張艷 于慧金 楊恂 李惠玲 牛見升 曾偉杰 趙力生 孫軍弟 張亦舒

(甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院 1脊髓損傷康復(fù)科，甘肅 蘭州 730000；2中醫(yī)科；3門診部;4桂林醫(yī)學(xué)院)

由于交通事業(yè)的發(fā)展及大中城市在建工程的增多，臨床接診由于交通事故、建筑物跌落而引起的脊髓損傷(SCI)越來(lái)越多〔1，2〕。由于SCI抑制下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能易出現(xiàn)膀胱功能障礙即尿失禁，這也是SCI常見的并發(fā)癥，患者反復(fù)尿液滴漏易導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染；另一方面，由于癥狀難以啟齒，患者易出現(xiàn)焦慮抑郁等負(fù)性情緒，睡眠不佳，生活質(zhì)量明顯下降〔3〕，臨床常用的方法多為外科手術(shù)、使用藥物(內(nèi)用或外用)、康復(fù)理療等〔4〕，老年患者由于身體原因，多選擇藥物和(或)康復(fù)治療〔5〕。中醫(yī)藥對(duì)多種疾病包括尿失禁有肯定療效，本研究以膀胱訓(xùn)練聯(lián)合中藥復(fù)方治療SCI引起的尿失禁，觀察其療效及對(duì)生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 100例老年SCI后尿失禁患者由甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院收治，均符合美國(guó)SCI協(xié)會(huì)制定的《SCI神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)SCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；功能性膀胱容量<300 ml(連續(xù)3 d排尿日記的結(jié)果)；病程<6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：尿失禁Ⅰ～Ⅱ度；嚴(yán)重前列腺疾??；其他原因引起的尿道出口梗阻；曾接受尿道手術(shù)等。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各50例。其中對(duì)照組男27例，女23例；年齡60～78歲，平均(67.9±6.6)歲；病程平均(4.9±1.1)個(gè)月；損傷部位：頸髓15例、腰髓20例、胸髓15例；尿失禁程度：Ⅲ度41例，Ⅳ度9例。觀察組男30例，女20例；年齡61～76歲，平均(67.1±9.5)歲；病程平均(4.4±1.8)個(gè)月；損傷部位：頸髓13例、腰髓12例、胸髓25例；尿失禁程度：Ⅲ度38例，Ⅳ度12例。兩組一般數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法〔6，7〕兩組患者均予膀胱訓(xùn)練，具體訓(xùn)練如下：①敏感點(diǎn)刺激法：即根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)逼尿肌反射亢進(jìn)者尋找敏感點(diǎn)，通過(guò)刺激肛門、擠壓陰莖等刺激上述敏感點(diǎn)，促進(jìn)患者反射性排尿，本法適用于胸12以上損傷者。②屏氣法：患者身體前傾快速呼吸3～4次后，做1次深吸氣，然后屏住呼吸，向下用力做排便動(dòng)作。本法是通過(guò)增加腹壓來(lái)增加膀胱內(nèi)壓，促進(jìn)排尿。③手法訓(xùn)練：常用Grede手壓法和Valsalva手法。前法適用于膀胱逼尿肌反射低下者，具體操作如下：按摩膀胱以增加膀胱張力，手握成拳、向骶尾部加壓，身體前傾，增大腹壓，促進(jìn)排尿。Valsalva手法是通過(guò)增加腹壓進(jìn)而增加膀胱內(nèi)壓而促進(jìn)排尿。④冷熱交替膀胱沖洗法。具體操作如下：40℃的0.9%生理鹽水沖洗膀胱，以松弛膀胱逼尿??；再以4℃的0.9%生理鹽水沖洗，以刺激膀胱逼尿肌收縮，反復(fù)訓(xùn)練。2次/d，均連續(xù)治療3個(gè)月。此外，對(duì)照組加用膀胱神經(jīng)肌肉電刺激，于膀胱功能訓(xùn)練同一天開始，采用無(wú)錫華納600LY2型膀胱神經(jīng)肌肉電刺激治療儀，患者取仰臥位或側(cè)臥位，清潔皮膚后，將一個(gè)電極片貼在臍與恥骨聯(lián)合之間膀胱頂部下緣，將同一顏色電極片貼在骶尾關(guān)節(jié)上2～3 cm，另一顏色電極片貼在膀胱兩側(cè)。選用頻率為(40±10)Hz，每次20 min，2次/d，每周6次，均連續(xù)治療3個(gè)月。觀察組加用補(bǔ)中益氣湯合真武湯加減，1劑/日，水煎后分早、中、晚3次溫服。均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) (1)臨床標(biāo)準(zhǔn)〔8〕：痊愈：日排尿頻率Ⅰ度，排尿可隨意控制，無(wú)尿失禁現(xiàn)象，其余癥狀消失；顯效：排尿可隨意控制，尿失禁評(píng)定提高2度，其余癥狀明顯改善；有效：尿失禁評(píng)定度提高1度，其余癥狀有所改善；無(wú)效：尿失禁癥狀、其他臨床癥狀仍存在或進(jìn)一步惡化。臨床總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。(2)焦慮、抑郁及睡眠情況：分別采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和匹茲堡睡眠指數(shù)測(cè)試表(PSQI)評(píng)估，分值越高表明焦慮、抑郁越嚴(yán)重，睡眠質(zhì)量越差。(3)生活質(zhì)量：采用尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷(I-QOL)和健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)價(jià)。(4)不良反應(yīng)：記錄用藥過(guò)程中的不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效及不良反應(yīng)比較 對(duì)照組痊愈1例，顯效14例，有效19例，無(wú)效16例，總有效率68.0%；觀察組痊愈5例，顯效14例，有效21例，無(wú)效10例，總有效率80.0%，兩組總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療過(guò)程中，兩組患者均未觀察到明顯不良反應(yīng)。

2.2兩組焦慮、抑郁及睡眠情況比較 治療前兩組HAMA、HAMD、PSQI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組HAMA、HAMD、PSQI評(píng)分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組HAMA、HAMD、PSQI評(píng)分比較分)

與治療前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.05；下表同

2.3兩組I-QOL量表評(píng)分比較 治療前，兩組I-QOL總分及各維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組I-QOL總分及各維度評(píng)分均明顯改善(P<0.05)；與對(duì)照相比，觀察組心理影響、社會(huì)障礙及總分顯著更高(P<0.05)。見表2。

2.4兩組SF-36量表評(píng)分比較 治療前，兩組SF-36量表各維評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組各維度均有不同程度升高，除生理職能及對(duì)照組情感職能維度外，其余各維度評(píng)分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組生理功能、總體健康、活力維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組I-QOL量表評(píng)分比較分)

表3 兩組SF-36量表評(píng)分比較分)

3 討 論

中醫(yī)并無(wú)尿失禁的病名，按其臨床癥狀可納入“遺尿”、“淋證”、“癃閉”、“遺溺”、“虛勞”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎和膀胱氣化失司，可引起排尿困難、尿量減少或表現(xiàn)為排尿難以控制。臨床SCI患者經(jīng)過(guò)跌仆或交通撞擊等損傷后，脾腎受損，其中，腎主水液而司二便，腎的氣化功能失常，關(guān)門開闔不利，可出現(xiàn)淋證、遺尿等，即尿失禁。脾主運(yùn)化，脾氣受損，也可致膀胱氣化無(wú)力，無(wú)法約束小便而引起尿失禁。即脊髓損傷尿失禁病位雖在膀胱，病機(jī)實(shí)質(zhì)為脾腎氣虛而致膀胱失約。因此，宜以益氣升陽(yáng)、溫陽(yáng)利水為基本治法。本研究中的補(bǔ)中益氣湯合真武湯加減，由黃芪、黨參、甘草、柴胡、白術(shù)、陳皮、升麻、當(dāng)歸、茯苓、炒白芍、蒸附片、干姜、川斷、金櫻子等組成，其中黃芪補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)固表為君。臣以黨參、白術(shù)、蒸附片、茯苓溫陽(yáng)利水、補(bǔ)氣健脾，以增強(qiáng)黃芪補(bǔ)益中氣之力。當(dāng)歸和血養(yǎng)血，陳皮、白芍理氣和胃；柴胡、升麻升陽(yáng)舉陷；炒川斷補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨，金櫻子收澀固脫，皆為佐藥。使以炙甘草調(diào)和諸藥。全方具有補(bǔ)中益氣、溫陽(yáng)利水之效。

膀胱功能訓(xùn)練可通過(guò)局部的功能鍛煉，提高機(jī)體對(duì)膀胱和尿道括約肌的控制能力，以盡快恢復(fù)下尿路功能，因此本研究中以此為基礎(chǔ)治療〔9～13〕。兩組臨床總有效率結(jié)果表明兩組臨床療效相近。本研究結(jié)果表明補(bǔ)中益氣湯合真武湯加減聯(lián)合較膀胱功能訓(xùn)練可明顯提高患者生活質(zhì)量，改善患者負(fù)性心理及睡眠質(zhì)量，且安全性好。