屈繼寧 馬益善 李敏 吳永濤 汪兵 李云峰 蘇菲 頡強

兒童股骨骨折是較常見且需要合理治療的兒童骨骼損傷，兒童股骨骨折占兒童所有骨折的1.6%［1］，包括股骨轉(zhuǎn)子下和股骨髁上骨折等特殊部位骨折。由于股骨轉(zhuǎn)子下骨折部位特殊，固定方式選擇困難，因此對于內(nèi)固定的選擇目前尚無統(tǒng)一的標準，接骨板螺釘內(nèi)固定法具有良好的解剖復位和堅強的內(nèi)固定等優(yōu)點；但許多學者同樣認為彈性髓內(nèi)釘具有微創(chuàng)操作、創(chuàng)傷輕、骨折愈合速度快的優(yōu)點，更適合在兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折中應用。本文通過回顧性分析，比較彈性髓內(nèi)釘和接骨板內(nèi)固定治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床療效和相關(guān)并發(fā)癥，旨在尋找更適合兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的外科手術(shù)方式。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①診斷明確，均為兒童股骨轉(zhuǎn)子下橫形、螺旋形或短斜形骨折；②均為非開放性骨折，骨折經(jīng)手法復位后對位對線不滿意或復位后不穩(wěn)定者；③不伴有重要的血管神經(jīng)損傷或骨筋膜室綜合征；④隨訪時間滿1年。

排除標準：①開放性創(chuàng)傷或者合并病理性骨折；②合并其他嚴重內(nèi)科疾病有可能影響觀察指標者；③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或者合并骨骺損傷者；④合并其他部位多發(fā)骨折者；⑤隨訪資料不完善者。

二、一般資料

根據(jù)納入與排除標準，選擇2013年3月至2017年3 月在西安市紅會醫(yī)院小兒骨科診療中心住院的100 例患兒的臨床資料進行回顧性分析，患兒年齡為（7.30±1.80）歲（5～14 歲），其中男77 例，女23 例，均為新鮮、單側(cè)閉合性股骨轉(zhuǎn)子下骨折。致傷原因：交通傷67例，墜落傷21例，砸傷12例；骨折類型：螺旋形20例，斜形41例，橫形39例。根據(jù)治療方式的不同分為觀察組和對照組，每組50 例，觀察組予以彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，對照組予以接骨板內(nèi)固定術(shù)治療。

觀察組男37 例，女13 例，年齡為（7.18±1.50）歲；對照組男40 例，女10 例，年齡為（7.60±1.90）歲。兩組病人在年齡、性別、致傷原因、骨折類型等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05），具有可比性，見表1。

三、治療方法

兩組患兒入院后完善常規(guī)檢查，股骨轉(zhuǎn)子下骨折采取必要的皮牽引或脛骨上段骨牽引，適當應用右旋布洛芬栓鎮(zhèn)痛藥物，然后擇期手術(shù)。

觀察組：采用“C”型臂X 線機透視下彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，主要步驟包括：①彈性髓內(nèi)釘內(nèi)徑的選擇，根據(jù)X 線片或者CT 測量需固定股骨骨干髓腔最狹窄處直徑，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)徑至少是髓腔的1/3。②骨折斷端復位，一般采用屈膝、屈髖外展位閉合手法復位，如遇特殊情況如軟組織嵌頓時可行骨折處小切口切開輔助復位。③手術(shù)切口和進針點選擇，根據(jù)骨折具體特點和部位選擇進針點，原則是進針點遠離關(guān)節(jié)囊，注意保護骨骺板、血管和神經(jīng)；切口位于進針點上方，長度約為2 cm。④彈性髓內(nèi)釘塑形、插入和剪斷，安裝彈性髓內(nèi)釘尾帽。

對照組：采用接骨板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，即切開復位+兒童髖部接骨板固定，根據(jù)骨折部位和具體情況選擇合適的接骨板，斷端充分暴露，清除斷端周圍血腫和軟組織，剝離骨膜，然后將接骨板和兩側(cè)骨折端固定，接骨板橫跨骨折端，兩側(cè)至少用3枚螺釘固定。

表1 兩組患兒一般臨床資料比較

兩組患兒術(shù)后均給予右旋布洛芬栓止痛，術(shù)后抗生素靜脈滴注并給予七葉皂苷鈉消腫治療，術(shù)后第二天常規(guī)復查血常規(guī)及切口換藥治療，術(shù)后過腰支具固定治療，術(shù)后定期復查患肢X線片，根據(jù)骨折愈合時間告知家屬協(xié)助扶拐下地活動。

四、觀察指標

患兒均進行完善的門診隨訪，隨訪周期為1年。記錄兩組患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨痂生成情況、骨折愈合時間、髖膝關(guān)節(jié)功能以及并發(fā)癥情況。

五、參考標準

骨折臨床愈合時間指發(fā)生骨折到骨折臨床愈合的時間，骨折臨床愈合標準參考《外科學》［1］。關(guān)節(jié)功能評價參照《常見疾病的診斷與療效判定（標準）》［2］。采用Harris 髖關(guān)節(jié)評分和美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝關(guān)節(jié)評分評定患肢髖、膝關(guān)節(jié)功能。Harris 髖關(guān)節(jié)評分標準：疼痛評分為44 分，功能評分為51 分，患肢活動范圍評分為5 分，總分為100 分，90 分以上為優(yōu)，80～90 分為良，70～79 分為可，小于70 分為差。HSS膝關(guān)節(jié)評分標準：滿分為100分，其中疼痛為30分，功能為22 分，活動范圍為18 分，肌力為10 分，屈曲畸形為10分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為10分，評分85分以上為優(yōu)秀，70～84 分為良好，60～69 分為可，小于59 分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

六、統(tǒng)計學處理

使用SPSS 18.0軟件包（IBM公司，美國）對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（±s）表示，對兩組手術(shù)時間、失血量、骨折愈合時間進行獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學處理；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組患兒之間手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表2。

兩組患兒均進行了規(guī)范化門診隨訪，包括定期X線片觀察骨折斷端情況以及詳細的體格檢查。結(jié)果顯示兩組患兒骨折斷端對位對線均良好，無不愈合或延遲愈合，均未出現(xiàn)切口感染或骨髓炎等并發(fā)癥。觀察組出現(xiàn)1 例彈性釘針尾刺激皮膚現(xiàn)象，經(jīng)二次手術(shù)剪短彈性釘尾端后癥狀消失；對照組出現(xiàn)切口脂肪液化1 例，經(jīng)重新縫合痊愈。兩組患兒髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能活動情況的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時間基本相同，差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05），見表3。典型病例見圖1、2。

討 論

表2 兩組病人術(shù)中情況及住院時間比較

表3 兩組病人遠期指標的比較

兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的定義是小轉(zhuǎn)子下緣距離骨折最高點的長度與股骨總長度比值小于10%的骨折［3］，如圖3所示，特點是肌肉牽拉，保守治療容易移位，這類骨折通常需要閉合或切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療。本研究通過對100例患兒的回顧性分組對照研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒術(shù)后對位對線良好，鄰近關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良，無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，可見彈性髓內(nèi)釘和接骨板螺釘內(nèi)固定術(shù)在兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療中均能取得良好的療效。兩組患兒的術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后髖膝功能優(yōu)良率以及臨床愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義。雖然Nisar等［4］及劉國慶等［5］通過一項彈性髓內(nèi)釘和鋼板治療前臂骨折的薈萃分析顯示彈性髓內(nèi)釘較鋼板治療具有創(chuàng)傷小、效率高的優(yōu)點，并能明顯縮短住院時間和骨折愈合時間，兩種方法術(shù)后均輔助過腰支具固定治療，接骨板組切開復位50例，彈性髓內(nèi)釘組閉合復位46例、切開復位4 例，因此我們認為彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折雖然能夠達到微創(chuàng)操作治療，但穩(wěn)定性不如接骨板固定，而接骨板內(nèi)固定相對彈性髓內(nèi)釘固定穩(wěn)定性更好，但創(chuàng)傷較大。

圖1 患兒，男，9歲，右股骨轉(zhuǎn)子下骨折，采用彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療 a、b：術(shù)前正側(cè)位X線片示右股骨轉(zhuǎn)子下骨折；c、d：閉合復位彈性釘固定；e～g：術(shù)后外觀照，髖、膝關(guān)節(jié)活動功能正常

圖2 患兒，男，6歲，右股骨轉(zhuǎn)子下骨折，采用接骨板內(nèi)固定術(shù)治療 a、b：術(shù)前正側(cè)位X線片示右股骨轉(zhuǎn)子下骨折；c、d：切開復位鋼板固定；e～h：術(shù)后外觀照，髖、膝關(guān)節(jié)活動功能正常

圖3 兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折 小轉(zhuǎn)子下緣距離骨折最高點的長度/股骨總長度×100%=31 mm/345 mm×100%＜10%

一、兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的特殊性

兒童股骨骨折包括股骨轉(zhuǎn)子下和股骨髁上骨折等特殊部位骨折。兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折不同于兒童股骨干骨折，兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折受髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌肉牽拉，近端向前外及外旋方向移位，遠端受到內(nèi)收肌肉牽拉，向內(nèi)及后側(cè)移位，同時由于受股四頭肌及闊筋膜張肌、內(nèi)收肌肉共同作用向近端重疊移位，患側(cè)下肢常成屈曲、外展、外旋畸形，因此兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折部位特殊，穩(wěn)定性差，復位及固定困難。

二、兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療方式特點

兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療方式，分為保守治療及手術(shù)治療，保守治療方式分為夾板治療、石膏治療及牽引治療，夾板治療由于受到股骨轉(zhuǎn)子下骨折部位的限制，穩(wěn)定性欠佳造成松動移位，因此對于無移位及輕度移位的兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折可以通過閉合手法復位加石膏外固定及持續(xù)牽引進行治療，但石膏外固定及牽引對大年齡兒童不易實現(xiàn)，移位風險大且再塑形能力弱。手術(shù)治療方式分為彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定、接骨板內(nèi)固定、外固定架治療及兒童帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，兒童帶鎖髓內(nèi)釘受年齡和發(fā)育客觀限制，部分病例存在長度和直徑不合適，＞11歲兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折相對合適；外固定架治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折操作簡單，創(chuàng)傷小，透視下進針減少骨骺損傷的發(fā)生，適合多發(fā)骨折或合并傷，同時存在術(shù)后護理不便，傷口感染可能性增加等缺點。

三、彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的優(yōu)點及不足

兒童彈性髓內(nèi)釘作為一種新材料新技術(shù)最早在1997 年法國南希醫(yī)院成功應用［6］，陳博昌等［7］報道國內(nèi)最早在2000 年開始應用該技術(shù)治療兒童長骨骨折。Aktugˇlu 等［8］通過大量臨床數(shù)據(jù)研究證實彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨骨折療效安全可靠。Doser等［9］和Kaiser 等［10］通過生物力學研究證實彈性髓內(nèi)釘治療兒童長骨骨折符合兒童生理特點。近年來，國內(nèi)外多位學者均認為彈性髓內(nèi)釘是治療兒童骨折的理想技術(shù)［11-14］。雖然彈性髓內(nèi)釘治療具有療效確切、創(chuàng)傷輕、病人容易耐受、骨折愈合速度快、內(nèi)固定取出簡便等特點，但是彈性髓內(nèi)釘治療也有禁忌證及并發(fā)癥［15，16］，尤其對特殊部位骨折也有不足之處。目前彈性髓內(nèi)釘尚無明確的選擇標準，且存在術(shù)中患兒X線輻射防護等問題，對于體重＞50 kg的患兒需要慎重考量，同時慎用于粉碎性骨折。本研究表明兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折位于股骨近端，距離中間支撐點較遠，使彈性髓內(nèi)釘在近端抗旋轉(zhuǎn)力量減弱，因此股骨近端放置彈性髓內(nèi)釘需要足夠骨質(zhì)才可以考慮。同時術(shù)后避免內(nèi)固定丟失，需要輔助石膏或支具固定。本研究觀察組術(shù)后出現(xiàn)1例彈性髓內(nèi)釘針尾刺激皮膚現(xiàn)象，經(jīng)二次手術(shù)剪短彈性髓內(nèi)釘尾端后癥狀消失。總結(jié)本例經(jīng)驗：彈性髓內(nèi)釘手術(shù)治療股骨骨折必須遵循正規(guī)操作［15，16］。

四、接骨板治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的優(yōu)點及不足

Sink 等［17］和Hedequist 等［18］認為兒童股骨肌肉下接骨板內(nèi)固定可以使復雜的、長度不穩(wěn)定的粉碎性或長斜形的兒童股骨骨折治療簡單化，對于彈性髓內(nèi)釘無法牢固固定的股骨近端或遠端骨折的治療效果較好。Luhmann 等［19］和Moroz 等［20］也認為兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折接骨板較彈性髓內(nèi)釘更具有優(yōu)勢，可以減少彈性髓內(nèi)釘失穩(wěn)引起的并發(fā)癥，強調(diào)注意骨骺的保護。我們總結(jié)的經(jīng)驗是雖然肌肉下接骨板內(nèi)固定治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折微創(chuàng)、血運破壞小，但實際操作困難，并且有損傷骨骺可能。因此切開復位+接骨板螺釘內(nèi)固定成為臨床上常用的手術(shù)方式。本研究表明切開復位+接骨板固定可實現(xiàn)解剖復位，直視下操作，避免了骨骺損傷的發(fā)生，但相對彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定，創(chuàng)傷增大，且需要二次切開手術(shù)取出。本研究對照組出現(xiàn)切口脂肪液化裂開1 例，經(jīng)重新縫合切口后痊愈，分析原因為損傷后軟組織腫脹引起［19］。

綜上所述，兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療方式多樣，每一種治療方式各有其優(yōu)缺點，治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折應注意以下幾點：①必須認識到兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療不當易出現(xiàn)短縮及旋轉(zhuǎn)等問題；②兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折固定方式多樣，根據(jù)美國骨科醫(yī)師學會（American Academy of Orthopaedic Surgery,AAOS）《兒童股骨干骨折治療指南》［21］結(jié)合臨床經(jīng)驗選擇合適方案；③兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)原則是穩(wěn)定與微創(chuàng)相結(jié)合；④兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折恢復軸線及長度。同時，需注意保護血運以利于骨折愈合。