吳浩 厲劍 吳敏 劉星 高潔 謝瑋

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是指激動(dòng)起源于希氏束分叉以上或折返途徑不僅局限于心室，又具有陣發(fā)性，即突然發(fā)作和突然終止為特點(diǎn)的心動(dòng)過速。臨床上不同類型的PSVT主要以房室旁路參與的順向型房室折返性心動(dòng)過速（orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia，OAVRT）和房室結(jié)雙徑路參與的慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（atrioventricular nodalr eentrant tachycardia，AVNRT）最常見。鑒別OAVRT與慢-快型AVNRT的方法很多,目前，國(guó)內(nèi)體表心電圖鑒別兩者心動(dòng)過速類型的RP-間期分界點(diǎn)沿用70ms。美國(guó)《2015年室上性心動(dòng)過速管理指南》[1]將體表心電圖診斷兩者心動(dòng)過速類型的RP-間期分界點(diǎn)更新為90ms。但由于部分體表心電圖P-波顯現(xiàn)不清，RP-間期值測(cè)量存在誤差。而雙極食管導(dǎo)聯(lián)心電圖（bipolar esophageal lead electrocardiogram，EB）[2]具有P波高大清晰，容易辨認(rèn)的特點(diǎn)，在RP-間期測(cè)量方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。本文回顧性分析PSVT患者一般資料及心動(dòng)過速發(fā)作特點(diǎn)，探討性別、年齡和RP-間期值對(duì)不同類型PSVT的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇本院2015年1月至2018年12月行射頻導(dǎo)管消融（簡(jiǎn)稱消融）術(shù)治療的PSVT患者601例，排除房室結(jié)多徑路參與的AVNRT 21例，房室多旁路參與的OAVRT 9例及AVNRT合并OAVRT者24例。入組患者共547例，合并冠心病58例,高血壓病94例，糖尿病33例。所有入組患者術(shù)前均行食管電生理檢查，刺激并誘發(fā)心動(dòng)過速。以心內(nèi)電生理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分為慢-快型AVNRT組262例，房室旁路作為逆?zhèn)髦У腛AVRT組285例。

1.2 方法

1.2.1 食管電生理檢查[3]所有患者食管電生理檢查前均停用抗心律失常藥物至少72h。采用蘇州東方電子儀器廠生產(chǎn)的DF-5A型電生理刺激儀（起搏電極為7F-4極專用食管電極），同步記錄12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖和雙極食管導(dǎo)聯(lián)心電圖，EB P-波呈正負(fù)雙向，并且在起搏閾值的基礎(chǔ)上加2～3V穩(wěn)定起搏電壓進(jìn)行檢查，脈寬10ms。常規(guī)選用S1S1分級(jí)遞增刺激法、S1S2程控期前刺激法負(fù)掃描（掃描步長(zhǎng)-10ms），刺激誘發(fā)心動(dòng)過速。由同一位醫(yī)師分析并測(cè)量V1RP-間期（測(cè)量從V1QRS波群的起點(diǎn)到P-波的起點(diǎn)）及EB RP-間期（測(cè)量從EB QRS波群的起點(diǎn)到P-波的起點(diǎn)）。

1.2.2 腔內(nèi)電生理檢查 在數(shù)字化減影血管造影設(shè)備下無菌操作，常規(guī)經(jīng)皮穿刺右頸內(nèi)靜脈、右股靜脈或左股靜脈置入血管鞘管3根并送入1根十極和2根四極電極至冠狀竇、希氏束及右心室，同步記錄冠狀靜脈竇、希氏束、右心室電圖和12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖。經(jīng)冠狀竇和右心室電極逐步完成常規(guī)程控刺激并誘發(fā)心動(dòng)過速。以室房傳導(dǎo)（VA）間期70ms作為兩種類型心動(dòng)過速的分界點(diǎn)[4]，VA間期＜70ms，為慢-快型AVNRT；VA間期＞70ms，為OAVRT。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性分布檢驗(yàn),非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。制作受試者工作特征（ROC）曲線，使用曲線下面積（AUC）及二分類logistic回歸分析年齡、EB RP-間期值、V1RP-間期值對(duì)診斷慢-快型AVNRT的靈敏度、特異度及Youden指數(shù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者性別、年齡和RP-間期值比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者性別、年齡和RP-間期值比較 見表1。

由表1可見，244例男性患者中，OAVRT 161例（65.98%），慢-快型AVNRT 83例（34.02%）；303例女性患者中，OAVRT 124例（40.92%），慢-快型AVNRT 179例（59.08%）。兩組患者的性別、年齡、V1RP-間期、EB RP-間期差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 影響不同類型PSVT的多因素logistic回歸分析 見表2。

由表2可見，以慢-快型AVNRT為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，多因素logistic回歸分析顯示，年齡、EB RP-間期值、V1RP-間期值是診斷不同類型PSVT的影響因素。

2.3 年齡對(duì)診斷慢-快型AVNRT的ROC曲線分析 見圖1。

表2 影響不同類型PSVT的多因素logistic回歸分析

圖1 年齡對(duì)診斷慢-快型AVNRT的ROC曲線

由圖1可見，AUC為0.60，年齡對(duì)于診斷慢-快型AVNRT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。年齡越大，慢-快型AVNRT的可能性越大，結(jié)合Youden指數(shù)計(jì)算年齡臨界值為45.5歲時(shí)，診斷慢-快型AVNRT的靈敏度61.1%，特異度55.4%，Youden指數(shù)最大，為0.165。

2.4 EB RP-間期值、V1RP-間期值對(duì)診斷慢-快型AVNRT的ROC曲線分析 見圖2。

圖2 EB RP-間期值、V1RP-間期值對(duì)診斷慢-快型AVNRT的ROC曲線

由圖2可見，采用EB RP-間期值診斷慢-快AVNRT時(shí)，AUC為0.97，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)合Youden指數(shù)型計(jì)算EB RP-間期臨界值為79.5ms時(shí)，診斷慢-快型AVNRT的靈敏度90.1%，特異度91.2%，Youden指數(shù)最大，為0.813。采用V1RP-間期值診斷慢-快型AVNRT時(shí)，AUC為0.98，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)合Youden指數(shù)計(jì)算V1RP-間期臨界值為89.5ms時(shí)，診斷慢-快型AVNRT的靈敏度98.9%，特異度86.3%，Youden指數(shù)最大，為0.852。

3 討論

臨床上PSVT的不同類型主要以房室旁路參與的OAVRT和房室結(jié)雙徑路參與的慢-快型AVNRT最常見。兩者心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)QRS形態(tài)及頻率比較接近，有時(shí)較難鑒別。但兩者的鑒別對(duì)于臨床具有重要意義，同時(shí)通過心臟電生理檢查詳細(xì)標(biāo)測(cè)作出定位，可以為消融手術(shù)治療前做好心理和物質(zhì)準(zhǔn)備，避免一些手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。慢-快型AVNRT是否發(fā)作一方面取決于快、慢兩條徑路的傳導(dǎo)特性和不應(yīng)期是否匹配，另一方面取決于觸發(fā)條件是否形成。當(dāng)一個(gè)足夠早的房性期前收縮在快徑路發(fā)生阻滯，經(jīng)慢徑路順傳，再通過快徑路逆?zhèn)鳎罱K回到慢徑路時(shí)，發(fā)生折返性心動(dòng)過速。本研究發(fā)現(xiàn)，女性出現(xiàn)慢-快型AVNRT的可能性明顯高于男性，分析原因可能由于女性慢徑路的有效不應(yīng)期短，比男性恢復(fù)應(yīng)激的時(shí)間短，更容易發(fā)生順向折返，從而導(dǎo)致折返性心動(dòng)過速的發(fā)生和維持[5]。國(guó)外多個(gè)研究結(jié)果顯示AVNRT的女性發(fā)病例數(shù)是男性的2倍，而房室折返性心動(dòng)過速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）剛好相反，男性發(fā)病例數(shù)是女性的2倍[6-7]。孫奇等[8]對(duì)多中心4 732例患者資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，顯示女性患者以AVNRT居多，而男性患者以AVRT居多。

本研究經(jīng)過多因素logistic回歸分析最終篩選出年齡、EB RP-間期值、V1RP-間期值是判斷PSVT不同類型的影響因素，對(duì)于慢-快型AVNRT，年齡的OR（95%CI）為 1.033（1.007-1.060），EB RP-間期值的OR（95%CI）為 0.916（0.890-0.943），V1RP-間期值的OR（95%CI）為 0.908（0.884-0.934）。Porter等[9]總結(jié)了單中心1 754例PSVT患者的資料，結(jié)果顯示隨著年齡的增加，AVRT逐漸減少，而AVNRT逐漸增多。本研究通過ROC曲線發(fā)現(xiàn)，年齡越大，慢-快型AVNRT的可能性越大，結(jié)合Youden指數(shù)計(jì)算出年齡臨界值為45.5歲時(shí)，診斷慢-快型AVNRT的靈敏度61.1%，特異度55.4%，Youden指數(shù)最大。其原因可能是：AVNRT和AVRT的病理基礎(chǔ)是存在房室結(jié)雙徑路和房室旁路,是一種先天性疾病,因此在年輕患者中多見。而隨著年齡的逐漸增加,與年齡相關(guān)的電生理特性逐漸發(fā)生改變,包括房室結(jié)組織縱向分離、細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)限的延長(zhǎng)、平臺(tái)期高度的減低、右心房心肌細(xì)胞鈣電流的減少、心肌纖維化的增加，同時(shí)體內(nèi)生理激素的水平、自主神經(jīng)狀態(tài)都因年齡的不同而有所差異，這些改變都可能會(huì)增加AVNRT的發(fā)生率。Waki等[10]報(bào)道，在1～20歲房室結(jié)和交界區(qū)都存在著結(jié)構(gòu)和解剖位置的改變，這就意味著與該區(qū)域相關(guān)的心律失常也存在著年齡相關(guān)的差異。

美國(guó)《2015年室上性心動(dòng)過速管理指南》將體表心電圖診斷慢-快型AVNRT的標(biāo)準(zhǔn)從原來的RP-間期＜70ms，更新為RP-間期＜90ms；診斷OAVRT的標(biāo)準(zhǔn)從原來的RP-間期≥70ms，更新為RP-間期≥90ms。但是部分體表心電圖P-波顯現(xiàn)不清，RP-間期值測(cè)量存在誤差，這就需要充分利用雙極食管導(dǎo)聯(lián)心電圖加以甄別。慢-快型AVNRT的發(fā)生取決于房室結(jié)雙徑路的心肌組織不應(yīng)期是否匹配和單向傳導(dǎo)等因素，RP-間期值的長(zhǎng)短取決于快徑路逆?zhèn)餍姆繒r(shí)間；OAVRT是發(fā)生在房室傳導(dǎo)系統(tǒng)、房室旁道以及心房肌和心室肌之間的大折返環(huán)路內(nèi)的環(huán)形運(yùn)動(dòng)，RP-間期值的長(zhǎng)短取決于QRS時(shí)間及室房逆?zhèn)鲿r(shí)間，如伴束支傳導(dǎo)阻滯，則根據(jù)Coumel定律[11]，游離壁房室旁道參與的OAVRT伴同側(cè)功能性束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，折返激動(dòng)沿對(duì)側(cè)束支順傳，再穿過室間隔到達(dá)旁道同側(cè)心室，心室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)致逆行激動(dòng)延遲到達(dá)心房，表現(xiàn)為心動(dòng)過速周期延長(zhǎng)＞35ms。因此，慢-快型AVNRT的RP-間期值常常短于OAVRT。本研究應(yīng)用ROC曲線同時(shí)評(píng)價(jià)EB RP-間期值、V1RP-間期值判斷慢-快型AVNRT，結(jié)果顯示，采用EB RP-間期值判斷時(shí)，AUC為0.97（P＜0.01），結(jié)合Youden指數(shù)計(jì)算EB RP-間期臨界值為79.5ms時(shí)，診斷慢-快AVNRT的靈敏度90.1%，特異度91.2%，Youden指數(shù)最大。采用V1RP-間期值判斷時(shí)，AUC為0.98（P＜0.01），結(jié)合Youden指數(shù)計(jì)算V1RP-間期臨界值為89.5ms時(shí)，診斷慢-快型AVNRT的靈敏度98.9%，特異度86.3%，Youden指數(shù)最大。因此，當(dāng)體表心電圖P-波顯現(xiàn)不清，V1RP-間期值判斷誤差較大時(shí)，采用EB RP-＜79.5ms，一般也都能作出鑒別診斷，這樣既能保證特異度，同時(shí)也有較高的靈敏度。本研究系回顧性分析，樣本量不大，且為單中心研究，結(jié)果分析不夠全面，尚需多中心多樣本的進(jìn)一步臨床研究。