鄧紫茸

【摘? 要】偏頭痛作為臨床比較常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛感，而且存在慢性反復(fù)發(fā)作的特點，對患者日常生活帶來了嚴(yán)重的影響。由于偏頭痛發(fā)病機制尚未明確，治療效果并不理想，需要進一步分析探討，其可能原因之一為卵圓孔未閉存在的右向左分流。本文中，筆者將針對卵圓孔未閉與偏頭痛之間的相關(guān)研究結(jié)果展開綜述，希望為日后的臨床相關(guān)工作提供有價值的參考。

【關(guān)鍵詞】偏頭痛;卵圓孔未閉;右向左分流;研究進展

【中圖分類號】R747.2 ??????【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）03-0268-01

頭痛在臨床上較為常見，其原因多種多樣，其中以偏頭痛發(fā)病率最高，近年來隨著相關(guān)研究的不斷深入，有學(xué)者認(rèn)為卵圓孔未閉與偏頭痛有著密切關(guān)聯(lián)，部分卵圓孔未閉存在右向左分流者會出現(xiàn)偏頭痛癥狀，患者在接受封堵術(shù)治療后，偏頭痛癥狀有所緩解，但是部分患者會加重偏頭痛癥狀。

1 卵圓孔未閉右向左分流與偏頭痛的聯(lián)系

卵圓孔（foramen ovale，F(xiàn)O）位于第一房間隔和第二房間隔交界處，為胎兒血液循環(huán)的重要通道，出生后大部分人可有解剖上的完全閉合，3歲以上卵圓孔仍未關(guān)閉者稱為卵圓孔未閉（patnt foramen ovale，PFO）。出生后正常情況下，左房壓略高于右房，卵圓孔處不出現(xiàn)或出現(xiàn)少量房水平左向右分流，當(dāng)右心房壓力高于左心房時，可出現(xiàn)右向左分流。相關(guān)研究表明，部分不明原因偏頭痛是由于靜脈中含有活性物質(zhì)或微栓子通過未閉合的卵圓孔逆向進入左心系統(tǒng)而導(dǎo)致。

1.1 卵圓孔右向左分流量。

房間隔出現(xiàn)右向左分流的患者有先兆型偏頭痛概率明顯高于無分流人群，而大部分右向左分流患者為卵圓孔未閉。右向左分流量的多少與出現(xiàn)偏頭痛的概率成正比，在周志彬等人的研究對照組中顯示^[1]，接近50%的偏頭痛患者存在卵圓孔未閉，且存在中量或大量右向左分流，而經(jīng)皮封堵術(shù)后能夠有效減少偏頭痛發(fā)生率^[2]。

卵圓孔右向左分流量的多少受很多因素的影響（Valsava動作、房間隔形態(tài)等），分流量從一定程度上也可反映卵圓孔的大小。但有研究認(rèn)為，部分分流量較多的卵圓孔未閉并未出現(xiàn)偏頭痛癥狀^[3]，故推斷除右向左分流的因素之外，還存在其他因素造成偏頭痛。

1.2 矛盾性栓塞學(xué)說。

矛盾性栓塞學(xué)說最早由Cohnheim提出，體循環(huán)靜脈系統(tǒng)或右心的栓子通過未閉合的卵圓孔通過左心到達(dá)體循環(huán)，矛盾栓塞引起短暫的動脈供血區(qū)低灌注，引起偏頭痛，抗凝藥可減少偏頭痛的發(fā)作頻率。

1.3 5-羥色胺（5-HT）與靜脈因子假說

5-HT屬于單胺類化合物，分子量很小。外周血內(nèi)的5-HT主要來源于腸嗜鉻細(xì)胞，5-HT進入血循環(huán)后大部分被血小板主動攝取，因此血漿中游離的5-HT很少，存在于血小板內(nèi)的5-HT在血小板活化時釋放，目前有學(xué)者認(rèn)為偏頭痛與腦血管舒縮出現(xiàn)異常有關(guān)，5-HT在血管舒縮過程中作為受體與靶細(xì)胞間的介導(dǎo)物，因此5-HT含量異常被認(rèn)為可能是偏頭痛發(fā)病的基礎(chǔ)。

Wilmshurst的靜脈因子假說^[4]認(rèn)為，正常情況下，靜脈血中的5-HT應(yīng)在肺臟被降解，從而不進入體循環(huán)，而當(dāng)存在卵圓孔未閉時，5-HT未能通過肺循環(huán)而直接經(jīng)卵圓孔進入左心，使血漿內(nèi)5-HT增加，引起先兆期血管痙攣收縮，而后5-HT代謝為5-羥吲哚乙酸經(jīng)尿液排出，使血漿內(nèi)5-HT濃度下降，引起偏頭痛發(fā)作期血管擴張性頭痛。

2 偏頭痛和卵圓孔未閉封堵術(shù)的關(guān)系

卵圓孔未閉封堵術(shù)能夠改善偏頭痛的癥狀，相關(guān)研究結(jié)果表示，卵圓孔封堵術(shù)通過去除心房間的右向左分流，防止靜脈中的微栓子通過卵圓孔進入左心系統(tǒng)，能夠有效降低偏頭痛發(fā)作頻率，減輕疼痛癥狀，甚至徹底根除偏頭痛，但是也有學(xué)者認(rèn)為采取卵圓孔封堵術(shù)，能夠誘發(fā)偏頭痛，增加發(fā)作頻率，改變偏頭痛發(fā)生類型^[5]，這可能是因為封堵器激活了左心內(nèi)皮細(xì)胞，從而激活血小板，釋放5-羥色胺（5-HI），該生物胺類能作用于腦血管系統(tǒng)引起偏頭痛。其次，封堵器的大小和偏頭痛發(fā)作也有著一定聯(lián)系，和術(shù)后偏頭痛癥狀消失者相比較，術(shù)后新出現(xiàn)偏頭痛的患者所選封堵器尺寸更大。這有可能是因為封堵器較大，無法在表面形成完整的內(nèi)皮化，微小血栓形成脫落造成的。也有學(xué)者對封堵后新發(fā)偏頭痛患者的觀察發(fā)現(xiàn)，封堵器尺寸、術(shù)后微量殘留和偏頭通沒有明顯聯(lián)系^[6]。

3 卵圓孔封堵術(shù)后對偏頭痛的進一步治療

由于卵圓孔封堵術(shù)在應(yīng)用過程中具有較高的成功率，而且對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷性比較小，因此卵圓孔未閉存在大量右向左分流且引起偏頭痛的患者一般會采取封堵術(shù)進行治療，但部分研究結(jié)果表示有些患者在術(shù)后會出現(xiàn)新發(fā)偏頭痛或者加重疼痛癥狀。因此有偏頭痛專家認(rèn)為手術(shù)中應(yīng)選擇合適的封堵器，避免過大，同時加強術(shù)后抗血小板治療。相關(guān)實驗病案報道，在封堵術(shù)操作后將阿司匹林換成氯吡格雷會明顯緩解患者偏頭痛，結(jié)果表示抗血小板藥物通過封堵器表面血小板的抑制性作用，能夠抑制5-羥色胺的分泌，對改善偏頭痛癥狀具有積極意義。因此在經(jīng)過卵圓孔封堵術(shù)后，需要進行抗血小板治療，時間最少為半年，如既往有偏頭痛病史則可延長至一年。臨床采用氯吡格雷和阿司匹林雙抗治療來抑制血小板聚集，從而預(yù)防偏頭痛^[7]。

4 小結(jié)

綜上所述，針對偏頭痛和卵圓孔未閉的關(guān)系還需要進行更大樣本研究，由于偏頭痛患者發(fā)病機制不同，因此采取抗血小板、抗凝治療措施，只對部分患者有效，在患者接受封堵術(shù)治療時，需要根據(jù)自身條件進行手術(shù)治療效果的評估，從而提高手術(shù)治療的安全性。

參考文獻(xiàn)

[1]????? 周志彬，于生元，王廣義，劉秀芳，王芳，劉若卓.應(yīng)用對比經(jīng)顱多普勒技術(shù)評價偏頭痛和卵圓孔未閉的關(guān)系[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2008，16（4）：380-383.

[2]????? 張莉.卵圓孔未閉對偏頭痛的發(fā)病以及經(jīng)導(dǎo)管封堵卵圓孔未閉治療對偏頭痛的影響研究[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（22）：147-148.

[3]????? Anzola GP，Meneghetti G，Zanferrai C，et al.Is migraine associated with right-to-left shunt a separate disease Results of the SAM study[J].Cehalalgia，2008，28：360-366.

[4]????? Wilmshurst P， Nightingale S. The role of cardiac and pulmonary pathology in migraine： a hypothesis[J]. Headache， 2006 ， 46：429-434.