胡安霞 裴中陽(yáng) 閆娟娟 趙學(xué)林 南培宏

(1山西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥管理學(xué)院，山西 晉中 030619;2山西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理研究所)

全國(guó)腫瘤登記地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病及死亡排在第 1 位的是肺癌，惡性腫瘤發(fā)病率在40歲以后開(kāi)始快速升高，80歲達(dá)到高峰〔1〕。研究調(diào)查顯示，肺癌發(fā)病的中位年齡是70歲，約68%的患者在65歲以后〔2〕。本文研究老年肺癌患者住院費(fèi)用及其影響因素有助于降低老年肺癌患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015 年1月到2017年12月山西省腫瘤醫(yī)院診斷為肺癌且年齡≥60歲的病例，按照國(guó)際疾病診斷(ICD)-10首診為肺癌的全部出院病例的病案首頁(yè)，剔除住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(>60 d)者，共計(jì)3 811例，年齡60～90歲，中位年齡66歲。病案首頁(yè)中住院費(fèi)用包括護(hù)理費(fèi)、病理診斷費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、中醫(yī)治療費(fèi)、西藥費(fèi)、抗生素用藥費(fèi)用、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)等，按照病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)在分析過(guò)程中對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行相應(yīng)歸集。具體歸集如下：住院費(fèi)用進(jìn)行歸集；綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)=一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)+一般治療操作費(fèi)+護(hù)理費(fèi)；診斷類(lèi)=病理診斷費(fèi)+實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)+影像學(xué)診斷費(fèi)+臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)；治療類(lèi)=臨床物理治療費(fèi)+手術(shù)治療費(fèi)；康復(fù)類(lèi)；中醫(yī)類(lèi)：中醫(yī)治療費(fèi)；藥費(fèi)=西藥費(fèi)+中成藥費(fèi)+中草藥費(fèi)；血液和血液制品類(lèi)=血費(fèi)+白蛋白類(lèi)制品費(fèi)+球蛋白類(lèi)制品費(fèi)+凝血因子類(lèi)制品費(fèi)+細(xì)胞因子類(lèi)制品費(fèi)；耗材類(lèi)=一次性醫(yī)用材料費(fèi)(檢查用、治療用、手術(shù)用)；其他費(fèi)用。

1.2研究方法 采用STATA14.0軟件進(jìn)行方差分析、t檢驗(yàn)及多元線(xiàn)性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1老年肺癌患者住院費(fèi)用 2015～2017年老年肺癌患者住院天數(shù)為1～59 d，平均為19 d，住院費(fèi)用在30.00～214 446.90元，次均住院費(fèi)用為31 010.95元，藥費(fèi)占47.52%，其中西藥費(fèi)均值為11 320.40元，是老年人肺癌住院費(fèi)用中最高的，診斷費(fèi)和治療費(fèi)用占35.35%，均值為10 961.77元，藥類(lèi)、診斷類(lèi)、治療類(lèi)費(fèi)用共占住院總費(fèi)用的82.86%，見(jiàn)表1。

2.2住院費(fèi)用單因素分析 住院費(fèi)用呈右偏態(tài)分布，所以對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換后的費(fèi)用基本符合正態(tài)分布，進(jìn)行方差分析，可以看出不同職業(yè)、支付方式、出院情況、住院天數(shù)及是否手術(shù)的老年肺癌患者住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表2。

2.3住院總費(fèi)用的多元線(xiàn)性回歸結(jié)果 經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換的住院總費(fèi)用作為因變量，是否手術(shù)、住院天數(shù)、藥占比、出院情況、支付方式、職業(yè)作為自變量(賦值見(jiàn)表3)進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析。結(jié)果顯示：線(xiàn)性回歸模型成立(F=615.54，P=0.000)，對(duì)住院總費(fèi)用有影響的前3位因素依次是住院天數(shù)、是否手術(shù)和藥占比，調(diào)整的決定系數(shù)R2=0.76，說(shuō)明這些自變量可解釋住院總費(fèi)用變異程度的76%，解釋程度較高，見(jiàn)表4。

表1 2015～2017年老年肺癌患者住院費(fèi)費(fèi)用構(gòu)成(%)

表2 老年肺癌患者住院費(fèi)用單因素分析元)

表4 住院費(fèi)用多元回歸分析

3 討 論

3.1老年肺癌患者的性別差異 本研究和我國(guó)肺癌男女發(fā)病情況相一致，數(shù)據(jù)顯示2011年我國(guó)肺癌的男性發(fā)病率為62.52%，女性發(fā)病率為30.81%，肺癌發(fā)病率男性高于女性〔3〕。2016～2017年老年肺癌住院患者的男女性別比分別呈現(xiàn)出降低趨勢(shì)，就診性別情況不能說(shuō)明男女性發(fā)病情況。肺癌在女性中的流行趨勢(shì)有所增強(qiáng)，肺癌的發(fā)病率和死亡率在幾乎所有國(guó)家和地區(qū)均是男性高于女性。近年來(lái)，尤其是在北美、歐洲等發(fā)達(dá)國(guó)家，女性肺癌的發(fā)病率高于男性，男女性別比正逐漸下降〔4〕。肺癌發(fā)病的性別差異能反映出煙草在不同階段一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的流行程度，在目前就診性別趨勢(shì)的變化中，需要進(jìn)一步對(duì)肺癌的流行現(xiàn)狀進(jìn)行研究。

3.2住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)差異分析 本研究與高月霞等〔5〕對(duì)肺癌患者住院費(fèi)用因子分析的結(jié)果(西藥費(fèi)占64.43%，中藥費(fèi)占2.27%)相同，住院總費(fèi)用占比最高的是藥類(lèi)。對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)，藥品費(fèi)用是最大的支付項(xiàng)目，2017年藥費(fèi)占比最低，比2016年下降了約5%，主要是由于非小細(xì)胞肺癌靶向藥物易瑞沙2017年已納入省直醫(yī)保支付范圍，易瑞沙作為一種對(duì)局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者有效的分子靶向藥，應(yīng)用廣泛。進(jìn)一步降低老年肺癌患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)還需要進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋范圍，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥保障水平。中醫(yī)治療費(fèi)用僅占0.02%，在腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院中，中醫(yī)沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用。相關(guān)研究已表明中醫(yī)在治療肺癌特別是在延長(zhǎng)肺癌患者生存期和提高生存質(zhì)量方面有一定優(yōu)勢(shì)，譚雪芹〔6〕通過(guò)對(duì)265例40歲以上非小細(xì)胞肺癌患者中醫(yī)治療生存期回顧研究認(rèn)為中醫(yī)與西醫(yī)聯(lián)合治療非小細(xì)胞肺癌可以延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

3.3是否手術(shù)對(duì)于住院費(fèi)用的影響 手術(shù)治療要比非手術(shù)治療住院費(fèi)用高，早期非小細(xì)胞肺癌患者手術(shù)是有效的治療手段。近年來(lái)，隨著麻醉和手術(shù)技術(shù)水平的提升，老年肺癌患者的手術(shù)率明顯增加〔7〕。目前老年肺癌患者術(shù)后死亡率和病殘率均較高，手術(shù)治療仍有一定的爭(zhēng)議，年齡已成為老年患者接受積極治療的重要障礙〔8〕。

3.4對(duì)策建議 ①縮短平均住院日，降低住院費(fèi)用。隨著住院天數(shù)的增加，住院費(fèi)用也隨之增加，合理控制老年肺癌患者的平均住院日，通過(guò)合理轉(zhuǎn)診制度，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)老年患者術(shù)后恢復(fù)期的相應(yīng)治療，可通過(guò)促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提高，降低醫(yī)療成本，同時(shí)降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源。 ②加強(qiáng)健康教育，提高防癌意識(shí)。文獻(xiàn)顯示吸煙是肺癌發(fā)病的首位因素，約80%以上由環(huán)境因素引起的肺癌是吸煙引起的〔9〕。攝入較多的蔬菜水果，改變生活方式，出院后持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行健康教育。對(duì)老年患者進(jìn)行健康教育，彌補(bǔ)特定的知識(shí)缺乏，增強(qiáng)老年人預(yù)防癌癥的意識(shí)，加強(qiáng)鍛煉，改變不良行為習(xí)慣和生活方式，戒煙，攝入較多的蔬菜水果，定期進(jìn)行健康體檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。③發(fā)揮中醫(yī)藥特色作用。中醫(yī)與西醫(yī)聯(lián)合治療非小細(xì)胞肺癌可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。中醫(yī)治療具有溫和、低損傷的特點(diǎn)，可彌補(bǔ)手術(shù)、放療、化療的不足，做到以人為本，關(guān)注病人生活質(zhì)量，引導(dǎo)患者權(quán)衡利弊，避免過(guò)度治療給病人帶來(lái)的痛苦及巨大衛(wèi)生資源浪費(fèi)，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保支付目錄內(nèi)中醫(yī)診療支付項(xiàng)目及范圍，尤其是純中醫(yī)療法。提高中醫(yī)治療和中藥飲片報(bào)銷(xiāo)比例，讓更多特色明顯和效果顯著的中藥制劑在老年肺癌患者的治療中發(fā)揮作用。