盧積坪 李紅毅 黨若楠

[摘要] 過敏性紫癜性腎炎是兒童最為常見的繼發(fā)性腎病，其病程纏綿，反復(fù)難愈。禤國(guó)維教授根據(jù)小兒體質(zhì)特點(diǎn)，認(rèn)為本病先天稟賦不足為本，熱毒瘀積為標(biāo)，提出“固本培元，從血論治”治療思路，結(jié)合嶺南地區(qū)特點(diǎn)，治療以滋陰補(bǔ)腎為主，輔以清熱涼血、止血活血、解毒化瘀等中藥，創(chuàng)立血管炎方，同時(shí)重視顧護(hù)小兒脾胃，選用輕靈平淡之藥，使得補(bǔ)不礙滯，瀉不傷正，臨床上權(quán)衡虛實(shí)，分期辨治，取得滿意療效。

[關(guān)鍵詞] 兒童過敏性紫癜性腎炎;禤國(guó)維;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);中醫(yī)藥

[中圖分類號(hào)] R692.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）12（c）-0149-04

Experience of Professor Xuan Guowei in the treatment of children Henoch-Schonlein purpura nephritis

LU Jiping ? LI Hongyi ? DANG Ruonan ? XIONG Shuqing ? SI Weizhen ? WU Yuansheng

The Second Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou ? 510405， China

[Abstract] Henoch-Schonlein purpura nephritis is the most common secondary nephropathy in children. It is lingering and difficult to cure. According to the characteristics of children′s constitution， Professor Xuan Guowei considers that this disease is mainly caused by insufficient natural endowment， and accumulation of heat toxin is the superficial cause. He put forward treatment ideas that “reinforcing the vital essence and strengthening the primordial qi， and solving disorders of blood system”. Combining characteristics of Lingnan region， the treatment mainly consists of nourishing yin and tonifying the kidney， combined with the Chinese herbs of clearing heat and cooling blood， activating blood and stop bleeding， removing toxin and stasis. Thus， he inventing Xueguanyan Decoction and pay attention to protect children′s spleen and stomach by using light and mild herbs to invigorating vital qi without stagnation and purgation without damage vital qi and get satisfied curative effects by judging and weighing deficiency and excess and differential diagnosis of stage of disease in clinical.

[Key words] Children Henoch-Schonlein purpura nephritis; Xuan Guowei; Experience of famous doctor; Traditional Chinese medicine

過敏性紫癜是兒童最為常見的血管炎性疾病，年發(fā)病率為13/10萬～20/10萬[1]，通常累及皮膚的小血管、胃腸道、關(guān)節(jié)和腎臟，臨床上表現(xiàn)為皮膚紫癜、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、腹痛、消化道出血和腎小球腎炎等[2]。其中過敏性紫癜性腎炎的發(fā)生率為30%～90%，是過敏性紫癜最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[3]，臨床可見血尿、蛋白尿、水腫等，居兒童繼發(fā)性腎臟疾病的首位[4]，兒童過敏性紫癜一般具有自限性，但累及腎臟而出現(xiàn)的紫癜性腎炎越來越多被認(rèn)為是兒童慢性腎衰的主要因素，5%～15%紫癜性腎炎患兒會(huì)進(jìn)展為慢性腎衰竭[5]，嚴(yán)重影響患兒預(yù)后。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療紫癜性腎炎仍以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等為主[6]，長(zhǎng)期治療藥物不良反應(yīng)較大，且激素減量后易出現(xiàn)病情反復(fù)。國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維教授是全國(guó)著名中醫(yī)皮膚病專家，從事中醫(yī)外科、皮膚科臨床工作50余年，有“嶺南皮膚圣手”之稱。禤教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中運(yùn)用中醫(yī)藥治療本病積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸隨診左右，受益匪淺，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)初步總結(jié)如下，以供吾輩參考。

1 先天稟賦不足為本，熱毒瘀積為標(biāo)

紫癜性腎炎在中醫(yī)學(xué)中大致屬“葡萄疫”“斑毒”“血證”“肌衄”“紫癲風(fēng)”等疾病范疇。禤教授認(rèn)為先天稟賦不足是本病發(fā)病的重要因素，《小兒藥證直訣》云“小兒五臟六腑，成而未全”，《溫病條辨》指出“小兒稚陽未充，稚陰未長(zhǎng)”，小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，為稚陰稚陽之體，經(jīng)脈未盛，衛(wèi)外不固，易為邪氣所侵，又因脾常不足，飲食不節(jié)，易導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失職，容易內(nèi)生蘊(yùn)熱，故本病多發(fā)小兒[7]?！锻饪普凇费裕骸捌咸岩?，其患多生小兒，感受四時(shí)不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面，乃為腑證?！薄吨T病源候論》云：“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，是熱挾毒蘊(yùn)積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，狀如蚊蚤所嚙，赤斑起，周匝遍體?！蓖飧酗L(fēng)熱邪毒，或胃熱內(nèi)生，挾毒犯體，熱毒之邪壅滯，血行不暢，氣機(jī)失調(diào)，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行。血溢皮下則見紫癜，氣血淤滯腸絡(luò)則見腹痛、便血，淤滯關(guān)節(jié)則見關(guān)節(jié)腫痛，熱毒損傷腎絡(luò)則可見尿血。禤教授總結(jié)其特點(diǎn)，提出本病“稟賦不足為本，熱毒瘀積為標(biāo)”的關(guān)鍵病機(jī)，認(rèn)為本病常虛實(shí)夾雜，病程的不同階段虛實(shí)各有側(cè)重，如疾病初期以邪實(shí)為主，疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈至后期，則虛實(shí)并重。

2 固本培元，從血論治

《類經(jīng)圖翼大寶論》言：“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽?！薄毒霸廊珪吩疲骸懊T為元?dú)庵瑸樗鹬?，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)。”腎乃諸臟之虞的核心，一身陰陽之根本;治病之宗，在于平調(diào)陰陽，陰平陽秘，則精神乃治[8]。禤教授認(rèn)為疑難性、難治性疾病與腎密切相關(guān)，命門虧損，則五臟六腑皆失所恃，陰陽病變無所不至[9]。本病究于先天稟賦不足，而病機(jī)以腎虛為本，治療時(shí)需謹(jǐn)察陰陽之所在而平調(diào)之。嶺南地區(qū)氣候炎熱，小兒動(dòng)多靜少，津液外泄，且?guī)X南人喜煲清熱藥膳，故嶺南地區(qū)小兒多有陰虛火旺的體質(zhì)特點(diǎn)[10]，加之中醫(yī)認(rèn)為腎上腺糖皮質(zhì)激素屬陽剛溫燥之品[11]，長(zhǎng)期使用易耗傷陰精，導(dǎo)致腎陰虧虛，因此，禤教授因地制宜，靈活辨質(zhì)，臨證多選用六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎，腎氣得固，精氣乃存，病可趨愈。

《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“治病之要訣，在明氣血。”《景岳全書》記載：“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病，血為營(yíng)氣，不宜損也，而損則為病。”蓋動(dòng)者，多由于火，火盛則迫血妄行。熱毒之邪壅滯脈絡(luò)，血行受阻，又與氣血相搏，化火動(dòng)血，灼傷血絡(luò)，血不循經(jīng)，溢于脈外，血為氣之母，氣無血不載，血瘀氣亦郁，血脫氣亦亡，病久則氣血耗損，氣不攝血，病勢(shì)纏綿難愈。紫癜性腎炎患者臨床常見皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、血尿，初期可責(zé)之于火盛動(dòng)血而出血，后期則與氣血俱虧、無力統(tǒng)攝相關(guān)。故禤教授認(rèn)為治療本病需從血著手，在涼血、活血、止血的同時(shí)清解熱毒，血安則氣可養(yǎng)，氣血盛則邪可祛。

3 謹(jǐn)守病機(jī)，創(chuàng)立血管炎基本方

禤教授依據(jù)固本培元、從血論治的治療思路，創(chuàng)立血管炎基本驗(yàn)方，以六味地黃丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行化裁，加用清熱涼血、止血活血、解毒化瘀等功效的中藥，主要方藥組成如下：生地黃，牡丹皮，澤瀉，仙鶴草，茜草，烏梅，土茯苓，墨旱蓮，白茅根，小薊，紫草，甘草。方中原六味地黃丸中的熟地易為生地以加強(qiáng)清熱涼血之功。丹皮清熱涼血、解毒化瘀，《本草綱目》言：“和血生血涼血，治血中伏火。”澤瀉清利下焦?jié)駸?，使補(bǔ)而不膩。仙鶴草收斂止血、兼能解毒，現(xiàn)代藥理表明仙鶴草具有止血功效，可提高血小板黏附性、聚集性，加速血小板內(nèi)促凝物質(zhì)釋放[12]。茜草涼血活血，祛瘀通經(jīng)。烏梅，治溲血、下血、諸血證[13]。土茯苓專祛肌膚筋骨間濕毒，又善通利關(guān)節(jié)。現(xiàn)代藥理證實(shí)烏梅、土茯苓具有抗過敏作用[14-15]。生地黃、墨旱蓮涼血止血，又能滋陰補(bǔ)腎，以固本培元。白茅根、小薊涼血止血，均入小腸、膀胱經(jīng)，兩者合用，治下焦熱結(jié)血淋之功效佳。紫草，《神農(nóng)本草百種錄》記載：“紫草色紫而走心，心主血，又其性寒，故能治血家之熱?！眲?dòng)物實(shí)驗(yàn)表明紫草能對(duì)抗組胺引起的血管通透性增加[16];另脾氣虛弱之人，紫草易引起泄瀉，禤教授常選用紫珠草代替，紫珠草性平，具有止血散瘀之功，實(shí)驗(yàn)證明紫珠草注射液對(duì)人可使血小板增加，出血時(shí)間、血塊收縮時(shí)間、凝血時(shí)間縮短[17]。甘草調(diào)和諸藥，清解百毒。

4 遵循小兒體質(zhì)，權(quán)衡虛實(shí)，分期辨治

4.1 急性期

本病初期及急性期，多由小兒臟腑嬌嫩，加之溫寒不能自調(diào)，飲食不知自節(jié)，外感風(fēng)熱之邪或熱毒內(nèi)蘊(yùn)而發(fā)病。初期常以皮膚紫癜、關(guān)節(jié)疼痛、腹痛等為首發(fā)癥狀，隨病情進(jìn)展加劇可出現(xiàn)尿血、尿濁等腎損害表現(xiàn)。此時(shí)以邪實(shí)為主，當(dāng)重視祛邪。初起皮疹多為針頭至黃豆大小瘀點(diǎn)、瘀斑，顏色鮮紅，壓之不退色，分布密集，可伴皮膚瘙癢，發(fā)熱，咽痛，或伴小便色紅，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，辨為風(fēng)熱外襲之證，治以疏風(fēng)清熱，涼血活血，方以自擬血管炎方合消風(fēng)散加減。若皮疹顏色紫紅，融合成片，局部可見皮膚潰爛，關(guān)節(jié)腫痛不適，小便色鮮紅，舌紅或帶紫，苔黃膩，脈弦數(shù)，辨為熱毒熾盛之證，治以清熱解毒、活血化瘀，選用血管炎方合四妙勇安湯加減。

4.2 慢性遷延期

本病遷延日久至后期，常損及脾腎，加之兒童素體稚陰稚陽，臟腑嬌嫩，脾腎多有不足，故多見脾虛、腎虛之證，在治療過程中以補(bǔ)益脾腎為關(guān)鍵。該期皮膚癥狀多不突出，以脾腎等內(nèi)臟病變?yōu)橹鳌＞氲》α?，納差，面色萎黃，伴有腹部隱痛不適，便溏，小便色淡紅、或稍白濁，舌質(zhì)淡或淡紅，脈沉細(xì)或弱，為脾氣不足之證，治以健脾益氣、活血化瘀，方選自擬血管炎方合參苓白術(shù)散加減。若伴有腰膝酸軟、五心煩熱、口燥咽干，小便色稍紅，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，為腎陰虧虛之證，治以滋陰補(bǔ)腎、涼血消斑，方以自擬血管炎方合知柏地黃湯加減。

5 驗(yàn)案舉隅

患兒，張某，女，9歲，2017年12月21日因“全身反復(fù)起瘀點(diǎn)、瘀斑10月余”于廣東省中醫(yī)院皮膚科門診就診。患兒10月余前無明顯誘因出現(xiàn)全身散在紫癜樣皮疹伴瘙癢，在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，診斷為過敏性紫癜，主要予口服激素治療，癥狀控制但停藥反復(fù)，現(xiàn)口服醋酸潑尼松25 mg/d。刻下癥見：自覺皮疹少許瘙癢，疲倦乏力，納差，小便色偏紅，大便稀爛，舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。專科檢查：軀干、四肢散在紫癜樣皮疹，摸之少許礙手，壓之不退色，未見水皰、糜爛。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液常規(guī)：尿潛血++，尿蛋白+;尿液腎功能檢查：尿免疫球蛋白G：51.5 mg/L，尿免疫球蛋白κ輕鏈：16.2 mg/L，尿免疫球蛋白λ輕鏈：12.9 mg/L，尿液白蛋白：895 mg/L，尿α1微球蛋白：15.6 mg/L，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白：43.1 mg/L。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜性腎炎，中醫(yī)診斷：葡萄疫（脾虛血瘀）。治療以健脾益氣，活血化瘀為法。中藥處方：生地黃15 g、牡丹皮10 g、澤瀉10 g、太子參15 g、白術(shù)10 g、仙鶴草10 g、墨旱蓮10 g、白茅根15 g、茜草15 g、烏梅10 g、小薊10 g、甘草10 g，茯苓10 g、紫蘇葉10 g、防風(fēng)10 g、赤芍10 g、紫珠草10 g、芡實(shí)10 g、布渣葉15 g。14劑，水煎服，日1劑。中成藥予裸花紫珠片0.5 g，tid。西藥繼續(xù)予醋酸潑尼松25 mg，qd，維生素AD滴劑1粒，qd。外治予消炎止癢霜（廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑）。

二診：軀干、四肢瘀點(diǎn)、瘀斑顏色較前稍減淡，無新起皮疹，無明顯瘙癢，納呆，眠可，小便色稍紅，大便干結(jié)，舌紅，少苔，脈弦細(xì)。復(fù)查尿潛血+，尿蛋白+。中藥前方去白術(shù)，太子參易為北沙參10 g，14劑。醋酸潑尼松減量至20 mg，qd。

三診：軀干、四肢未見明顯瘀點(diǎn)、瘀斑，無瘙癢，少許咽痛咳嗽，納眠可，小便顏色未見明顯異常，大便仍較稀爛，舌紅，苔膩微黃，脈滑。復(fù)查尿潛血+-，尿蛋白+-。中藥前方去墨旱蓮、布渣葉，加薏苡仁15 g、牛蒡子10 g、白芍10 g、白鮮皮10 g，21劑。中成藥予止嗽糖漿（廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑）。醋酸潑尼松減量至15 mg，qd。

四診：軀干、四肢瘀點(diǎn)斑、瘀斑基本消退，無瘙癢，汗多，無咳嗽咯痰，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈細(xì)，尺脈弱。復(fù)查尿潛血-，尿蛋白-。中藥前方去赤芍、牛蒡子、白鮮皮，加薄蓋靈芝15 g，糯稻根15 g，21劑。醋酸潑尼松減量至10 mg，qd，并囑1周后可減至5 mg，qd。

五診：軀干、四肢未見瘀斑瘀點(diǎn)，出汗改善，納眠可，二便調(diào)，舌偏紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。復(fù)查尿潛血-，尿蛋白-。中藥前方加蘆根10 g，21劑。予停服激素。

隨訪半年，紫癜未再發(fā)，定期復(fù)查尿常規(guī)未見明顯異常。

按：本例由于小兒先天稟賦不足，感受四時(shí)邪氣，熱毒之邪侵襲，蘊(yùn)結(jié)肌膚血脈，擾動(dòng)血絡(luò)，迫血妄行，病情遷延日久，損及脾腎，表現(xiàn)為疲倦乏力、納差、大便溏稀等脾虛癥狀，病癥結(jié)合，可辨為脾虛血瘀之證，方用自擬血管炎方合參苓白術(shù)散加減，太子參性平和味甘潤(rùn)，氣陰雙補(bǔ)，尤為適合兒童患者，慮及小兒脾胃虛弱，且大便溏稀，原方中紫草恐有瀉下之嫌，故易為紫珠草，土茯苓改為茯苓以加強(qiáng)利濕之功，赤芍清熱涼血散瘀，根據(jù)嶺南地區(qū)濕熱的氣候特點(diǎn)，加用布渣葉清熱利濕，消食導(dǎo)滯，紫蘇葉抗過敏[18]，防風(fēng)抗過敏及增強(qiáng)免疫[19]，芡實(shí)降尿蛋白，楊曉曦[20]發(fā)現(xiàn)芡實(shí)具有清除自由基、抗氧化應(yīng)激作用，能有效降低尿蛋白，這在禤教授多年的臨床實(shí)踐中也得到了驗(yàn)證。二診時(shí)患兒大便干結(jié)，結(jié)合舌脈，乃陰虛之象，陰虧則大腸干澀，腸道失潤(rùn)，便下難解，易太子參為北沙參養(yǎng)陰潤(rùn)燥。三診，患兒少許咽痛、咳嗽，乃風(fēng)熱犯肺，肺失宣降所致，大便稀爛黏滯，苔膩，為濕熱之邪阻滯中焦，脾胃升降失職，水谷運(yùn)化失常之象;去墨旱蓮、布渣葉，加牛蒡子清熱利咽，選用薏苡仁健脾滲濕，白鮮皮歸脾胃經(jīng)，可除胃腸道之濕熱，白芍養(yǎng)血柔肝安脾。四診，患兒出汗多，予糯稻根養(yǎng)陰止汗，切診腎脈不足，加薄蓋靈芝補(bǔ)五臟之虛損，平衡陰陽，調(diào)和氣血，現(xiàn)代藥理表明靈芝具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用[21]。五診，患兒舌偏紅、脈弦細(xì)，陰液稍顯不足，加蘆根清熱養(yǎng)陰生津，繼續(xù)鞏固療效。本著小兒脾常不足的生理特點(diǎn)，處方用藥輕巧靈活，顧護(hù)脾胃，補(bǔ)而不礙滯，清利而不傷正。

6 小結(jié)

近年來，過敏性紫癜性腎炎發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[22-26]，嚴(yán)重危害兒童健康，目前國(guó)際上尚無統(tǒng)一的治療方案，西醫(yī)治療手段多樣，但療效難以令人滿意，且副作用多，禤教授治療本病從小兒體質(zhì)出發(fā)，強(qiáng)調(diào)固護(hù)腎元，根據(jù)病機(jī)的關(guān)鍵所在，提出從血論治，創(chuàng)立治方，選用輕靈平淡之藥，臨床上見微知著，明辨虛實(shí)，先證而治，往往獲效。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?Jelusic M，Sestan M，Cimaz R，et al. Different histological classifications for Henoch-Schonlein purpura nephritis：which one should be used？ [J]. Pediatr Rheumatol Online J，2019，17（1）：10.

[2] ?Karadag SG，Tanatar A，Sonmez HE，et al. The clinical spectrum of Henoch-Schonlein purpura in children：a single-center study [J]. Clin Rheumatol，2019，38（6）：1707-1714.

[3] ?Nie S，He W，Huang T，et al. The spectrum of biopsy-proven glomerular diseases among children in china：a national，cross-sectional survey [J]. Clin J Am Soc Nephrol，2018， 13（7）：1047-1054.

[4] ?趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：872-873.

[5] ?Huang X，Wu X，Le W，et al. Renal prognosis and related risk factors for henoch-schonlein purpura nephritis：a chinese adult patient cohort [J]. Sci Rep，2018，8（1）：5585.

[6] ?李蘭，應(yīng)旭旻.兒童過敏性紫癜腎炎常用藥物治療進(jìn)展[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2018，25（7）：69-70，72.

[7] ?羅笑容，許尤佳.中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2008：141-145.

[8] ?禤國(guó)維.平調(diào)陰陽，治病之宗[J].新中醫(yī)，2002，34（2）：3-4.

[9] ?陳達(dá)燦，李紅毅，歐陽衛(wèi)權(quán).國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2016：141-142.

[10] ?劉卓勛，楊京華，黃振祺.嶺南地區(qū)小兒體質(zhì)辨證分型初探[J].新中醫(yī)，2014，46（5）：236-238.