[19] ?吳尚華，沈玉鵬，楊志華，等.自擬宣肺定喘湯對咳嗽變異性哮喘模型大鼠血清IFN-γ和IL-4水平的影響[J].西部中醫(yī)藥，2017，30（1）：14-16.

[20] ?施國善.基于NF-κB信號通路的抗支糖漿抑制咳嗽變異性哮喘氣道重塑的作用及機(jī)制研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

[21] ?王謙.祛風(fēng)宣肺方治療CVA的療效觀察及其對氣道神經(jīng)源性炎癥調(diào)控作用的研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2017：31-32.

[22] ?姜鳳朝，朱偉，鄭淑香.布地奈德聯(lián)合孟魯司特鈉治療CVA患兒的效果及對FeNO hs-CRP水平的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2017，23（5）：783-786.

[23] ?肖紅，王響.中醫(yī)藥治療兒童咳嗽變異性哮喘概況[J].中醫(yī)雜志，2013，54（2）：167-180.

[24] ?宋蘋，張溪，張瞳，等.祛風(fēng)解痙湯治療咳嗽變異性哮喘的藥理作用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2018，15（22）：14-17.

[25] ?李康，秦曉華.金沸草散加減聯(lián)合西藥治療咳嗽變異型哮喘42例[J].中醫(yī)雜志，2014，55（2）：161-163.

[26] ?黃芳，張純，盧肖霞，等.中藥熱奄包治療咳嗽變異性哮喘的效果觀察[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（23）：45-47， 74.

[27] ?黎志義.中西醫(yī)結(jié)合治療咳嗽變異性哮喘臨床效果觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2013，5（21）：67-68.

（收稿日期：2019-06-04 ?本文編輯：李亞聰）