吳陽，張兵，焦龍兵，林浩，鄒海波

(1.北京市和平里醫(yī)院骨科，北京 100013；2.中日友好醫(yī)院脊柱外科，北京 100029)

腰椎退行性疾病(lumbar degenerative diseases,LDD)是常見的脊柱外科疾病，后路長節(jié)段固定融合術(shù)治療是主要的手術(shù)方案之一，能有效解除神經(jīng)脊髓壓迫，緩解疼痛、麻木癥狀，在早期提供脊柱局部穩(wěn)定性。但該手術(shù)會(huì)增加鄰近節(jié)段應(yīng)力，可能引發(fā)椎體骨折、近端交界性后凸(proximal junctional kyphosis,PJK)、內(nèi)固定失敗等一系列并發(fā)癥[1]。目前，關(guān)于PJK危險(xiǎn)因素的報(bào)道主要集中在手術(shù)因素、術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)等[2]。本文進(jìn)一步研究后路長節(jié)段固定融合術(shù)治療LDD術(shù)后PJK的危險(xiǎn)因素，為其預(yù)防提供理論依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2014年1月～2017年1月采用后路長節(jié)段固定融合術(shù)治療的105例腰椎退行性疾病患者，隨訪18個(gè)月，將發(fā)生PJK患者設(shè)為觀察組，非PJK患者設(shè)為對(duì)照組。所有患者中，男35例，女70例；年齡43-78歲，平均(65.44±7.32)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：脊柱退行性疾病明確診斷史；術(shù)前以及隨訪影像資料以及病歷資料完整；均采用后路長節(jié)段固定融合術(shù)治療，固定節(jié)段≥3個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性脊椎發(fā)育畸形；合并骨腫瘤、結(jié)核等嚴(yán)重骨科疾?。恍g(shù)后18個(gè)月因其他疾病或意外死亡者；脊柱嚴(yán)重外傷史及手術(shù)史。

1.2 研究方法

所有患者均采用后路長節(jié)段固定融合術(shù)治療，術(shù)后隨訪18個(gè)月，觀察其PJK的發(fā)生情況。PJK診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：經(jīng)矢狀位X線片測量，上端固定椎(UIV)與近端臨近的2個(gè)椎體(UIV+2)的Cobb角>10°且較手術(shù)治療前>10°，見圖1。

1.3 調(diào)查方法

所有患者隨訪18個(gè)月，參照相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合我院具體情況確定影響因素的調(diào)查項(xiàng)目，包括上端UIV是否位于胸腰段、BMI、PJKA、是否合并骨質(zhì)疏松、SS、性別、年齡、固定融合節(jié)段數(shù)量、LL、疾病類型、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

圖1 PJK診斷中UIV與UIV+2的Cobb角計(jì)算方法

2 結(jié)果

105例患者術(shù)后發(fā)生PJK 20例，發(fā)生率為19.05%。單因素分析見表1-2，兩組上端UIV位于胸腰段、BMI、PJKA、合并骨質(zhì)疏松、SS差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Logistic回歸分析顯示，UIV位于胸腰段(OR=1.764)、PJKA>10°(OR=2.435)、合并骨質(zhì)疏松(OR=2.215)、SS<25°(OR=1.976)，均是術(shù)后PJK的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表1 后路長節(jié)段固定融合術(shù)治療LDD術(shù)后PJK計(jì)數(shù)資料單因素分析

表2 后路長節(jié)段固定融合術(shù)治療LDD術(shù)后PJK計(jì)量資料單因素分析

表3 后路長節(jié)段固定融合術(shù)治療LDD術(shù)后PJK多因素分析

3 討論

關(guān)于LDD術(shù)后PJK的發(fā)生，多數(shù)學(xué)者更傾向于認(rèn)為PJK 屬于矯形手術(shù)后固定節(jié)段近端鄰近節(jié)段疾病的特殊影像學(xué)表現(xiàn)[4]。PJK的概念提出時(shí)間并不長，參照Kobayashi等[5]標(biāo)準(zhǔn)，有報(bào)道稱我國LDD術(shù)后PJK發(fā)生率12.32%～26.43%，本研究發(fā)生率為19.05%，與董獻(xiàn)成等[6]報(bào)道的18.88%相一致。充分評(píng)估PJK的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有助于骨科醫(yī)師施術(shù)前采取積極的預(yù)防措施以降低PJK發(fā)生率。

本研究Logistic回歸分析顯示，UIV位于胸腰段、PJKA>10°、合并骨質(zhì)疏松、SS<25°均會(huì)增加術(shù)后PJK的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。鄭波等[7]報(bào)道UIV位于胸腰段(T11～L1)患者術(shù)后PJK發(fā)生率為31.23%，顯著高于其他節(jié)段(12.43%)，與本研究觀點(diǎn)一致。主要原因?yàn)樾匮渭棺禑o肋骨進(jìn)行脊柱運(yùn)動(dòng)限制、該節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是自胸椎冠狀位向腰椎矢狀位移行的，加之其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜[8]，使得胸腰段術(shù)后更易促進(jìn)相鄰節(jié)段椎間隙塌陷以及椎間盤退變，進(jìn)而促進(jìn)PJK發(fā)生及發(fā)展。骨質(zhì)疏松者以骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨量降低、脆性增加、易骨折為主要病理特點(diǎn)，術(shù)后容易發(fā)生內(nèi)固定失敗以及壓縮性骨折等，進(jìn)而促進(jìn)PJK形成，本研究合并骨質(zhì)疏松(OR=2.215)與易紅蕾等[9]報(bào)道的OR=2.243結(jié)果相一致。關(guān)于PJKA對(duì)PJK發(fā)生的影響，臨床報(bào)道有輕微差異，趙軍然等[10]稱，PJKA>9°是術(shù)后PJK發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，徐亮等[11]則認(rèn)為臨界值是10°，但均認(rèn)為PJKA較大者為術(shù)后PJK的發(fā)生及發(fā)展提供了基礎(chǔ)。關(guān)于SS對(duì)PJK的影響報(bào)道，也具有一定的差異性，但學(xué)術(shù)界傾向認(rèn)為SS越小意味著患者的骨盆后傾程度越嚴(yán)重，導(dǎo)致相鄰UIV后凸風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。楊大志等[13]報(bào)道稱，SS<25°(OR=6.343)是術(shù)后PJK的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究OR=1.976，與之比較危險(xiǎn)性較小，可能與本研究納入病例相對(duì)較少有關(guān)。

綜上所述，PJK發(fā)生率較高，UIV位于胸腰段、PJKA>10°、合并骨質(zhì)疏松、SS<25°均會(huì)增加后路長節(jié)段固定融合術(shù)治療LDD術(shù)后PJK的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。