徐小勇 麻付勝 孟香紅 關(guān)海旺 蔡遠(yuǎn)翔 廉姜芳 葛世俊 周建慶

室性期前收縮是一種常見的心律失常，大部分長期預(yù)后良好，少部分會(huì)發(fā)展為心臟擴(kuò)大、左心室功能不全和心力衰竭。射頻導(dǎo)管消融（簡稱消融）抑制或消除室性期前收縮后，能逆轉(zhuǎn)這種室性期前收縮相關(guān)的心肌病，恢復(fù)左心室功能。早期識(shí)別導(dǎo)致心肌病的室性期前收縮非常重要。本文通過分析消融成功的右心室流出道室性期前收縮患者臨床特征，探討右心室流出道室性期前收縮性心肌病（right ventricular outflow tract premature ventricular complex-induced cardiomyopathy，RVOT PVC-CMP）的危險(xiǎn)因素，并觀察消融治療對RVOT PVC-CMP左心功能的影響，以期幫助臨床醫(yī)師早期識(shí)別易導(dǎo)致心肌病的室性期前收縮，及早給予干預(yù)處理，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2010年1月至2018年6月因右心室流出道高頻率室性期前收縮或室性心動(dòng)過速在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院行消融患者74例，男 20 例，女 54 例，年齡 21～68（49±13）歲。其中頻發(fā)性室性期前收縮71例，非持續(xù)性室性心動(dòng)過速11例,持續(xù)性室性心動(dòng)過速2例。室性期前收縮通過術(shù)前24h動(dòng)態(tài)心電圖來篩查。室性期前收縮形態(tài)通過術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖確定。所有患者均行電生理檢查和消融術(shù)，術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上，并簽署知情同意書。依據(jù)心臟彩超和動(dòng)態(tài)心電圖隨訪結(jié)果，將患者分為RVOT PVC-CMP組12例與非RVOT PVC-CMP組62例。排除缺血性心肌病、瓣膜性心臟病、致心律失常性右心室心肌病、擴(kuò)張型心肌病、胸導(dǎo)聯(lián)有Brugada波等情況的患者。

1.2 方法

1.2.1 患者臨床特征比較 記錄并比較兩組患者臨床特征，包括性別、年齡、室性期前收縮負(fù)荷、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESd）、心律失常表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)、標(biāo)測結(jié)果、平均最早激動(dòng)時(shí)間、用藥情況。

1.2.2 電生理檢查、標(biāo)測和消融 常規(guī)穿刺左側(cè)股靜脈，若無自發(fā)室性期前收縮，在右心室心尖部或右心室流出道進(jìn)行分級遞增刺激（S1S1方法）和程序期前刺激（S1S2法、S1S2S3法）誘發(fā)室性期前收縮。如未能誘發(fā)，靜脈滴注異丙腎上腺素1～5μg/min，必要時(shí)再行電刺激。自發(fā)和誘發(fā)室性期前收縮形態(tài)必須與臨床室性期前收縮形態(tài)一致。致心律失常局灶定位在二維X線影像或三維標(biāo)測系統(tǒng)（Ensite和CARTO）指導(dǎo)下完成。采用激動(dòng)和起搏標(biāo)測結(jié)合的方法，確定消融靶點(diǎn)。4mm頭端普通消融導(dǎo)管采用溫控模式放電，預(yù)設(shè)溫度為55～60℃，最大放電功率50W；冷鹽水灌注導(dǎo)管采用功控模式，放電功率30～35W，至阻抗下降10Ω。若試放電10～30s有效，則繼續(xù)放電至60s，并鞏固放電3～5次。消融后室性期前收縮消失，重復(fù)心室刺激及靜脈滴注異丙腎上腺素不能誘發(fā)室性期前收縮，觀察30min后仍無室性期前收縮出現(xiàn)，作為消融成功終點(diǎn)。右心室流出道室性期前收縮按消融成功部位分為游離壁側(cè)和間隔側(cè)。

1.2.3 隨訪方法 術(shù)后次日與1個(gè)月后常規(guī)行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，門診隨訪，有癥狀者復(fù)查24h動(dòng)態(tài)心電圖。術(shù)后1、3個(gè)月或隨訪結(jié)束時(shí)復(fù)查心臟超聲心動(dòng)圖。RVOT PVC-CMP尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，大部分文獻(xiàn)對RVOT PVC-CMP的定義為頻發(fā)室性期前收縮所引起的心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，室性期前收縮控制后，LVEF增加≥10%或15%，或LVEF＞50%[1-5]。本文所有RVOT PVC-CMP患者連續(xù)兩竇性心律下心臟超聲心動(dòng)圖所測得LVEF≤55%。若為無休止的室性期前收縮二聯(lián)律，LVEF取竇性心律和室性期前收縮下測量值的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。相關(guān)性分析采用線性回歸模型和多元回歸模型分析。運(yùn)用ROC曲線計(jì)算靈敏度和特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征比較 見表1。

由表1可見，RVOT PVC-CMP組患者年齡、LVEF均小于非RVOT PVC-CMP組（P＜0.05或0.01），LVEDd、LVESd 大于 RVOT PVC-CMP 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。RVOT PVC-CMP組室性期前收縮負(fù)荷高于非RVOT PVC-CMP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者性別、心律失常表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)、標(biāo)測結(jié)果、平均最早激動(dòng)時(shí)間及用藥情況等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者臨床特征比較

2.2 右心室流出道室性期前收縮標(biāo)測與消融結(jié)果室性期前收縮完全消除70例，室性期前收縮抑制4例，RVOT PVC-CMP組、非RVOT PVC-CMP組患者各2例。復(fù)發(fā)室性期前收縮的2例患者均來自非RVOT PVC-CMP組，其中1例再次行消融術(shù)，手術(shù)成功。出現(xiàn)心包壓塞的3例患者均為非RVOT PVC-CMP組，早期出現(xiàn)的2例均未行心包穿刺，晚期的1例（術(shù)后1個(gè)月）進(jìn)行心包穿刺引流后迅速好轉(zhuǎn)出院。

圖1 兩組患者消融前后室性期前收縮負(fù)荷和LVEF改變比較（A：兩組患者消融前后室性期前收縮負(fù)荷改變；B：兩組患者消融前后LVEF改變。**P＜0.01）

2.3 兩組患者消融前后室性期前收縮負(fù)荷和LVEF改變比較 見圖1。

由圖1可見，RVOT PVC-CMP組和非RVOT PVC-CMP組消融后室性期前收縮負(fù)荷[（1.7±3.6）%、（0.8±2.7）%]均較消融前[（39.0±11.3）%、（27.1±10.9）%]顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。非RVOT PVC-CMP組患者消融后，隨訪中位數(shù)133d，LVEF無明顯改變[（65±6）%比（65±7）%，P＞0.05]。而 RVOT PVC-CMP 組患者，LVEF為39%～55%（52±5）%，消融后，隨訪中位數(shù)111d，LVEF增加至59%～70%（67±3）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 RVOT PVC-CMP與室性期前收縮負(fù)荷的關(guān)系見圖 2、3。

圖2 室性期前收縮負(fù)荷與LVEF回歸分析結(jié)果

圖3 室性期前收縮負(fù)荷對RVOT PVC-CMP診斷價(jià)值的ROC曲線

由圖2可見，室性期前收縮負(fù)荷與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.37，P＜0.01）。多元回歸分析顯示室性期前收縮負(fù)荷是RVOT PVC-CMP的獨(dú)立預(yù)測因子（P＜0.01）。

由圖3可見，室性期前收縮負(fù)荷預(yù)測RVOT PVC-CMP最佳截點(diǎn)為39%（AUC=0.751），其診斷RVOT PVC-CMP靈敏度為50.1%，特異度為88.1%。當(dāng)設(shè)定截點(diǎn)≥39%，可以準(zhǔn)確識(shí)別6例（50%）RVOT PVC-CMP患者，仍有6例（50%）RVOT PVC-CMP患者室性期前收縮負(fù)荷＜39%[25.0%～31.0%（29.0±3.5）%]。有4例（6.5%）非RVOT PVC-CMP患者室性期前收縮負(fù)荷≥39%[39.0%～49.8%（45.9±4.8）%]。

3 討論

臨床上早期預(yù)測RVOT PVC-CMP意義重大，不僅有助于醫(yī)師制定治療策略，避免左心室功能的進(jìn)行性下降[6]，也有助于醫(yī)患之間良好的溝通。本文分析右心室流出道室性期前收縮患者性別、年齡、室性期前收縮負(fù)荷、心律失常表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)、標(biāo)測結(jié)果、平均最早激動(dòng)時(shí)間、藥物使用情況及12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖后，發(fā)現(xiàn)室性期前收縮負(fù)荷是RVOT PVC-CMP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這一研究結(jié)果與Kawamura等[1]結(jié)果一致，他們回顧分析214例室性期前收縮患者臨床特征，其中51例（24%）為室性期前收縮性心肌病患者，通過多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)室性期前收縮負(fù)荷是左心室功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.045，95%CI：1.007～1.089，P=0.012）。本文根據(jù)ROC曲線分析，室性期前收縮負(fù)荷預(yù)測RVOT PVC-CMP 最佳截點(diǎn)為 39%（AUC=0.751），其診斷RVOT PVC-CMP靈敏度為50.1%，特異度為88.1%。先前Timir等[3]對174例特發(fā)性室性期前收縮患者，根據(jù)是否存在室性期前收縮性心肌病，利用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，室性期前收縮負(fù)荷預(yù)測室性期前收縮性心肌病最佳截點(diǎn)為24%（AUC=0.89），靈敏度為79%，特異度為78%。

需要指出的是，雖然有些患者室性期前收縮負(fù)荷較高，卻無心肌病，而有些患者室性期前收縮負(fù)荷較低，反而發(fā)展為室性期前收縮性心肌病。Niwano等[7]對 46例無心臟病，LVEF平均為（69±7）%的高頻率室性期前收縮患者（室性期前收縮＞2萬次/24h），隨訪 4～8年，只有 9例（19.6%）患者出現(xiàn)LVEF下降＞6%，1例患者LVEF降至50%以下。但Dukes等[8]的一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性觀察研究顯示，很低室性期前收縮負(fù)荷（中位數(shù)0.3%）也會(huì)導(dǎo)致LVEF異常。本文中有4例高負(fù)荷室性期前收縮患者[39.0%～49.8%（45.9±4.8）%]，未發(fā)展為 RVOT PVC-CMP，而有6例室性期前收縮負(fù)荷＜39%[25.0%～31.0%（29.0±3.5）%]患者，發(fā)展為RVOT PVC-CMP。因此除室性期前收縮負(fù)荷外，還有其他因素參與其中。近年來，有文獻(xiàn)提出室性期前收縮性心肌病危險(xiǎn)因素，包括室性期前收縮的QRS時(shí)間[9]，室性期前收縮位置[10]，間位性室性期前收縮[11]，配對間期[1]，非持續(xù)性室性心動(dòng)過速[10]和心外膜起源[12]。不過，這些因素來自不同起源和伴隨不同基礎(chǔ)疾病室性期前收縮患者，令人困惑。RVOT PVC-CMP心電圖特點(diǎn)有待進(jìn)一步研究。筆者在比較RVOT PVC-CMP組患者和非RVOT PVC-CMP組患者體表12導(dǎo)聯(lián)室性期前收縮心電圖形態(tài)后，發(fā)現(xiàn)配對間期、QRS時(shí)間、下壁導(dǎo)聯(lián)R波峰值時(shí)限、峰值偏轉(zhuǎn)指數(shù)、aVLQS波振幅、QS波振幅 aVL/aVR比值、SV2/RV3比值和V2移行指數(shù)均與RVOT PVC-CMP發(fā)病無關(guān)。這一結(jié)果與Yamada等[9]的研究不同，他們回顧分析130例高頻率右心室流出道室性期前收縮患者12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖形態(tài)，其中25例患者LVEF＜50%，發(fā)現(xiàn)室性期前收縮的QRS時(shí)間和峰值偏轉(zhuǎn)指數(shù)可獨(dú)立預(yù)測RVOT PVC-CMP。原因可能是樣本量較小，積累更多的病例數(shù)或進(jìn)行更大規(guī)模的多中心研究，可能得出更有說服力的結(jié)論。

正常人發(fā)生右心室流出道室性期前收縮/室性心動(dòng)過速多腺苷敏感，主要為兒茶酚胺介導(dǎo)的cAMP依賴性觸發(fā)活動(dòng)。消融能有效抑制或消除這個(gè)部位的室性期前收縮/室性心動(dòng)過速。本研究顯示，RVOT PVC-CMP患者經(jīng)消融抑制或消除室性期前收縮后，LVEF明顯上升[（52±5）%比（67±3）%，P＜0.01]，LVEF＜50%的 3例患者，左心室功能恢復(fù)正常。這一結(jié)果與Yamada等[13]的研究結(jié)果一致，他們納入的25例LVEF＜50%的右心室流出道室性期前收縮患者，經(jīng)消融后，左心室功能恢復(fù)正常[（42±5）%比（57±5）%，P＜0.001]。提示高頻率室性期前收縮是一種特殊的可逆性心肌病的原因。

綜上所述，我們認(rèn)為室性期前收縮負(fù)荷為RVOT PVC-CMP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，較高負(fù)荷室性期前收縮更容易發(fā)展為RVOT PVC-CMP，有助于臨床醫(yī)師識(shí)別RVOT PVC-CMP的高?；颊?，及早采取治療措施。起源于右心室流出道室性期前收縮是未被充分認(rèn)識(shí)的不明原因心肌病的原因，成功消融室性期前收縮可使左心室功能正?；?/p>