■ 李夢霞 滿智能 李 艷 劉 歡 李 剛

隨著我國社會保障制度的不斷完善，醫(yī)?；颊叱蔀獒t(yī)療機構中的主要就醫(yī)人群。為控制醫(yī)保費用的不合理上漲，成都市在2014年引進了醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。根據(jù)審核結果，違規(guī)類別主要包括不合理用藥、不合理診療及不合理收費3大類。醫(yī)保拒付是指醫(yī)保經辦機構依據(jù)醫(yī)療保險政策的相關規(guī)定，對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)?；颊呦嚓P醫(yī)療違規(guī)收費、超出基本醫(yī)療保險基金支付范圍的相關費用，在基金撥付時不予支付的現(xiàn)象[1]。近年來，隨著藥師處方審核制度、重點藥品監(jiān)管制度的落實與完善，不合理用藥情況得到了一定的控制。但診療計費相關拒付涉及部門廣，由于缺乏特定的管理方案，拒付情況并未得到有效的改善。

標準操作程序(standard operation procedure，SOP)是指將某一項工作依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統(tǒng)一的格式描述出來，從而用來指導和規(guī)范日常的工作[2]。作者通過對拒付數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析，總結拒付原因，制定出適合本院的醫(yī)保管理SOP，以期督促合理診療、規(guī)范計費，為建立完善的醫(yī)保質量管理體系，維持醫(yī)院長期穩(wěn)定的發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

數(shù)據(jù)來源于成都市某二甲公立醫(yī)院。將該院醫(yī)保辦公示的2017年1月至2018年12月的醫(yī)保拒付數(shù)據(jù)進行匯總歸類，分析近兩年來診療計費相關拒付發(fā)展趨勢及費用構成比。通過查閱病歷、非結構訪談等途徑探討拒付原因，并基于分析結果建立相關的醫(yī)保管理SOP。

2 結果

2.1 拒付情況分析

2.1.1 發(fā)展趨勢。按月份統(tǒng)計拒付例數(shù)及扣款金額，并繪制時間趨勢圖（圖1、圖2）。趨勢圖顯示，近兩年來，診療計費相關拒付情況不穩(wěn)定，隨時間波動較大。自2018年2月起，拒付頻次及扣款金額明顯上升，直到6月份達到最高值后開始下降。

2.1.2 構成比。根據(jù)智能審核統(tǒng)計結果，兩年內該院共發(fā)生診療計費相關拒付1754例，涉及金額47553.01元。因重復收費發(fā)生拒付的頻次最高，占違規(guī)總例數(shù)的42.42%；治療超過限定適應癥的情況雖然只出現(xiàn)10次，但因其導致的拒付金額最多，達8736元，占拒付總額的18.37%，詳見表1。拒付發(fā)生例數(shù)最多的科室是外科，共473例，占總例數(shù)的26.97%；手術室雖然違規(guī)次數(shù)最少，但扣款金額卻最多，共涉及14197.40元，占總金額的29.86%。

2.2 拒付原因分析

上述統(tǒng)計結果顯示，部分科室診療計費相關違規(guī)問題發(fā)生頻率較高，個別項目及科室扣款金額巨大，給醫(yī)院造成了不必要的利益損失。醫(yī)護人員醫(yī)保意識低、醫(yī)院的不合理行為、管理環(huán)節(jié)存在的漏洞、智能審核系統(tǒng)的遲滯性都可能造成拒付的發(fā)生。筆者從醫(yī)保政策、醫(yī)護人員、審核系統(tǒng)、制度管理4個方面進行了拒付原因分析

2.2.1 醫(yī)保政策。參保人員報銷醫(yī)療費用的依據(jù)，是國家及地方政府下發(fā)的藥品、診療項目、耗材等醫(yī)保目錄[3]。醫(yī)保政策條目繁雜且不斷更新，許多新增的規(guī)則，醫(yī)護人員不了解，在發(fā)生違規(guī)拒付后才知道相關政策的修訂，醫(yī)保政策宣傳的時效性有待加強。同時，醫(yī)保政策更新存在一定遲滯性，新的適應癥、新項目、新技術不能及時納入醫(yī)保[4]，無法與臨床實踐完全適應。某些規(guī)則過于嚴格，考慮到資源過度消耗帶來的報銷壓力，臨床上會出現(xiàn)拒絕接收危重醫(yī)保患者的現(xiàn)象。僅僅從醫(yī)療行為監(jiān)管的角度出發(fā)，不能充分考慮到患者的需求及臨床工作者的接受度，造成臨床工作中的諸多不便。

2.2.2 醫(yī)護人員。醫(yī)保政策條目繁瑣，醫(yī)護人員對醫(yī)保目錄掌握程度不高，在臨床實踐中醫(yī)保意識較弱，口頭培訓對臨床實踐中的違規(guī)行為缺乏約束力，致使違規(guī)現(xiàn)象不斷，拒付金額逐年上漲[5]。因收費問題導致拒付的情況主要有：①計費人員因自身或外界因素重復操作導致重復收費；②計費人員不了解計費方法而導致計費方式錯誤；③計費不及時導致收費時間與醫(yī)囑執(zhí)行時間不同步；④不同科室間的轉診銜接不當導致收費總次數(shù)超過限定頻次。因診療問題導致拒付的情況主要有：①臨床醫(yī)生不熟悉醫(yī)保規(guī)則，一次住院過程中同一檢查超過限定頻次；②臨床工作中的疏忽導致病案信息錄入不全，某些合理的治療被審核為治療超過限定適應癥。

圖12017-2018年診療計費相關拒付頻次發(fā)展趨勢

圖22017-2018年診療計費相關扣款金額發(fā)展趨勢

表1 診療與計費相關違規(guī)原因分類

2.2.3 智能審核系統(tǒng)。醫(yī)保智能監(jiān)控平臺的運行能夠有效減少醫(yī)保基金的流失，避免過度檢查、過度治療的現(xiàn)象[6]。利用監(jiān)管系統(tǒng)可以幫助篩選問題，但審核結果中對于違規(guī)項目的描述較為簡單、客觀化，醫(yī)保管理人員很難從實際工作的角度找到產生拒付的原因。并且醫(yī)療行為具有個體化特征，這種基于客觀規(guī)則的事后監(jiān)管與

臨床治療的靈活性有所沖突。例如C型臂術中透視術，醫(yī)保規(guī)定一次住院過程不得超過2次，但在某些手術過程中，為了觀測手術效果，可能會多次使用到該項技術，超過2次審核系統(tǒng)則會將此項診療行為篩選為可疑違規(guī)數(shù)據(jù)。這類規(guī)則的設置沒有考慮到醫(yī)療服務的個體差異性，增加了醫(yī)師的診療負擔，影響醫(yī)療服務質量[7]。

2.2.4 制度管理。健全的制度體系是規(guī)范臨床操作的基礎，一些扣款金額不大的違規(guī)項目在不同時間段反復出現(xiàn)，說明現(xiàn)有的管理制度并未對該類問題起到有效的監(jiān)督作用。院內考核制度不完善，監(jiān)管體系不健全，不能對違規(guī)次數(shù)較多的人員及科室起到警示作用。針對該類問題，院方應引起重視，加強制度考核，完善獎懲機制，督促醫(yī)護人員增強主動學習意識，提升對醫(yī)保政策的理解度、接受度，杜絕同類拒付問題的發(fā)生。

2.3 醫(yī)保管理SOP建立

醫(yī)護人員是不合理醫(yī)囑的開具者與執(zhí)行者，是解決醫(yī)保拒付問題的突破口。針對醫(yī)護人員現(xiàn)存的問題，提出適應臨床需求的管理辦法，制定出計費人員管理SOP、醫(yī)保醫(yī)師考核SOP，規(guī)范診療計費操作，提升醫(yī)護人員業(yè)務能力，并在工作實踐中不斷完善，增強其臨床適用性。詳見圖3、圖4。

2.4 完善醫(yī)保質量管理體系

醫(yī)保管理工作是一個涉及多部門、多科室協(xié)調配合的系統(tǒng)工程，針對具體的管理環(huán)節(jié)建立相應SOP是完善醫(yī)保質量管理體系的基礎。改善醫(yī)保拒付現(xiàn)狀，不僅需要加強醫(yī)院內部管理，患者與醫(yī)保監(jiān)管部門共同監(jiān)督才能推動監(jiān)管體系的持續(xù)優(yōu)化，保障SOP有效發(fā)揮其功能。在信息化快速發(fā)展的今天，基于智能審核系統(tǒng)的監(jiān)管體制改革是醫(yī)療保險精細化管理的必經之路。在建立計費人員管理及醫(yī)保醫(yī)師考核SOP的基礎上，構建醫(yī)保質量管理體系流程，以期為醫(yī)院管理者提供科學的管理依據(jù)。詳見圖5。

圖3 計費人員管理SOP

圖4 醫(yī)保醫(yī)師考核SOP

圖5 醫(yī)保質量管理體系流程

隨著全民醫(yī)保持續(xù)推進，醫(yī)保拒付逐漸成為制約醫(yī)院發(fā)展、影響醫(yī)保政策實施和保障全民享受醫(yī)保成果的突出社會問題[8]。醫(yī)保拒付管理是一項連續(xù)性、交叉性的工作，完善醫(yī)保質量管理體系，需要各部門共同努力。建立計費人員管理SOP、醫(yī)保醫(yī)師考核SOP，加強協(xié)作交流，科學制定執(zhí)行標準，促進醫(yī)?；鸷侠碛行Ю谩Ｖ挥性卺t(yī)保管理工作切實有效地推進、落實的基礎上，才能最大程度上保證醫(yī)院的利益，實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方互利共贏。