張俊斌，王浩浩，王偉斌，王海勇，陸軼民，俞雄飛，滕理送

張俊斌，王浩浩，王偉斌，王海勇，陸軼民，俞雄飛，滕理送，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科 浙江省杭州市 310003

核心提要：分析胃癌患者外周血前白蛋白與纖維蛋白原比值(prealbumin-to-fibrinogen ratio，PA/F)與臨床病理特征的關系，結(jié)果表明PA/F值與腫瘤大小、分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和TNM分期等相關，并且與其他多種免疫預后指標呈負相關性.

0 引言

胃癌(gastric cancer，GC)是我國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，每年全球GC新增病例中約41%發(fā)生在中國，據(jù)最新中國惡性腫瘤流行情況分析表明，GC目前已成為我國發(fā)病率第二和死亡率第三的惡性腫瘤[1].隨著外科的發(fā)展及腫瘤化療、放療、靶向治療等多學科診療技術的進步、早診早治率的提高，GC的臨床預后較之前已有明顯改善.但目前GC患者的分期仍主要依賴于術后病理，亟需發(fā)展一套可術前評估GC患者腫瘤進展程度的體系，從而指導多學科治療方案的制定.

惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展及侵襲轉(zhuǎn)移程度不僅與腫瘤細胞本身特性有關，而且還受到機體對腫瘤反應的影響，這其中就包括了宿主本身的營養(yǎng)狀況.血清前白蛋白(prealbumin，PA)是由肝臟合成的、能較敏感反映機體蛋白更新程度的一種蛋白質(zhì)，能夠比白蛋白更好的反應機體的營養(yǎng)狀況[2].之前研究報道了PA在判斷結(jié)直腸癌、肝內(nèi)膽管細胞癌、食管癌、GC等消化系統(tǒng)惡性腫瘤診斷和預后方面具有重要作用[3-6].

研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者常表現(xiàn)出一項或多項凝血功能指標的異常，其中也包括血漿纖維蛋白原.纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)是由肝臟產(chǎn)生的一類糖蛋白，在臨床上尤其是外科術前常規(guī)檢測的凝血指標.Fib參與了惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展和侵襲轉(zhuǎn)移.在GC中，血漿Fib水平與GC進展程度及預后不佳呈正相關[7].

基于以上研究發(fā)現(xiàn)，我們推測由PA和Fib組合構建的PA與Fib比值(prealbumin-to-fibrinogen ratio，PA/F)能夠較好的預測GC患者臨床病理特征.

1 材料和方法

1.1 材料 回顧性統(tǒng)計分析2017-01/2019-03浙江大學附屬第一醫(yī)院收治的210例GC患者臨床及病理資料，術后病理分期以美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡發(fā)表的GC第2018.2版指南為依據(jù)，術后病理診斷胃腺癌，根據(jù)術后病理確定腫瘤分化程度，分為高分化組、中分化組、低差分化組(未分化癌、粘液腺癌、印戒細胞癌、肝樣腺癌).

210例接受手術治療的GC患者平均年齡為61.2歲±0.71歲，其中≤60歲者共94例，占44.8%；＞60歲者共116例，占55.2%.男性共143例，占68.1%；女性共67例，占31.9%.根據(jù)腫瘤中心所在的部位分類，絕大部分GC位于遠端胃，高位、中位、低位腫瘤的比例分別為11.4%(24例)、29.5%(62例)和59.1%(124例).48.6%(102例)的GC最大徑≤3 cm，51.4%(108例)的GC最大徑＞3 cm.僅16.7%(35例)的GC病人伴有血清癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)水平增高.大部分(78.1%，164例)GC患者的術后病理組織學類型為低差分化腺癌，而高分化和中分化腺癌分別占5.7%(12例)和16.2%(34例).GC累犯神經(jīng)和脈管的比例基本相同，分別為24.3%(51例)和23.8%(50例).根據(jù)第八版GC TNM分期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期GC患者分別占GC手術患者總數(shù)的36.7%(77例)、28.1%(59例)、30.9%(65例)和4.3%(9例).所有患者中53.8%(113例)的GC病人伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N＞0)，4.3%(9例)的GC病人伴有遠處轉(zhuǎn)移(M=1)(表1).

1.2 方法

1.2.1 納入與排除標準：納入標準：(1)患者術前經(jīng)胃鏡活檢及術后行病理常規(guī)檢測證實為胃腺癌的手術病人；(2)血液學標本在手術前1 wk內(nèi)獲得.排除標準：(1)術前進行過放療或者化療的患者；(2)合并同時或異時的其他惡性腫瘤的患者；(3)伴隨其他可能影響血常規(guī)及肝腎功能疾病，比如自身免疫性疾病、感染性疾病及肝炎肝硬化等；(4)術前出現(xiàn)過嚴重消化道梗阻、穿孔或大出血等并發(fā)癥的患者；(5)術前影像學檢查已發(fā)現(xiàn)肝、肺等遠處轉(zhuǎn)移的患者；(6)臨床及病理資料缺失或隨訪失訪的患者.

1.2.2 數(shù)據(jù)計算方式：術前一周進行血常規(guī)、凝血功能及生化檢查，根據(jù)結(jié)果計算PA/F值、中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、血小板與淋巴細胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)、C反應蛋白與白蛋白比值(C-reactive protein-to-albumin ratio，CAR)、預后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index，PNI)，PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周淋巴細胞總數(shù)(×109/L)、系統(tǒng)性免疫炎癥指數(shù)(systemic immune-inflammation index，SII)，SII=外周血小板總數(shù)(×109/L)×外周中性粒細胞總數(shù)(×109/L)/外周淋巴細胞總數(shù)(×109/L).與之前研究報道相似[8]，我們選取PA/F值平均值為截斷值，對全部210例GC患者進行統(tǒng)計分析，得出PA/F值的均值為9.07，將PA/F值≥9.07定義為高PA/F值組，將PA/F值＜9.07定義為低PA/F值組.各比值之間關系(圖1).

統(tǒng)計學處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析.符合正態(tài)分布的計量資料以mean±SD表示，兩組之間的均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，多組均數(shù)比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，比較采用秩和檢驗.計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或者Fisher確切概率法分析.通過計算PA/F值繪制PA/F受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線并測定PA/F值敏感性和特異性.P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 PA/F與各臨床病理特征關系 進一步分析顯示，術前PA/F值與年齡、腫瘤部位及術前腫瘤標志物CEA水平無密切關系(P＞0.05).但在年齡大于60歲的老年GC患者中PA/F值更低(t=2.956，P=0.004).此外，PA/F值與腫瘤大小及分化程度密切相關，腫瘤最大徑＞3 cm的GC患者PA/F值更低(t=4.271，P＜0.001)；低分化GC患者的PA/F值明顯低于高分化GC患者，但高分化GC患者與中分化GC患者，中分化GC與低分化GC患者PA/F值無統(tǒng)計學差異(F=2.056，P=0.003；組間比較P高分化-低分化=0.006).腫瘤浸潤程度越重，PA/F值越低(F=19.56，P＜0.001；組間比較P1-3＜0.001，P1-4＜0.001，P2-3=0.001，P2-4=0.003).有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組PA/F值明顯低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組GC患者(F=8.019，P＜0.001；組間比較P0-3＜0.001).在腫瘤侵犯神經(jīng)脈管的GC患者中，其PA/F值低于未侵犯GC患者(t神經(jīng)=2.72，P=0.007；t脈管=3.484，P＜0.001).臨床TNM分期越晚，PA/F值越低，呈逐步降低趨勢(F=16.19，P＜0.001；組間比較P1-2=0.001，P1-3＜0.001，P1-4＜0.001，P2-4=0.039)(表1).

2.2 高PA/F值組和低PA/F值組臨床病理特征比較 經(jīng)計數(shù)得出PA/F值的均值為9.07±0.24，因此，我們根據(jù)此值將GC患者分為高PA/F值組和低PA/F值組.結(jié)果顯示，高PA/F值組共有患者100例，其中男性69例(69%)，女性31例(31%)；年齡≤60歲者共53例(53%)，年齡＞60歲者共47例(47%).低PA/F值組共有患者110例，其中男性74例(67%)，女性36例(33%)；年齡≤60歲者共41例(37.3%)，年齡＞60歲者共69例(63.7%).此外，低PA/F值組與高PA/F值組相比，有更大的腫瘤最大徑(χ2=18.19，P＜0.001)、更深的浸潤深度(χ2=24.08，P＜0.001)、更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(χ2=16.85，P＜0.001)、更多神經(jīng)脈管侵犯(χ2=4.1，P神經(jīng)=0.04和χ2=8.17，P脈管=0.004)、分化程度更差(χ2=11，P=0.004)和較晚的TNM分期(χ2=36.18，P＜0.001)；而兩組患者性別、腫瘤部位和術前CEA水平的差異均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)(表2).

表1 210例胃癌患者術前PA/F值與臨床病理特征

圖1 各免疫營養(yǎng)預測指標關系.PA/F：前白蛋白/纖維蛋白原比值；NLR：中性粒細胞/淋巴細胞比值；PLR：血小板/淋巴細胞比值；CAR：C反應蛋白/白蛋白比值；PNI：預后營養(yǎng)指數(shù)；SII：系統(tǒng)性免疫炎癥指數(shù).

進一步分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率看到，低PA/F值組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(67.3%)明顯高于高PA/F值組(39%)(χ2=21.28，P＜0.001).對GC患者的T1/T2期和T3/T4期進行ROC曲線統(tǒng)計分析，取所有患者PA/F值的平均數(shù)9.07作為分界值，其敏感度為72.9%，特異度為58.5%，ROC曲線下面積(area under the curve，AUC)值為0.71；而在判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移上，其敏感度為65.5%，特異度為62.5%，AUC值為0.67(表3).

2.3 PA/F值與各免疫營養(yǎng)指標相關性 此外，本研究進一步統(tǒng)計分析了PA/F值與其他免疫營養(yǎng)指標的相關性，發(fā)現(xiàn)早期GC的NLR、PLR、CAR和SII明顯小于進展期GC，PNI明顯大于進展期GC(P＜0.05)(表4).經(jīng)過Pearson相關性分析顯示，PA/F值與NLR(r=-0.247，P=0.001)、PLR(r=-0.245，P=0.001)、CAR(r=-0.517，P＜0.001)和SII(r=-0.313，P＜0.001)呈負相關，與PNI(r=-0.449，P＜0.001)呈正相關；其中PA/F值與CAR的相關性最高(圖2).

3 討論

據(jù)統(tǒng)計2015年我國GC總發(fā)病例數(shù)約67.9萬，總死亡例數(shù)約49.8萬，總體預后仍然較差[9].雖然對GC的診斷及治療方法眾多，然而，由于其癥狀缺乏特異性和晚期GC患者治療的有限性，較難在初診時對GC進展程度進行快速有效評估.目前TNM分期仍是判斷GC患者預后的主要指標，但由于其依賴于術后病理，具有一定的局限性.因此，研究GC發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)移相關的預測指標對評估患者病情從而制定治療方案具有重要意義.

既往研究表明，腫瘤患者的營養(yǎng)狀況與患者的年齡、疾病進展程度和預后相關.PA與白蛋白功能相似，但半衰期更短，能夠較敏感的評估機體營養(yǎng)狀況和免疫功能，而這與腫瘤的復發(fā)和預后密切相關[10].前白蛋白降低會增加GC患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，包括組織修復功能下降、吻合口瘺、營養(yǎng)支持獲益差等.而且還會促進全身炎癥反應，從而引發(fā)促進腫瘤的發(fā)展，導致患者預后較差.改善患者的營養(yǎng)狀況可縮短住院時間、降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而影響患者預后.纖維蛋白原又稱為凝血因子Ⅰ，是由肝臟產(chǎn)生的血液中含量最高的凝血因子，在手術、感染、炎癥、外傷及腫瘤等多種病理生理情況下均出現(xiàn)不同程度的升高[11].在惡性腫瘤中往往伴隨一項或多項凝血功能的異常，凝血系統(tǒng)的激活及凝血相關分子的釋放在腫瘤進展過程中發(fā)揮了重要作用[12]，其中便包括纖維蛋白原含量的改變.研究表明，大約50%未轉(zhuǎn)移和90%已轉(zhuǎn)移的腫瘤患者存在一定的凝血功能異常[13]，而無明顯誘因情況出現(xiàn)血栓性疾病的患者可能存在隱匿性惡性腫瘤[14].越來越多的研究發(fā)現(xiàn)Fib與惡性腫瘤之間存在密切關系，其與多種腫瘤的進展、化療反應不佳及臨床預后不良相關[15，16].其機制可能是纖維蛋白原可在腫瘤細胞外基質(zhì)中起到骨架作用，從而促進腫瘤血管的生成，增強腫瘤細胞的粘附、遷移和侵襲[17].

綜上所述，我們推測以前白蛋白和纖維蛋白原為基礎的指標PA/F值可預測GC患者的臨床病理特征.但對于PA/F值與GC患者TNM分期及預后的關系及其內(nèi)在機制目前仍不清楚，仍需進一步基礎機制研究加以論證.本研究回顧性分析了GC患者術前的PA/F值與臨床病理特征的關系，并首次報道了腫瘤直徑越大、分化程度越差、浸潤深度越深、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高、TNM分期越晚的GC患者往往伴隨較低的PA/F值，此類患者也更易伴發(fā)神經(jīng)脈管侵犯.以上都提示了低PA/F值GC患者術后復發(fā)率更高、預后更差，需要較強的術后化療方案及更頻繁的隨訪周期.同樣臨床上可以看到，腫瘤越大、浸潤深度越深、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多的GC患者往往更容易出現(xiàn)營養(yǎng)消耗、惡病質(zhì)、體內(nèi)凝血系統(tǒng)的激活等情況，這也反應了腫瘤引發(fā)的患者免疫、營養(yǎng)狀態(tài)的下降，從而引起PA/F值降低.

表2 PA/F值分組后210例胃癌患者臨床病理特征

過去幾十年中，大量的研究發(fā)現(xiàn)由血常規(guī)結(jié)果得出的炎癥指數(shù)，比如NLR、PLR和SII可用于判斷惡性腫瘤的疾病進展程度和預后[18].與之前研究報道一致，我們同樣發(fā)現(xiàn)，NLR、PLR、CAR及SII隨著TNM分期的進展，呈上升趨勢，而PNI呈下降趨勢，差異具有統(tǒng)計學意義.進一步分析發(fā)現(xiàn)PA/F值與呈PNI正相關，與NLR、PLR、CAR及SII呈負相關.

表3 PA/F值分組后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

表4 不同TNM分期下術前NLR、PLR、CAR、PNL和SII參數(shù)

圖2 PA/F值與NLR、PLR、CAR、PNI和SII的相關性.PA/F值：前白蛋白/纖維蛋白原比值；NLR：中性粒細胞/淋巴細胞比值；PLR：血小板/淋巴細胞比值；CAR：C反應蛋白/白蛋白比值；PNI：預后營養(yǎng)指數(shù)；SII：系統(tǒng)性免疫炎癥指數(shù).

但本研究仍有不足之處，首先，本研究術后單中心回顧性研究，存在選擇偏倚，后期仍需多中心、大樣本、前瞻性研究加以證實；其次，由于大多醫(yī)院尚未將前白蛋白列為術前常規(guī)檢測項目，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院近兩年才開始對惡性腫瘤病人進行術前檢測前白蛋白等營養(yǎng)指標，因此缺乏隨訪及預后數(shù)據(jù).

綜上所述，低PA/F值組GC患者的腫瘤較大、分化程度更差、浸潤深度更深、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更多、更容易侵犯神經(jīng)脈管，從而表現(xiàn)出TNM分期更晚，提示此類患者預后較差，需加強隨訪.PA/F值可作為術前評估GC患者TNM分期的重要工具，據(jù)此判斷患者術后并發(fā)癥的發(fā)生和預后，指導臨床醫(yī)生制定更好的治療方案.

文章亮點

實驗背景

胃癌(gastric cancer，GC)是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率和死亡率.因此，術前對GC患者疾病狀態(tài)的判斷并選擇合理的治療方案有助于改善患者生存時間，具有重要的臨床意義.既往研究表明前白蛋白(prealbumin，PA)和纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)對包括GC在內(nèi)的多種惡性腫瘤的進展和預后具有判斷作用.然而，我國尚無PA與Fib比值(prealbumin-tofibrinogen，PA/F)在GC患者中作用的報道.本研究旨在探討PA/F值對GC患者臨床病理特征的判斷作用，并分析其與多種免疫預后指標的關系.

實驗動機

本研究旨在研究PA/F值對GC臨床病理特征的預測判斷價值，并進一步探討其與多種免疫預后指標的相關性，以期為臨床提供更多術前決策手段，從而提高GC患者的術后生存時間.

實驗目標

本研究分析了術前PA/F值與GC各臨床病理特征的關系，進一步比較了PA/F值與多種免疫預后指標的相關性.

實驗方法

本研究采用回顧性分析的研究方法，記錄其術前實驗室檢查數(shù)據(jù)并計算相應預測指標，得出PA/F值的平均值為9.07，根據(jù)此將所有GC患者分為高PA/F值組和低PA/F值組.比較兩組GC患者臨床病理特征差異及分析PA/F值與其他免疫預后指標的相關性.

實驗結(jié)果

隨著GC進展程度的增加，PA/F值逐漸降低.低PA/F組患者的腫瘤最大徑更大、浸潤深度更深、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更多、神經(jīng)脈管侵犯更多、分化程度更差和TNM分期更晚.低PA/F值組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(67.3%)明顯高于高PA/F值組(39%).PA/F值與中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、血小板與淋巴細胞比值、C反應蛋白與白蛋白比值(C-reactive protein-toalbumin ratio，CAR)和系統(tǒng)性免疫炎癥指數(shù)呈負相關性，與預后營養(yǎng)指數(shù)呈正相關性，其中PA/F值與CAR的相關性最大(r=-0.517).

實驗結(jié)論

PA/F值與GC患者的臨床病理特征密切相關，低PA/F值患者表現(xiàn)出腫瘤明顯進展，并且PA/F值與NLR等多種免疫預后指標相關.

展望前景

本研究對PA/F值與GC患者的臨床病理特征進行分析研究，但仍需長期隨訪明確其在預后判斷中的作用，依據(jù)后續(xù)依靠大樣本多中心隨機對照實驗予以驗證其對GC進展判斷的有效性.