宋峰 徐粵新 馬姍姍 杜曉宣

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前治療肩袖損傷的有效技術(shù)，但肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)涉及肌肉、韌帶較多，手術(shù)范圍較廣，因此常伴有嚴(yán)重的術(shù)后疼痛。為了安全、有效地緩解術(shù)后疼痛，通常采用以神經(jīng)阻滯為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛方案。在各種神經(jīng)阻滯中，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可以顯著緩解肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛而一直被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)［1］。然而肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯存在一定的風(fēng)險，如全脊髓麻醉、椎動脈注射、隔神經(jīng)麻痹、氣胸和臂叢神經(jīng)損傷等［2］。并且手術(shù)后患肢的長時間運(yùn)動阻滯影響了術(shù)后康復(fù)鍛煉。在超聲可視化麻醉的年代，更加精準(zhǔn)的選擇性神經(jīng)阻滯不僅能夠提供安全有效鎮(zhèn)痛，而且能夠促進(jìn)病人早期功能鍛煉，對實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）有重大意義［3］。本文擬對比研究傳統(tǒng)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式（肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯）與超聲引導(dǎo)下C5神經(jīng)根聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和對功能鍛煉的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合手術(shù)的診斷與標(biāo)準(zhǔn)；②體重為50～90 kg；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（America Society of Anesthesiologists,ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；④對實(shí)行的麻醉和鎮(zhèn)痛方法、并發(fā)癥、注意事項均已了解并簽署了麻醉知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙；②穿刺部位感染；③凝血功能障礙；④合并嚴(yán)重心血管疾病等。

二、一般資料

本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與病人或家屬簽署知情同意書。按照前瞻性隨機(jī)對照雙盲試驗的要求，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)將我院2017年3 月至2018 年12 月實(shí)施的單側(cè)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病人60例納入研究，隨機(jī)分為兩組。觀察組30例實(shí)施超聲引導(dǎo)下C5神經(jīng)根聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)阻滯，對照組30例實(shí)施超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。

兩組病人在ASA分級、性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、手術(shù)時間等方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。

三、方法

按照ERAS 方案術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、持續(xù)血氧飽和度、血壓和呼吸末二氧化碳分壓、麻醉深度監(jiān)測等。觀察組實(shí)施超聲引導(dǎo)下C5神經(jīng)根聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)阻滯后實(shí)施全身麻醉，對照組實(shí)施肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯后實(shí)施全身麻醉。

觀察組實(shí)施超聲引導(dǎo)下C5神經(jīng)根聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)阻滯方法如下：病人取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，患肢前臂自然放于胸腹部，充分暴露穿刺區(qū)，橫向放置探頭，先定位C7橫突（無前結(jié)節(jié)呈“靠背椅”征），隨后探頭依次向上定位C6、C5橫突（均有前結(jié)節(jié)和后結(jié)節(jié)），超聲圖像均可見“魚嘴征”，定位C5橫突后，消毒鋪巾，對超聲探頭進(jìn)行無菌性處理后采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，由外向內(nèi)緊貼C5橫突后結(jié)節(jié)對C5神經(jīng)根下方進(jìn)行阻滯，回抽無腦脊液及血液后，給予0.4%羅哌卡因5 ml，直至局部麻醉藥把神經(jīng)根完全包繞，表示阻滯完善，如圖1所示。病人取仰臥位，頭偏向健側(cè)，橫向放置探頭，顯示乳突肌后緣，鎖骨上神經(jīng)就位于中斜角肌的淺層與椎前筋膜之間，消毒鋪巾后采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)由外向內(nèi)對鎖骨上神經(jīng)下方進(jìn)行阻滯，回抽無血后注射0.4%羅哌卡因5 ml，局部麻醉藥在鎖骨上神經(jīng)下方擴(kuò)散良好表示阻滯完善，如圖2所示。

對照組實(shí)施超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯方法如下：病人取平臥位，頭偏向健側(cè)，橫向放置探頭，看見頸動脈后沿頸部外側(cè)滑動探頭，直至找到前斜角肌和中斜角肌之間的C5～C7的神經(jīng)根臂叢。消毒穿刺部位由外向內(nèi)采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)將穿刺針置于前、中斜角肌之間，超聲下調(diào)整穿刺針位置，回抽無血及腦脊液后注射0.4%羅哌卡因10 ml，直到注入局部麻醉藥在臂叢周圍充分?jǐn)U散，如圖3所示。

表1 兩組病人一般資料比較

神經(jīng)阻滯成功后，兩組均依次進(jìn)行靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg行全身麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，控制潮氣量在6～8 ml/kg，呼吸頻率為12次/min，呼吸比設(shè)為1∶2。維持呼吸末二氧化碳分壓在35～45 mmHg之間，麻醉深度（bispectral index,BIS）維持在45～60之間。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚及瑞芬太尼維持麻醉，根據(jù)術(shù)中血壓、心率及BIS值調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼用量。

圖1 局麻藥物在C5神經(jīng)根的擴(kuò)散 Lateral：外側(cè)；SCM：胸鎖乳突?。籔T：C5橫突后結(jié)節(jié)；AT：C5橫突前結(jié)節(jié)；白色三角：穿刺針；NR：C5神經(jīng)根；白色箭頭：局部麻醉藥在C5神經(jīng)根下方擴(kuò)散

圖2 局部麻醉藥物在鎖骨上神經(jīng)的擴(kuò)散 Lateral：外側(cè)；ISN：鎖骨上神經(jīng)；MSM：中斜角??；ASM：前斜角??；SCM：胸鎖乳突??；白色三角：穿刺針；白色箭頭：局部麻醉藥在C5神經(jīng)根下方擴(kuò)散

圖3 局部麻醉藥物在肌間溝臂叢中的擴(kuò)散 Lateral：外側(cè)；MSM：中斜角肌；ASM：前斜角肌；SCM：胸鎖乳突??；白色三角：穿刺針；白色箭頭：局部麻醉藥在C5神經(jīng)根下方擴(kuò)散

四、觀察指標(biāo)

記錄兩組病人術(shù)后3、6、9、12 h的靜息疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）評分、屈肘肌力和屈腕肌力的評分。VAS 評分標(biāo)準(zhǔn)：0 分，無痛；1～3 分，有輕微疼痛，病人能忍受；4～6 分，病人疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分，病人疼痛劇烈，無法忍受。屈肘、屈腕肌力評分：0 分，完全癱瘓；1 分肌肉可收縮；2 分，不能對抗重力；3 分，抗重力不抗阻力；4 分，抵抗弱阻力；5 分，正常。兩組病人術(shù)前屈肘、屈腕肌力均正常。

記錄兩組病人術(shù)后30 min膈肌麻痹程度。神經(jīng)阻滯前和術(shù)后病人清醒后，取正常呼吸和深呼吸時使用超聲通過肝透聲窗或脾透聲窗觀察膈肌運(yùn)動，以M 超測量麻醉側(cè)膈肌運(yùn)動幅度（取3 個波形求平均值）。膈肌運(yùn)動功能評價；膈肌運(yùn)動幅度比阻滯前下降＜25%為膈肌運(yùn)動正常，膈肌運(yùn)動幅度比阻滯前下降25%～50%為膈肌輕度麻痹，膈肌運(yùn)動幅度比阻滯前下降50%～75%為膈肌中度麻痹，膈肌運(yùn)動幅度比阻滯前下降＞75%為膈肌重度麻痹。

對病人術(shù)后30 min出現(xiàn)霍納綜合征的發(fā)生率和術(shù)后12 h滿意度（出現(xiàn)患肢活動受限、視線模糊、呼吸困難等任意一項即為不滿意，記錄滿意與不滿意的病例數(shù)）進(jìn)行評估，根據(jù)兩組病人術(shù)后30 min出現(xiàn)霍納綜合征的臨床表現(xiàn)來估算其發(fā)生率。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0（IBM 公司，美國）進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。年齡、BMI、手術(shù)時間、VAS 評分、屈肘肌力、屈腕肌力等計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗，ASA 分級、性別、膈肌麻痹程度、霍納征發(fā)生率、滿意度等計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組靜息VAS 評分在各時間點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05，表2）；觀察組屈肘肌力在術(shù)后3 h降低，其余各時間點(diǎn)屈肘、屈腕肌力均正常，而對照組的屈肘和屈腕肌力顯著下降。與對照組相比，觀察組術(shù)后30 min膈肌麻痹程度顯著降低（P＜0.05，表3），術(shù)后30 min霍納綜合征的發(fā)生率顯著降低，術(shù)后12 h滿意度顯著增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表4）。

討 論

目前肩袖損傷的病人日益增多，而肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是有效解決肩袖損傷的治療手段。此類手術(shù)涉及肌肉、韌帶較多，故術(shù)后疼痛劇烈［4］。因肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果顯著，一直被認(rèn)為是肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但霍納綜合征、膈神經(jīng)麻痹、短期患肢活動障礙等并發(fā)癥發(fā)生率高［5］，尤其是膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率較高導(dǎo)致患側(cè)膈肌麻痹，會導(dǎo)致病人術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難的風(fēng)險［6］，給病人尤其是老年病人的安全帶來一定的風(fēng)險。這就迫使我們尋找一種既能夠切實(shí)有效緩解術(shù)后疼痛又能減少上述并發(fā)癥，更加安全有效的神經(jīng)阻滯方法。

表2 兩組病人術(shù)后各時間點(diǎn)靜息VAS、屈肘肌力、屈腕肌力的比較（±s，分）

表2 兩組病人術(shù)后各時間點(diǎn)靜息VAS、屈肘肌力、屈腕肌力的比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)30 30 VAS評分屈肘肌力屈腕肌力術(shù)后12 h 5.0±0.0*3.9±0.4術(shù)后3 h 2.1±1.3 2.6±1.6術(shù)后6 h 2.8±0.4 2.9±0.3術(shù)后9 h 3.1±0.3 3.1±0.6術(shù)后12 h 3.2±0.6 3.3±0.7術(shù)后3 h 3.4±0.8*0術(shù)后6 h 5.0±0.0*1.7±0.4術(shù)后9 h 5.0±0.0*2.3±0.7術(shù)后12 h 5.0±0.0*3.7±0.5術(shù)后3 h 5.0±0.0*1.3±0.3術(shù)后6 h 5.0±0.0*2.7±0.3術(shù)后9 h 5.0±0.0*3.4±0.6

表3 兩組病人術(shù)后30 min膈肌麻痹程度的比較［例（%）］

表4 兩組病人術(shù)后30 min發(fā)生霍納綜合征、術(shù)后12 h滿意的比較［例（%）］

根據(jù)肩關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)入路需要阻滯的神經(jīng)為：鎖骨上神經(jīng)、腋神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)和肌皮神經(jīng)。鎖骨上神經(jīng)是由頸淺叢發(fā)出的神經(jīng)支，發(fā)自C3、4神經(jīng)。作為皮神經(jīng)從胸鎖乳突肌后緣1/2 處中斜角肌前方發(fā)出，分出內(nèi)中外三支進(jìn)入頸后三角，與深淺筋膜之間依次穿過頸筋膜淺層和頸闊肌下部，向遠(yuǎn)端穿過鎖骨的前面，支配肩部、胸上部和頸下部的感覺支。C5神經(jīng)根，其神經(jīng)纖維主要組成腋神經(jīng)，支配三角肌、小圓肌，肩胛上神經(jīng)支配岡上、下肌。故行C5神經(jīng)根聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)阻滯可以基本滿足肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

本研究觀察組與對照組在各個時間段的靜息VAS 評分基本都在3 分左右，說明均能對肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后疼痛起到良好的鎮(zhèn)痛效果。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可緩解疼痛、改善短期預(yù)后、促進(jìn)功能鍛煉，加速機(jī)體恢復(fù)、縮短住院時間［7］。

膈神經(jīng)主要來源于C4神經(jīng)根，上端走行于前斜角肌的外側(cè)淺出下行，沿著前斜角肌前面下降至其內(nèi)側(cè)，位于前斜角肌和椎前筋膜之間。研究［8，9］表明，在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯期間因同側(cè)膈神經(jīng)麻痹率發(fā)生率高達(dá)100%，導(dǎo)致用力肺活量減少達(dá)20%～25%。健康的人可能通過增加呼吸頻率和使用輔助呼吸肌來代償這種減少的用力肺活量［10］。本研究顯示在術(shù)后30 min測得的膈神經(jīng)麻痹程度觀察組顯著低于對照組。分析其原因：病人實(shí)施肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯局部麻醉藥物很容易擴(kuò)散至前斜角肌內(nèi)側(cè)從而引起膈神經(jīng)阻滯，觀察組病人實(shí)施C5神經(jīng)根聯(lián)合及鎖骨上神經(jīng)局部麻醉藥劑量少，且是選擇性神經(jīng)阻滯，故局部麻醉藥較少向內(nèi)側(cè)擴(kuò)散阻滯膈神經(jīng)主干，這可能是觀察組病人膈神經(jīng)阻滯發(fā)生率和阻滯程度較低的原因。因此超聲引導(dǎo)下C5神經(jīng)根聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)阻滯能顯著降低膈肌麻痹的程度，能有效減少病人術(shù)后呼吸抑制的發(fā)生率及減少肺部感染的發(fā)生率。

觀察組屈肘肌力在3 h后已基本恢復(fù)正常，屈腕肌力在各個時間點(diǎn)基本正常。這就說明在術(shù)后3 h觀察組病人患肢可進(jìn)行有效的功能鍛煉，能有效地預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)腔的粘連，降低高凝及栓塞的風(fēng)險。觀察組術(shù)后30 min出現(xiàn)霍納綜合征的概率顯著低于對照組。出現(xiàn)霍納綜合征的原因主要是頸交感神經(jīng)叢阻滯引起的。頸交感干位于前斜角肌的內(nèi)側(cè)和頸長肌的淺面，肌間溝臂叢阻滯時局部麻醉藥有可能從前斜角肌下緣向內(nèi)擴(kuò)散至頸交感干從而出現(xiàn)霍納綜合征的概率相對較高。

綜上所述，在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，超聲引導(dǎo)C5神經(jīng)根聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)阻滯與肌間溝臂叢神經(jīng)比較，在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面兩者均能對肩關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)起到良好的鎮(zhèn)痛效果，但觀察組病人的膈肌麻痹程度、屈肘肌力及屈腕肌力影響更小，能顯著降低霍納綜合征的發(fā)生率，病人的滿意率高，更有利于病人術(shù)后功能鍛煉，達(dá)到早日康復(fù)的目的。因此我們認(rèn)為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中行超聲引導(dǎo)下C5神經(jīng)根聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)阻滯是一種安全、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，且并發(fā)癥較少，值得臨床推廣。