王艇

(金堂縣第一人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610400)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分和JOA評分(±s)

注：*P<0.01vs術(shù)前

表3 兩組患者手術(shù)前后 Cobb角的矯正及遠期隨訪丟失情況 (°)

注：*P<0.01vs術(shù)前

脊柱結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌侵犯椎體引起椎體塌陷、椎間盤破壞以及漸進性的脊柱畸形疾病，常由肺結(jié)核而繼發(fā)[1-2]。對脊柱結(jié)核進行手術(shù)，涉及到病灶的修復(fù)清除骨缺損問題，如何選擇骨缺損區(qū)修復(fù)材料是手術(shù)治療中的關(guān)鍵問題。本研究選取58 例短節(jié)段腰椎椎體結(jié)核患者，觀察單純自體植骨與鈦網(wǎng)填充植骨加釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2010年4月～2016年3月手術(shù)治療的58例短節(jié)段腰椎椎體結(jié)核患者，按ASIA分級評分：B級8例，C級11例，D級39例。58例中，26例患者行單純自體植骨加釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)(A組)，其中男16例，女10例；年齡22-74歲，平均40歲，病灶同時侵犯2個腰椎23例，侵犯單個椎體3例。32例患者行鈦網(wǎng)填充植骨加釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)(B組)，其中男21例，女11例；年齡20-76歲，平均43歲；病灶同時侵犯2個椎體27例，侵犯單個椎體5例。

1.2 手術(shù)方法

全部病例實施氣管插管全麻，患者平臥或斜側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)腹膜后腰椎前外側(cè)入路，充分暴露病灶。在C臂機透視下，對于椎弓根準(zhǔn)確定位，將椎弓根螺釘置入雙側(cè)椎弓根，將病灶區(qū)的膿液、壞死組織、干酪樣物質(zhì)、死骨以及壞死的椎間盤清除，利用骨刀和刮骨匙對腔隙病灶徹底清除，直至有新鮮血液滲出。所有病例均探查病變椎體平面椎管，充分解除脊髓壓迫。紗布擦拭膿腫腔壁，生理鹽水反復(fù)沖洗。A組：撐開上下位椎體，盡量矯正后凸畸形，取同側(cè)髂骨進行植骨；B組：髂骨剪碎填充進鈦網(wǎng)進行植骨。適當(dāng)加壓后固定連接釘棒，局部放置抗結(jié)核藥物。切口內(nèi)留置橡膠引流管。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者手術(shù)前后均給予抗結(jié)核治療，酌情使用抗生素預(yù)防感染及應(yīng)用適當(dāng)脫水和營養(yǎng)神經(jīng)等治療。術(shù)后絕對臥床6周時間，抗結(jié)核期間注意服用護肝藥物保護肝功能，定期復(fù)查血沉、肝腎功能。

1.4 療效評價

術(shù)后隨訪24個月，觀察內(nèi)固定、植骨融合及結(jié)核康復(fù)情況；采用腰椎JOA評分(29分法)和VAS 評分評價患者神經(jīng)功能和癥狀改善情況；觀察比較末次隨訪時Cobb 角丟失情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采取SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件展開數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料行卡方檢驗；計量資料則以(x±s)的形式表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表1。兩組患者術(shù)后JOA評分和術(shù)后、末次隨訪的VAS評分，均較術(shù)前有顯著改善(P<0.05)，但組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。與術(shù)前相比，兩組術(shù)后Cobb角均獲顯著改善(P<0.05)，但末次隨訪均有輕度丟失；組間比較，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。隨訪期間，A組2例復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后6個月治愈，其他患者均得以骨性融合。B組中，鈦網(wǎng)輕度下沉5例，但移位并不顯著，同時未見內(nèi)固定松動、脫出或斷裂等問題。

3 討論

脊柱結(jié)核一般采用抗結(jié)核藥物或者手術(shù)治療。單純藥物治療存在治療時間長，患者依從性差，復(fù)發(fā)率高，易產(chǎn)生耐藥等問題，有時甚至?xí)霈F(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀加重等表現(xiàn)[3]。因此，一般提倡手術(shù)聯(lián)合藥物治療。手術(shù)能夠做到病灶的徹底清除，有效解除脊髓神經(jīng)壓迫，避免脊柱骨質(zhì)被破壞而引發(fā)畸形問題，也可切實提高患者生活質(zhì)量。但病灶徹底清除后，會出現(xiàn)骨缺損，嚴(yán)重影響脊柱穩(wěn)定性。因此，植骨融合對結(jié)核病灶清除術(shù)后骨缺損的修復(fù)、脊柱后凸畸形的矯正具有重要意義。自體髂骨的骨傳導(dǎo)性、成骨性等良好，是結(jié)核植骨的理想材料[4]。根據(jù)文獻報道，髂骨塊植骨的融合率可以達到95%以上[5]。但單純植骨易導(dǎo)致植骨塊移動、折斷甚至吸收[6]。而鈦網(wǎng)具有圓桶狀形態(tài)，邊緣部位存在鋸齒同椎體進行聯(lián)系，一方面可以將支撐作用有效增強，另一方面可以在植入后禁止出現(xiàn)滑脫以及移位等不良問題[7]。相較于單純髂骨植骨，加用鈦網(wǎng)支撐可以最大程度地填充椎體缺損部位，提供更大的接觸面積，有利于松質(zhì)骨的快速生長，促進植骨融合[8]。但在隨訪中，使用鈦網(wǎng)填充植骨的5例患者出現(xiàn)了鈦網(wǎng)下沉，作者認(rèn)為這是多方面原因造成，例如，患者骨質(zhì)疏松，術(shù)中鈦網(wǎng)與終板接觸面積過小，術(shù)后患者出現(xiàn)了繁多的活動、導(dǎo)致結(jié)核破壞終板等，均可引起鈦網(wǎng)下沉情況。但是，因鈦網(wǎng)植骨術(shù)中明顯提升了椎間高度以及椎間孔高度，故術(shù)后即使出現(xiàn)鈦網(wǎng)下沉，亦不會對椎間孔面積產(chǎn)生明顯影響，未出現(xiàn)有關(guān)臨床癥狀。

比較兩組患者術(shù)后的住院時間、引流量指標(biāo)，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后神經(jīng)功能均獲顯著改善，Cobb角獲良好糾正、植骨融合較好，但是組間對比無顯著差異(P>0.05)。A組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量顯著少于B組(P<0.05)，提示單純植骨的植入過程更加方便。

總之，對于侵及1-2節(jié)段腰椎的短節(jié)段脊柱結(jié)核，無論單純自體植骨還是鈦網(wǎng)填充植骨加釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，脊髓神經(jīng)壓迫均可得到一定程度緩解，脊髓的穩(wěn)定性得以重建。但在鈦網(wǎng)植骨時，如何克服術(shù)后鈦網(wǎng)下沉還有待進一步研究。