樊琦瑋 陳巧玲

(1臺(tái)州市第一人民醫(yī)院放射科，浙江 臺(tái)州 318020；2浙江省臺(tái)州醫(yī)院特需病房)

強(qiáng)直性脊柱炎好發(fā)于全身結(jié)締組織，是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種，全身和局部無明顯癥狀，發(fā)病比較緩慢，早期診斷比較困難，容易漏診；強(qiáng)直性脊柱炎的典型癥狀為腰背部疼痛、僵硬，部分患者出現(xiàn)夜間痛，對(duì)睡眠造成一定影響，腰背部疼痛、僵硬癥狀多在活動(dòng)后改善，全身癥狀為發(fā)熱、乏力、疲勞、納差等；強(qiáng)直性脊柱炎多起始于骶髂關(guān)節(jié)，可累及脊柱，隨著病情加重可引起骨性強(qiáng)直，不僅影響患者的生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭也帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔1,2〕。老年患者免疫力和抵抗力低下，老年強(qiáng)直性脊柱炎一般患病時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)發(fā)次數(shù)多，對(duì)老年患者健康造成嚴(yán)重影響。強(qiáng)直性脊柱炎多數(shù)以腰骶部疼痛為首發(fā)癥狀，經(jīng)影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)存在骶髂關(guān)節(jié)異常改變，少數(shù)患者臨床癥狀明顯，但X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯骨質(zhì)異常，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)改變是診斷強(qiáng)直性脊柱炎的重要標(biāo)準(zhǔn)，但影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)確切的骨質(zhì)變化也不除外早期強(qiáng)直性脊柱炎的可能，對(duì)于影像學(xué)正常的早期強(qiáng)直性脊柱炎患者容易漏診，從而延誤診斷和治療，引起早期發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎具有重要意義〔3,4〕。強(qiáng)直性脊柱炎最早、最常見的X線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)的骨質(zhì)改變，強(qiáng)直性脊柱炎早期，普通X線檢查往往沒有明確的陽性表現(xiàn)，隨著影像學(xué)設(shè)備的進(jìn)步和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，彌散加權(quán)成像和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描等影像學(xué)檢查方法被用于強(qiáng)直性脊柱炎的診斷〔5,6〕。磁共振彌散加權(quán)成像為一種新的磁共振技術(shù)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等疾病的診治中被廣泛應(yīng)用。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振掃描是一種成熟的檢查技術(shù)，可以明確展現(xiàn)被檢查部位的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)〔7,8〕。本文對(duì)早期強(qiáng)直性脊柱炎患者進(jìn)行彌散加權(quán)成像和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，觀察早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)的彌散加權(quán)成像和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描情況，探討彌散加權(quán)成像和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)改變中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇臺(tái)州市第一人民醫(yī)院2012年1月至2015年12月70歲以上早期強(qiáng)直性脊柱炎患者60例作為強(qiáng)直性脊柱炎組，70歲以上健康體檢者60例作為對(duì)照組，強(qiáng)直性脊柱炎組年齡(77.43±4.21)歲，男35例，女25例，對(duì)照組年齡(76.75±4.10)歲，男33例，女27例，強(qiáng)直性脊柱炎組和對(duì)照組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。強(qiáng)直性脊柱炎患者主要癥狀為下腰背部疼痛，56例患者晨起活動(dòng)后癥狀減輕，其中伴四肢小關(guān)節(jié)疼痛者10例，伴胸廓疼痛者13例；60例患者均紅細(xì)胞沉降率增快、HLA-B27陽性，54例C反應(yīng)蛋白升高，51例血小板數(shù)量升高。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

早期強(qiáng)直性脊柱炎診斷：患者具有典型的腰疼、晨僵癥狀，休息后無改善，活動(dòng)后改善，HLA-B27陽性，可有紅細(xì)胞沉降率加快、C反應(yīng)蛋白升高、血小板計(jì)數(shù)升高等變化，臨床確診為強(qiáng)直性脊柱炎，骶髂關(guān)節(jié)的CT及X線檢查均在2級(jí)以下。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合早期強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，病史資料完整，均行CT及X線檢查見輕微異?；驘o明顯異常，均無磁共振成像檢查禁忌證，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有磁共振成像檢查禁忌證者，體內(nèi)有金屬異物存留者，裝有心臟起搏器者，患癲癇、癔癥、幽閉恐懼癥等無法配合檢查者，資料不全者，拒絕進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)磁共振成像檢查者，拒絕參與研究者。

1.2研究方法 強(qiáng)直性脊柱炎和對(duì)照組均進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)常規(guī)磁共振成像(西門子公司Siemens1.5T磁共振)掃描，常規(guī)掃描后進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)的彌散加權(quán)成像和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，軸位彌散加權(quán)成像掃描：掃描厚度4.0 mm，回波時(shí)間76.0 ms，b值取0和600 s/mm2，視野35×35。軸位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：采用二維快速擾相梯度回波序列進(jìn)行掃描，掃描厚度4.0 mm，相位編碼160，共掃描21個(gè)時(shí)相，時(shí)相之間無間隔，每個(gè)時(shí)相10 s，掃描時(shí)間2 min左右。

圖像處理：由2位有經(jīng)驗(yàn)的診斷醫(yī)生對(duì)圖像進(jìn)行閱讀和處理，將圖像傳至SIEMENS Syngo MMWP圖像工作站，彌散加權(quán)成像圖像經(jīng)SIEMENS Syngo MMWP圖像工作站處理顯示ADC，圖像上設(shè)置感興趣區(qū)，測(cè)量骶側(cè)和髂側(cè)的ADC值。將動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖像傳至SIEMENS Syngo MMWP圖像工作站，設(shè)置感興趣區(qū)，由Function tool自動(dòng)生成時(shí)間-強(qiáng)度曲線(TIC)，記錄TIC的達(dá)峰時(shí)間(TTP)、信號(hào)增強(qiáng)比率(SER)、最大上升斜率(MSI)、峰值信號(hào)強(qiáng)度(SIpeak)值。骶髂關(guān)節(jié)TIC曲線分為三種類型，Ⅰ型為平臺(tái)型，Ⅱ型為速升慢降型，Ⅲ型為慢升慢降型。Ⅰ型曲線沒有明顯上升和下降趨勢(shì)，大致呈平坦?fàn)睿虎蛐颓€迅速上升到最大信號(hào)強(qiáng)度，然后緩慢下降；Ⅲ型曲線緩慢上升到最大信號(hào)強(qiáng)度，然后緩慢下降。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)，各參數(shù)對(duì)早期強(qiáng)直性脊柱炎的診斷效能采用受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結(jié) 果

2.1強(qiáng)直性脊柱炎組和對(duì)照組骶髂關(guān)節(jié)ADC值比較 強(qiáng)直性脊柱炎組骶側(cè)和髂側(cè)ADC值均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 強(qiáng)直性脊柱炎組和對(duì)照組骶髂關(guān)節(jié)ADC值比較

2.2強(qiáng)直性脊柱炎組和對(duì)照組骶髂關(guān)節(jié)TIC類型比較 強(qiáng)直性脊柱炎組和對(duì)照組骶側(cè)和髂側(cè)TIC類型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，強(qiáng)直性脊柱炎組骶側(cè)和髂側(cè)TIC以Ⅱ型為主，對(duì)照組骶側(cè)和髂側(cè)TIC曲線以Ⅲ型為主。見表2。

2.3強(qiáng)直性脊柱炎組和對(duì)照組TTP、SER、MSI、SIpeak比較 強(qiáng)直性脊柱炎組骶髂關(guān)節(jié)TTP、SER、MSI、SIpeak均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表2 強(qiáng)直性脊柱炎組和對(duì)照組骶髂關(guān)節(jié)TIC曲線比較〔n(%),n=60〕

表3 強(qiáng)直性脊柱炎組和對(duì)照組TTP、SER、MSI、SIpeak比較

2.4ADC、TTP、SER、MSI、SIpeak對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的診斷效能 ADC、TTP、SER、MSI、SIpeak診斷強(qiáng)直性脊柱炎的最大曲線下面積(AUC)分別為0.82、0.74、0.79、0.71、0.84，靈敏度分別為85.46%、67.83%、74.21%、68.42%、81.26%，特異度分別為72.13%、71.23%、67.58%、73.45%、77.43%。

3 討 論

強(qiáng)直性脊柱炎為一種彌漫性骨關(guān)節(jié)病，四肢所有關(guān)節(jié)均可受累，強(qiáng)直性脊柱炎的X線特征為關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)軟骨下囊腫、關(guān)節(jié)鄰近骨侵蝕、鄰近關(guān)節(jié)骨膜炎，強(qiáng)直性脊柱炎幾乎都有不同程度的骶髂關(guān)節(jié)炎，因此骶髂關(guān)節(jié)炎的發(fā)現(xiàn)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的診斷具有重要作用。強(qiáng)直性脊柱炎基本的、必要的、首選的檢查方法為X線平片檢查，X線平片檢查比較簡(jiǎn)便，費(fèi)用低，且患者接受的射線量較CT檢查少，可以同時(shí)觀察多關(guān)節(jié)的形態(tài)學(xué)變化〔9〕；CT檢查較X線檢查更細(xì)微，可以清楚顯示關(guān)節(jié)間隙和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，避免重疊，可以發(fā)現(xiàn)X線平片檢查未發(fā)現(xiàn)的骶髂關(guān)節(jié)細(xì)微變化。

CT檢查和X線檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的診斷中具有重要價(jià)值，但對(duì)于早期強(qiáng)直性脊柱炎，X線平片和CT檢查往往沒有明顯的陽性證據(jù)，CT檢查難以顯示軟骨組織病變，磁共振成像檢查在軟骨組織病變方面具有重大突破，磁共振成像可以多層面成像顯示軟組織病變情況，可以發(fā)現(xiàn)病變區(qū)和正常區(qū)的細(xì)微變化，從而為疾病的早期診斷、早期治療提供依據(jù)，且磁共振成像不產(chǎn)生電離輻射。磁共振成像對(duì)炎性疾病的診斷方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)直性脊柱炎的早期階段及骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅰ～Ⅱ級(jí)，骶髂關(guān)節(jié)炎的早期磁共振成像改變?yōu)轺诀年P(guān)節(jié)面下骨髓內(nèi)水腫。磁共振彌散加權(quán)成像可以發(fā)現(xiàn)組織含水量的微小變化引起的早期病理學(xué)和形態(tài)學(xué)變化，檢查敏感性高，對(duì)機(jī)體無創(chuàng)傷，采用ADC表示組織含水量的變化，ADC值受細(xì)胞外間隙的大小、組織的細(xì)胞數(shù)量、細(xì)胞的大小、細(xì)胞膜的完整性、細(xì)胞內(nèi)核質(zhì)比分布等因素影響，可以反映水分子的彌散能力〔10～13〕。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振是從靜脈注射一定對(duì)比劑，從而形成一種快速的早期強(qiáng)化動(dòng)力學(xué)改變的成像方法，可以間接反映血管化程度和血流灌注狀況，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振的定性分析是在TIC的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析，在腫瘤的定性診斷中比較常用〔14～17〕。

本研究表明，對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)X線和CT檢查無明顯異常發(fā)現(xiàn)的早期強(qiáng)直性脊柱炎患者，彌散加權(quán)成像的ADC值明顯升高，可見彌散加權(quán)成像可以發(fā)現(xiàn)老年早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)面下骨髓區(qū)的病理變化，在早期強(qiáng)直性脊柱炎的診斷中具有重要意義〔18，19〕；早期強(qiáng)直性脊柱炎患者骶髂關(guān)節(jié)TIC曲線以Ⅱ型為主，DC、TTP、SER、MSI、SIpeak值均升高，表明早期強(qiáng)直性脊柱炎血竇和毛細(xì)血管數(shù)量均增多，血流灌注量增加，早期強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎為滑膜的炎性反應(yīng)，病變區(qū)血竇數(shù)量增加，產(chǎn)生大量含血管的肉芽組織，從而增強(qiáng)對(duì)比劑的流入，使TIC表現(xiàn)為快速上升，可見，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像掃描在老年早期強(qiáng)直性脊柱炎的診斷中也具有重要意義〔20〕。