王雅妹 ，張新穎 ，韓 穎 ，張 晉 ，傅 強(qiáng)

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院感染控制辦公室，保定071000；3.天津市第四中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津300140）

腦卒中是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，是指各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞，而造成急性腦血液循環(huán)障礙而出現(xiàn)的臨床癥狀和體征[1]。調(diào)查顯示我國(guó)腦卒中發(fā)病率高達(dá)11.2%，腦卒中患者幸存者中75%不同程度地喪失勞動(dòng)能力，40%重殘。因腦卒中死亡人數(shù)逐年增加，2012年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的全球前10位主要死亡原因中，腦卒中僅次于缺血性心臟病，排名第2位，因腦卒中死亡人數(shù)達(dá)到670萬，占總死亡的比例11.9%[2]。腦卒中根據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）[3]分為痰熱腑實(shí)型、風(fēng)痰阻絡(luò)型及氣虛血瘀型等，急性期時(shí)又以痰熱腑實(shí)型最為常見[4]。治療當(dāng)以化痰通絡(luò)、暢通腑氣為主則。本研究運(yùn)用王永炎院士首創(chuàng)的星蔞承氣湯[5]，治療痰熱腑實(shí)型腦卒中，取了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中風(fēng)病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）[3]。主癥：偏癱、神識(shí)昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。疾病分期標(biāo)準(zhǔn)：急性期發(fā)病2周以內(nèi)，中臟腑最長(zhǎng)至1個(gè)月；恢復(fù)期發(fā)病2周至6個(gè)月；后遺癥期發(fā)病6個(gè)月以后。

根據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）[3]，中風(fēng)病證類診斷標(biāo)準(zhǔn)分為7個(gè)證型：風(fēng)痰火亢、風(fēng)火上擾、痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)。痰熱腑實(shí)證證型為半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，頭痛目眩，咯痰或痰多，腹脹便干便秘，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。

1.1.1.2 中風(fēng)病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）簽署知情同意書；（2）符合急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合出血性梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）符合中醫(yī)中風(fēng)病及中醫(yī)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（5）發(fā)病 2 周內(nèi)；（6）年齡在 40～75 歲的患者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）發(fā)病超過2周；（2）非腦血管意外引起的腦梗死；（3）年齡＞75 歲或＜40 歲；（4）精神病患者，妊娠期或哺乳期婦女；（5）不符合中醫(yī)痰熱腑實(shí)、痰濕蒙神證型者；（6）OCSP分型中的全前循環(huán)梗塞（TACI）、腔隙性梗塞（LACI）；（7）蛛網(wǎng)膜下腔出血；（8）卒中由腦腫瘤、腦外傷、血液病、腦血管畸形（先天異常）或動(dòng)脈瘤等引起；（9）合并有心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；合并應(yīng)激性潰瘍；（10）GCS＜4分，預(yù)計(jì)24 h內(nèi)死亡的患者；（11）目前正在參加其他藥物研究者；（12）合并應(yīng)激性潰瘍者；（13）對(duì)方案中使用的藥物過敏者。

1.1.4 一般資料 收集2014年1月1日-2015年12月31日在河北大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科住院的40～75歲痰熱腑實(shí)型腦卒中患者100例，按入院時(shí)患者住院號(hào)隨機(jī)將研究對(duì)象分為治療組50例（常規(guī)治療+星蔞承氣湯），對(duì)照組50例（常規(guī)治療）兩組患者一般情況無顯著差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者在治療前性別、年齡、發(fā)病時(shí)間上的比較Tab 1 Comparison of sex,age and onset time before treatment between the two groups

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 對(duì)照組：給予常規(guī)西醫(yī)治療方法，按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]。主要包括保持呼吸道通暢、清除呼吸道分泌物、預(yù)防和處理吸入性肺炎；監(jiān)護(hù)和處理心律失常及缺血性心臟病；調(diào)控血壓和血糖；早期溶栓處理；適當(dāng)使用脫水藥、抗血小板聚集劑；腦保護(hù)；維持水與電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療14 d。

1.2.1.2 治療組：在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予星蔞承氣湯加減，生大黃（后下）10～15 g、芒硝（沖服）10～15 g、全瓜蔞 30～40 g、膽南星 6～10 g。每日 1 劑，煎汁200 mL，分2次服用，口服或鼻飼。根據(jù)患者體質(zhì)和病情變化調(diào)整用藥劑量，體壯實(shí)者可予重劑，體弱者需用輕劑，不宜過量[5]。

1.2.2 觀察指標(biāo)與方法 治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）[7]評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力量表Barthel指數(shù)（BI）[8]評(píng)分、實(shí)際完成日常生活活動(dòng)的改良Rankin量表（MRS）[9]評(píng)分和中風(fēng)病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)（試行）[3]。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1 NIHSS評(píng)分：根據(jù)NIHSS評(píng)分測(cè)定神經(jīng)功能，觀察神經(jīng)功能缺損程度。

1.2.3.2 格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale,GCS）：判定病人的意識(shí)狀況。

1.2.3.3生活能力：根據(jù)BartheI（BI）指數(shù)評(píng)分觀察。

1.2.3.4 神經(jīng)功能恢復(fù)狀況：根據(jù)實(shí)際完成日常生活活動(dòng)的改良Rankin量表（MRS）評(píng)分。

1.2.3.5 中醫(yī)證候評(píng)分計(jì)算：（治療前積分-治療后積分）/治療后積分×100%

（1）臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；（2）顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；（3）有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥30%；（4）無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，或加重，證候積分減少不足30%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較 見表2。治療前兩組患者 NIHSS、GCS、BI、MRS、中醫(yī)證候評(píng)分P＞0.05，差異無顯著性，具有可比性。

表2 兩組患者在治療前NIHSS、GCS、BI、MRS、中醫(yī)證候評(píng)分比較Tab 2 Comparison of NIHSS,GCS,BI,MRS and TCM syndromes scores between the two groups before treatment

2.2 治療前后兩組病例各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分 見表3。經(jīng)過觀察，治療后治療組與對(duì)照組的神經(jīng)功能缺損和中醫(yī)證候評(píng)分均比治療前有明顯改善，但治療組各項(xiàng)評(píng)分差值均大于對(duì)照組，以治療組為優(yōu)。

表3 兩組患者不同觀察指標(biāo)評(píng)價(jià)下治療效果情況Tab 3 The rapeutic effect of two groups of patients evaluated by different observation indexes

2.3 不良反應(yīng) 治療期間，兩組患者均未發(fā)生較嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。中藥治療以調(diào)理為主，注重內(nèi)外治療平衡，故臨床用藥安全性高[10]。

3 討論

中風(fēng)一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，立論于《金匱要略》，以后各家學(xué)說紛紜，各有闡發(fā)。最先把通腑化痰法應(yīng)用于中風(fēng)病的首推金元時(shí)代張?jiān)厮鶆?chuàng)立的三化湯（大黃、枳實(shí)、厚樸、羌活），通過通腸泄熱，活瘀祛風(fēng)，使腑氣傳化而生新。王永炎先生在眾多醫(yī)書中融匯知新，研究發(fā)現(xiàn)急性腦卒中約77.2%的患者存在痰熱腑實(shí)[11]，并在1982年提出了中風(fēng)痰熱腑實(shí)證的化痰通腑治法[12]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：中風(fēng)急性期，胃腸蠕動(dòng)減慢，腸內(nèi)容物留滯，腸源性內(nèi)毒素被吸收，從而加劇了腦循環(huán)障礙，加重了患者的意識(shí)狀態(tài)。中風(fēng)病中痰熱腑實(shí)證痰熱內(nèi)阻、內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，痰熱、風(fēng)邪裹挾游串，清陽不升，治無緩法，速去其病[13]。星蔞承氣湯可以排除積于腸中的代謝廢物，改善血液循環(huán)，有利于降低腦水腫，清除自由基以減少腦細(xì)胞損傷，降低血小板，抗凝，改善腦卒中患者的腦血流、降低血液黏滯度等作用，從而改善腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損程度，改善患者的生活質(zhì)量。與西醫(yī)常規(guī)通便療法相比，星蔞承氣湯能更好地緩解腦梗死后腑實(shí)便秘，其通腑療效需要一定時(shí)間治療后顯示治療效果[14]。腦卒中急性期患者常伴有便秘，肺部感染，化痰通腑法通過“肺與大腸相表里”臟腑聯(lián)系，隨著腑實(shí)癥狀的解除，整個(gè)肺系的痰濕證、火熱證表現(xiàn)亦隨之解除，而“痰濕”“火熱”正是急性上呼吸道感染、肺部感染的致病因素及病理因素?；低ǜ赏ㄟ^調(diào)節(jié)臟腑表里功能關(guān)系來達(dá)到改善卒中相關(guān)性肺炎癥狀及體征的作用[15]。研究認(rèn)為，化痰通腑法治療中風(fēng)病急性期主要通過降低機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，調(diào)整自主神經(jīng)功能紊亂，穩(wěn)定血壓，增加腦供氧，調(diào)整血管通透性，改善微循環(huán)，減輕意識(shí)障礙，使患者更容易度過急性期[16]。臨床發(fā)現(xiàn)，星蔞承氣湯能改善腦鈉肽對(duì)胃腸道的調(diào)節(jié)功能，促進(jìn)腸管運(yùn)動(dòng)，隨著患者的大便通暢，病人舌苔黃膩苔明顯好轉(zhuǎn)，口中臭氣漸除，食欲漸增，神志好轉(zhuǎn)。總之，星蔞承氣湯集通腑泄熱、化痰散結(jié)、疏利氣機(jī)于一體，通過排除濁毒，暢通腑氣，使氣機(jī)恢復(fù)有序升降，五臟安和。

本研究運(yùn)用星蔞承氣湯治療痰熱腑實(shí)型腦卒中，破瘀滌痰，通腑開竅，全方由全瓜蔞、膽南星、生大黃、芒硝四味中藥組成。全瓜蔞含三萜皂甙、有機(jī)酸及其鹽類[17]，清熱化痰散結(jié)，利大腸，使痰熱下行；膽南星熄風(fēng)解痙，也有清化痰熱的作用，二味合用清化痰熱，散結(jié)寬中。生大黃苦寒峻下，蕩滌胃腸積滯；芒硝咸寒軟堅(jiān)，潤(rùn)燥散結(jié)，助大黃以通腑導(dǎo)滯[18]。諸藥共用，承順失降胃氣，以恢復(fù)其主降的功能；清化熱痰濁毒，防止痰熱化風(fēng)，風(fēng)痰上擾，竅閉神昏諸證。星蔞承氣湯總屬于承氣類方藥，但較大承氣湯、小承氣湯相比藥力稍緩，對(duì)于中風(fēng)病患者而言，凡見痰熱腑實(shí)之證，不論癥狀出現(xiàn)的早晚，也不論臨床表現(xiàn)的輕重，使用后均有明顯效果。本研究顯示：常規(guī)治療聯(lián)合星蔞承氣湯治療的治療組能降低腦卒中患者的NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分，提高GCS評(píng)分、BI評(píng)分，改善患者的中醫(yī)證候評(píng)分（P＜0.05），在提高痰熱腑實(shí)型腦卒中患者的臨床療效，改善神經(jīng)功能缺損狀態(tài)，提高日常生活活動(dòng)能力，降低中醫(yī)證候評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組，顯示出了很好的治療效果。

綜上所述，對(duì)痰熱腑實(shí)型腦卒中患者給予星蔞承氣湯治療，能改善患者的神經(jīng)功能和日常生活能力，提升治療效果。