常麗 林紅 孫素芹 龐有銓 邊楠楠 甄春英 關(guān)雪晴 楊浩 劉雪梅

惡性胸腔積液(malignant pleural effusion，MPE) 的局部常規(guī)治療方法為胸腔閉式引流并胸腔內(nèi)灌注藥品，因此，合理的藥品選擇是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。以順鉑為代表的鉑類藥品是MPE胸腔內(nèi)注射的主要治療藥品，療效確切[2]。有研究表明，核苷酸切除修復交叉互補組1(excision repair cross complementing 1,ERCC1)基因表達水平與鉑類藥品化療的預(yù)后相關(guān)[3]。肺耐藥蛋白(lung resistance protein,LRP)的高表達使癌細胞對順鉑耐藥[4]。為明確MPE患者ERCC1和LRP基因表達水平與順鉑化療效果之間的關(guān)系，筆者對哈爾濱市胸科醫(yī)院收治的124例MPE患者進行了兩種基因不同表達組合分組應(yīng)用順鉑治療的結(jié)果進行研究。

資料和方法

一、臨床資料

1.研究對象及分組：選取哈爾濱市胸科醫(yī)院腫瘤科2016年1月至2019年6月收治的、拒絕進行全身化療僅局部注射順鉑的惡性胸腔積液患者137例，將胸腔積液沉渣石蠟包埋切片中查見腫瘤細胞的124例納入研究。按患者的基因組合表達的不同分組：(1)A組(ERCC1和LRP均低表達)28例，男 12例、女 16 例；年齡 40～79歲，平均年齡(61.71±10.93)歲；肺癌22例、胸膜間皮瘤4例、乳腺癌2例。(2)B組(ERCC1和LRP均高表達)38例,男 18 例、女 20 例；年齡 39～83歲，平均年齡(63.16±11.69)歲；肺癌28例、胸膜間皮瘤6例、乳腺癌3例、腎癌1例。(3)C組(ERCC1低表達且LRP高表達)35例，男 20 例、女 15 例；年齡 34～82歲，平均年齡(62.57±12.25)歲；肺癌27例、胸膜間皮瘤4例、乳腺癌2例、卵巢癌1例、腎癌1例。(4)D組(ERCC1高表達且LRP低表達)23例，男 9例、女 14 例；年齡 37～78歲，平均年齡(61.30±10.63)歲；肺癌18例、胸膜間皮瘤3例、乳腺癌1例、淋巴瘤1例。4組患者的性別、年齡、患病情況等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P值均>0.05)，具有可比性(表1)。

2.納入標準：①1個月內(nèi)未接受過放射治療和化療治療的患者；②血常規(guī)、凝血4項和肝腎功能正常者；③卡氏評分(Karnofsky performance status，KPS)[5]≥60分者。

3.排除標準：①氣胸、心功能明顯下降、肝功能明顯異常、腎功能衰竭者；②重癥感染、HIV陽性、乙型肝炎者；③嚴重水電解質(zhì)紊亂或昏迷者。

表1 患者一般情況在4個組中的分布情況

注A組：ERCC1和LRP均低表達；B組：ERCC1和LRP均高表達；C組：ERCC1低表達且LRP高表達；D組：ERCC1高表達且LRP低表達； “其他”包括乳腺癌，腎癌，卵巢癌，淋巴瘤等

二、研究方法

1.治療方法：胸腔積液患者行胸腔閉式引流術(shù)放置引流管。將引流出的胸腔積液行液基沉渣石蠟包埋，石蠟切片中查到腫瘤細胞者行ERCC1和LRP基因檢測。胸腔積液首日引流總量<600 ml,需分段引流，之后每日可引流不超過1000 ml；胸腔積液排凈后，給予順鉑20 mg/m2(“m2”為體表面積)+地塞米松5 mg溶于40 ml生理鹽水中行胸腔注射。每4天給藥1 次，連續(xù)應(yīng)用3～4次為1個療程。所有患者治療期間不給予其他化療藥品。

2.病理檢測方法：采用免疫組織化學染色鏈霉菌抗生素蛋白-過氧化物酶連接法(SP法)(簡稱“免疫組化”)對胸腔積液液基沉渣石蠟切片中ERCC1(福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，克隆號：8F1)和LRP(廣州安必平醫(yī)藥科技有限公司，克隆號：1032)表達水平進行檢測，檢測方法參照說明。將患者的病理檢測標本置于顯微鏡下,每張切片隨機取3個高倍視野, 以陽性細胞比例的平均值定義為該腫瘤的陽性細胞百分比。ERCC1低表達為陽性細胞數(shù)<10%，ERCC1高表達為陽性細胞數(shù)≥10%[6]；LRP低表達為陽性細胞數(shù)≤50%，LRP高表達為陽性細胞數(shù)>50%[6]。

3.療效評價標準：依照文獻[7]進行評定：①完全緩解(CR)：胸腔積液消失，并至少維持4周以上；②部分緩解(PR)：胸腔積液量減少50%以上，并維持4周以上；③穩(wěn)定(SD)：胸腔積液量減少<50%或無減少，臨床癥狀部分緩解且持續(xù)時間≥4周；④進展(PD)：胸腔積液未能得到控制或病情加重，4周內(nèi)仍需抽液?？傆行? (完全緩解+部分緩解)例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、兩基因組合不同表達患者應(yīng)用順鉑治療的療效比較

A組、B組、C組、D組應(yīng)用順鉑胸腔注射治療惡性胸腔積液的有效率分別為85.71%、26.32%、51.44%、56.52%，4組治療有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=22.995，P=0.000)。進一步對4組患者進行兩兩組間有效率比較，A組分別與B組、C組、D組有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為22.772、8.229和5.403；P值分別為0.000、0.007和0.029)，A組治療有效率明顯高于其他3組；B組分別與C、D組有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為4.860和5.566；P值分別為0.033和0.029)，B組治療有效率明顯低于其他3個組；C組與D組治療有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.145，P=0.197)。4組治療效果比較顯示，A組療效最佳，C組和D組療效次之，B組療效最低(表2)。

表2 4組患者采用順鉑治療的療效比較

注A組：ERCC1和LRP均低表達；B組：ERCC1和LRP均高表達；C組：ERCC1低表達且LRP高表達；D組：ERCC1高表達且LRP低表達；有效率= (完全緩解+部分緩解)例數(shù)/患者總例數(shù)×100%

討 論

一、MPE基因篩查的意義

MPE的治療，何時應(yīng)用何種藥品并沒有統(tǒng)一的行業(yè)指南和規(guī)范。為提高MPE的治療有效率，醫(yī)生往往采用多種藥品輪流應(yīng)用，治療較為隨意，療效不佳。隨著腫瘤精準治療時代的來臨，越來越多的醫(yī)生關(guān)注到了基因篩查的重要作用，并通過患者的基因表達選擇不同的治療藥品，使得腫瘤患者的治療療效逐漸提高?；蚝Y查的先進性就在于可根據(jù)患者本人的基因表達制定個體化治療方案，達到精準醫(yī)療的目的。但是，由于腫瘤患者確診后多數(shù)進行了腫瘤相關(guān)治療，從而導致患者的基因表達發(fā)生了突變，往往最初應(yīng)用的有效藥品發(fā)生了繼發(fā)性耐藥；為避免無效治療，多數(shù)疾病進展的患者可采取二次活檢來明確患者基因突變情況，進而改變治療方案以期提高治療效果。而筆者此次對MPE患者的胸腔積液進行沉渣包埋，制成石蠟切片，進行基因ERCC1和LRP檢測，避免了患者二次活檢的痛苦，也避免了最初確診時組織蠟塊無法預(yù)知現(xiàn)有的惡性胸腔積液是否存在耐藥的缺點，從而為臨床精準選藥提供指導。目前MPE胸腔內(nèi)灌注的主要藥品是順鉑[8]。而順鉑療效與ERCC1和LRP基因表達具有一定的相關(guān)性[9-10]，因此筆者根據(jù)MPE患者ERCC1和LRP基因表達的不同組合進行分組，所有患者均給予胸腔注射順鉑。結(jié)果顯示，A組有效率為85.71%，與B組、C組、D組有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義，顯示A組患者治療效果最佳；表明ERCC1和LRP均低表達的基因組合為應(yīng)用順鉑治療的敏感組合，對此類患者建議采用順鉑進行胸腔內(nèi)注射，療效良好。B組患者治療有效率為26.32%，與A組、C組、D組患者的有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義，顯示B組患者治療效果最低；表明B組患者ERCC1和LRP均高表達的基因組合為對順鉑耐藥的組合，此類患者應(yīng)避免采用順鉑進行胸腔內(nèi)注射。C、D兩組治療有效率為51.44%、56.52%，兩組患者的治療效果介于A和B組患者之間；表明ERCC1低表達且LRP高表達、ERCC1高表達且LRP低表達的基因組合采用順鉑進行胸腔內(nèi)注射有一定的治療效果，但效果并非最佳，此類患者或可采取順鉑聯(lián)合他藥的方式進行治療，以提高療效。

二、ERCC1和LRP不同表達與順鉑治療MPE療效的關(guān)系

順鉑的抗腫瘤作用是通過形成鉑-DNA加合物發(fā)揮作用。由鉑-DNA加合物引起的DNA損傷修復主要通過核苷酸切除修復途徑，DNA損傷修復能力增強是順鉑耐藥的主要原因[11-14]，而ERCC1是該途徑的重要參與因子[15]。ERCC1的過度表達可使停滯在G2期的細胞當中損傷的DNA快速修復，從而使順鉑耐藥。有研究表明，ERCC1低表達與化療療效增加以及生存時間延長相關(guān)，而高表達與順鉑誘導的DNA加合物清除增加及對順鉑耐藥相關(guān)[16]。陳巧林等[17]對非小細胞肺癌患者腫瘤組織中ERCC1mRNA表達水平進行檢測，對ERCC1不同表達水平采用不同的化療藥品。結(jié)果顯示，兩組在客觀緩解率和疾病控制率方面差異均有統(tǒng)計學意義。表明非小細胞肺癌患者檢測ERCC1有助于預(yù)測對順鉑的耐藥性。體內(nèi)外研究均表明，ERCC1的表達水平與鉑類化療藥品的療效相關(guān)[18-19]。LRP是一種穹窿蛋白，是最主要的引起多藥耐藥性的蛋白之一[4]，與鉑類藥品的原發(fā)性耐藥關(guān)系密切[20]，主要參與細胞內(nèi)毒性藥品的分布而增加耐藥,LRP的高表達會導致對順鉑的耐藥[21]。LRPmRNA表達水平的增高能使腫瘤細胞對傳統(tǒng)化療藥品(如阿霉素、順鉑、長春新堿、絲裂霉素等)產(chǎn)生耐藥，并主要介導腫瘤細胞對順鉑的耐藥[22]。唐曉勇等[23]在體外培養(yǎng)人肺腺癌A549順鉑耐藥細胞株(A549/DDP)細胞，并用順鉑加浙貝母堿治療，藥品作用48 h后檢測ERCC1mRNA表達和LRP表達；結(jié)果浙貝母堿可逆轉(zhuǎn)A549/DDP 細胞株對多藥的耐藥，考慮可能是由于浙貝母堿抑制了ERCC1mRNA表達及LRPmRNA表達，從而導致了順鉑的療效增高。本研究結(jié)果顯示，ERCC1和LRP基因組合的不同表達在應(yīng)用順鉑治療MPE時，不同表達組合對治療的有效率差異有統(tǒng)計學意義，表明ERCC1和LRP基因組合可預(yù)測惡性胸腔積液胸腔內(nèi)局部應(yīng)用順鉑的療效。

本研究目的是為MPE患者提供用藥指導，避免無效治療。但由于樣本量相對較少，可能結(jié)果上會產(chǎn)生一定偏差；同時筆者僅針對ERCC1和LRP兩項指標的組合表達進行了觀察，未進行其他指標的觀察，故而可能鉑類耐藥基因的篩選有一定的局限性，今后仍需進一步擴大樣本量驗證上述結(jié)論。