張均錦 陸春

掌指關(guān)節(jié)周圍骨折為手外科常見的疾病，多由暴力損傷所致。由于掌指關(guān)節(jié)功能復(fù)雜、結(jié)構(gòu)精細(xì)，如骨折得不到足夠的重視和及時的診治，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、骨折畸形愈合等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的工作和生活質(zhì)量，因此掌指關(guān)節(jié)周圍骨折的有效治療對手功能的恢復(fù)具有重要的意義。骨折的精準(zhǔn)復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定以及術(shù)后早期的功能鍛煉，可避免關(guān)節(jié)僵硬、骨折畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生［1，2］。目前臨床上治療不穩(wěn)定型掌指關(guān)節(jié)周圍骨折，微型鋼板和克氏針最為常用。本研究擬通過回顧性分析探討微型鋼板與克氏針在掌指關(guān)節(jié)周圍骨折中的應(yīng)用效果。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①不穩(wěn)定型掌指關(guān)節(jié)周圍骨折；②符合手術(shù)指征；③均由同一團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)性掌指骨骨折；②病理性及陳舊性骨折；③自身免疫性疾病累及掌指關(guān)節(jié)；④有嚴(yán)重肝腎、凝血功能障礙，難以耐受手術(shù)的病人。

二、一般資料

選取我院2016年5月至2018年5月收治的74例掌指關(guān)節(jié)周圍骨折的病人，采用回顧性分析方法，按照手術(shù)方式不同分為兩組，觀察組（采用微型鋼板內(nèi)固定治療）和對照組（采用克氏針內(nèi)固定治療），每組病人各37 例。觀察組：男21 例，女16 例；年齡為（40.24±3.84）歲（20～75 歲）；合并掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷4 例。對照組：男22 例，女15 例；年齡為（41.85±3.49）歲（21～73 歲）；并掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷3 例。兩組病人的骨折類型、部位和分型詳見表1。兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

三、手術(shù)方法

（一）微型鋼板內(nèi)固定治療

表1 兩組病人一般資料比較

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，病人取仰臥位，將上肢外展，常規(guī)消毒鋪巾，患肢橡膠帶驅(qū)血后予止血帶止血處理。將前臂旋前使手背朝上，采用掌指關(guān)節(jié)背側(cè)弧形手術(shù)入路設(shè)計(jì)切口，沿切口逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，根據(jù)骨折的位置將切口適當(dāng)向遠(yuǎn)、近側(cè)延長，將筋膜皮瓣游離并向兩側(cè)掀開，顯露指伸肌腱，沿肌腱中央、側(cè)腱束之間做縱行切口，切開掌指關(guān)節(jié)囊，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血及游離的碎骨屑，解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折，點(diǎn)狀復(fù)位鉗固定，垂直骨折面置入微型螺釘固定骨折，檢查掌指關(guān)節(jié)面平整，解剖復(fù)位關(guān)節(jié)外骨折，以1.0 mm克氏針臨時固定，于掌（指）骨背側(cè)面置入3～6孔的微型鋼板固定骨折，檢查內(nèi)固定牢固，螺釘長度適中未超出掌指關(guān)節(jié)面，去除臨時固定的克氏針，沖洗創(chuàng)面，修復(fù)切開的掌指關(guān)節(jié)囊、指伸肌腱，逐層縫合切口（如有開放性傷口，術(shù)中給予徹底清創(chuàng)，對合并掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷者，一期給予修復(fù)）。

（二）克氏針內(nèi)固定治療

術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、手術(shù)入路及骨折合并韌帶損傷的處理與微型鋼板內(nèi)固定治療相同。內(nèi)置入物選擇直徑為0.8～1.5 mm 的克氏針對骨折進(jìn)行固定。掌指關(guān)節(jié)面的骨折解剖復(fù)位之后，選用適當(dāng)直徑的克氏針橫向貫穿固定骨折塊，檢查關(guān)節(jié)面平整，使用克氏針撐開器輔助復(fù)位掌（指）骨干骨折，恢復(fù)掌指骨的長度、對位和旋轉(zhuǎn)對線，置入兩枚交叉克氏針固定骨折（切勿穿過掌指關(guān)節(jié)面，避免跨關(guān)節(jié)固定），碎骨塊可使用可吸收縫線捆綁固定，調(diào)整克氏針至合適的長度并剪斷針尾，檢查內(nèi)固定牢固，被動屈伸掌指關(guān)節(jié)無活動受限及摩擦感。

四、術(shù)后處理

觀察組病人術(shù)后第2 天開始進(jìn)行主、被動功能鍛煉，術(shù)后均予外固定制動3 周；對照組病人術(shù)后予外固定制動2～4 周，拆除外固定后積極進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，直至手功能恢復(fù)正常或接近正常。

五、觀察指標(biāo)

①手功能恢復(fù)情況。兩組病人術(shù)后均獲得隨訪，平均隨訪時間為6.2個月（3～12個月），采用手指總主動屈曲度量表（total active flexion scale,TAFS）［3］對手功能恢復(fù)情況進(jìn)行評估：優(yōu)，掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)活動度＞220°；良，掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)活動度180°～220°；差，掌指關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)活動度＜180°。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。②治療指標(biāo)：手術(shù)時間、功能鍛煉開始時間和骨折愈合時間。③術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況：感染、肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)固定物松動、骨折畸形愈合。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，年齡、手術(shù)時間、功能鍛煉開始時間、骨折愈合時間等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，性別、骨折類型、骨折部位、骨折分型、并發(fā)癥、TAFS評分優(yōu)良率等計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

觀察組的手術(shù)時間明顯長于對照組，功能鍛煉開始時間和骨折愈合時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），詳見表2。觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。末次隨訪采用TAFS 評分對手功能恢復(fù)情況進(jìn)行評估，觀察組手功能TAFS 評分優(yōu)良率為94.59%（35/37）明顯高于對照組的75.68%（28/37），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.232，P=0.022），詳見表4。典型病例見圖1、2。

討 論

掌指關(guān)節(jié)由球狀的掌骨頭和凹陷的近節(jié)指骨基底部構(gòu)成多軸性球窩關(guān)節(jié)，可以進(jìn)行屈伸、內(nèi)收、外展和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動［4，5］。目前，對于不穩(wěn)定型掌指關(guān)節(jié)周圍骨折的治療以手術(shù)治療為主，臨床上內(nèi)固定材料選擇以克氏針、微型鋼板等最為常見。

表2 兩組病人治療指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組病人治療指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)37 37--手術(shù)時間（min）38.12±7.13 27.34±5.85 2.317 0.023功能鍛煉開始時間（d）4.41±1.62 16.55±4.56 5.175＜0.001骨折愈合時間（周）6.23±1.72 9.46±2.18 3.215 0.002

圖1 病人，男，42歲，拇指近節(jié)指骨骨折行微型鋼板內(nèi)固定治療前后X線片 術(shù)前正位片（a）和術(shù)前斜位片（b）可見拇指近節(jié)指骨粉碎性骨折；左手微型鋼板固定術(shù)后正位片（c）和斜位片（d）示骨性愈合，未出現(xiàn)骨折斷端移位，無針道感染

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

表4 兩組手功能TAFS評分情況比較［例（%）］

圖2 病人，女，54 歲，掌指骨骨折行克氏針內(nèi)固定治療前后X 線片 a：術(shù)前正位X線片可見掌指骨骨折；b：術(shù)后正位X線片示骨性愈合，復(fù)位良好，未出現(xiàn)骨折斷端移位，無針道感染

克氏針內(nèi)固定手術(shù)操作簡便，省時省力，但克氏針材料的強(qiáng)度明顯差于微型鋼板，穩(wěn)定性欠佳，內(nèi)固定物松動、骨折畸形移位等并發(fā)癥時有發(fā)生，因此，通常術(shù)后給予一定時間的輔助外固定處理，嚴(yán)重影響病人早期進(jìn)行功能鍛煉及手功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，對照組的手術(shù)時間明顯短于觀察組，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于觀察組。因此，為盡量減少克氏針內(nèi)固定術(shù)的并發(fā)癥，采用克氏針內(nèi)固定的注意事項(xiàng)及其適應(yīng)證，筆者總結(jié)如下：①根據(jù)掌指骨的直徑選擇大小合適的克氏針，克氏針過大易導(dǎo)致骨量過度丟失，克氏針過小易出現(xiàn)固定強(qiáng)度不夠致內(nèi)固定失效；②克氏針尾預(yù)留1～2 mm 長度即可，避免針尾對皮膚的過度刺激引起疼痛不適；③避免克氏針鉆入掌指關(guān)節(jié)面形成跨關(guān)節(jié)固定；④掌指骨干粉碎性骨折，中間碎骨塊跨度較大時，應(yīng)選用微型鋼板進(jìn)行橋接內(nèi)固定，而不是克氏針；⑤掌指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如骨折塊較大，盡量選用微型螺釘固定骨折塊。在關(guān)節(jié)活動時較光滑的克氏針容易出現(xiàn)松動，造成骨折塊移位。

與克氏針相比，微型鋼板的植入需要專用的骨科器械，手術(shù)較為耗時，操作繁瑣，微型鋼板優(yōu)勢主要體現(xiàn)在其材料的表面強(qiáng)度、釘板固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性等方面。骨折準(zhǔn)確的復(fù)位后，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定有利于早期的功能鍛煉及骨折的愈合，以最大的限度恢復(fù)手部的各種精細(xì)功能［6-8］。本研究結(jié)果顯示，觀察組開始功能鍛煉時間明顯早于對照組，骨折愈合速度明顯快于對照組，手功能恢復(fù)情況顯著好于對照組。微型鎖定鋼板作為微型鋼板技術(shù)的最新發(fā)展，其核心的改變是微型螺釘帽和鋼板之間有相對合的螺紋，提供較穩(wěn)定的固定，螺釘可以使應(yīng)力沿整個內(nèi)植物更均勻地分布，而不會將應(yīng)力集中在某一個骨-螺釘界面，特別適用于骨質(zhì)疏松病人［9］。鎖定鋼板可以用作內(nèi)固定架，理論上鋼板可以不與骨膜接觸，可以達(dá)到相對穩(wěn)定并在最大程度上保護(hù)血運(yùn)，能使骨折迅速發(fā)生間接骨愈合。與普通鋼板內(nèi)固定方法相比，微型鎖定鋼板的固定效果更好［10］。而與掌側(cè)鎖定板相比，外固定架結(jié)合克氏針有限固定的效果則更好［11］。本次研究中，主要分析的是微型鋼板內(nèi)固定方法的作用，采用微型鋼板內(nèi)固定術(shù)的注意事項(xiàng)總結(jié)如下：①將微型鋼板置于掌指骨張力側(cè)（背側(cè)），避免應(yīng)力集中導(dǎo)致鋼板斷裂；②復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對關(guān)節(jié)面骨折塊以1枚微型螺釘固定使之成一整體，將復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折轉(zhuǎn)化為簡單的關(guān)節(jié)外骨折處理；③微型鋼板表面確保有足夠的軟組織覆蓋，避免與指伸肌腱直接接觸導(dǎo)致肌腱磨損、斷裂；④普通螺釘能輔助復(fù)位骨折，而鎖定螺釘不能用作復(fù)位的工具，因此，在擰入鎖定螺釘之前，必須確認(rèn)骨折已達(dá)到滿意的復(fù)位；⑤對于粉碎性掌指骨干骨折，可達(dá)到解剖復(fù)位，輕便又牢固的固定，同時還能夠促進(jìn)病人早期進(jìn)行功能鍛煉，從而促進(jìn)骨折愈合。

綜上所述，相比克氏針，微型鋼板治療掌指關(guān)節(jié)周圍骨折具有更高的固定強(qiáng)度和穩(wěn)定性，有利于早期進(jìn)行功能鍛煉及骨折的愈合，術(shù)后并發(fā)癥少，手功能恢復(fù)效果明顯優(yōu)于克氏針，適用于復(fù)雜型掌指關(guān)節(jié)周圍骨折，臨床上可作為掌指關(guān)節(jié)周圍骨折的有效修復(fù)手段。