于彩英，鄭艷杰，畢溫哲，馬飛

朝陽(yáng)市中心醫(yī)院婦科，遼寧朝陽(yáng)122000

宮頸癌為臨床常見的婦科惡性腫瘤之一，主要發(fā)生于30～55歲女性，近年來，其發(fā)病率逐年升高，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[1-2]。手術(shù)切除是目前臨床治療宮頸癌的有效方式之一，多數(shù)早期宮頸癌患者可以通過手術(shù)治療獲得理想預(yù)后。廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)為早期宮頸癌的首選治療方式，療效確切；術(shù)后尿潴留為其主要并發(fā)癥，且目前尚無(wú)有效的完全預(yù)防方法[3-4]。宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)尿潴留患者需要通過留置導(dǎo)尿管排尿，增加了患者的負(fù)擔(dān)與痛苦。預(yù)防性盆底肌功能訓(xùn)練屬于物理治療，能夠輔助調(diào)節(jié)盆底肌肉的舒縮功能，促進(jìn)盆底肌恢復(fù)正常的規(guī)律性收縮、放松，通過刺激尿道括約肌的收縮功能促使尿液排出[5-6]。本研究探究了預(yù)防性盆底肌功能訓(xùn)練對(duì)預(yù)防宮頸癌根治術(shù)后尿潴留的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2018年12月于朝陽(yáng)市中心醫(yī)院接受宮頸癌根治術(shù)治療的宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受宮頸癌根治術(shù)治療；②術(shù)中病理證實(shí)為宮頸癌；③臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有盆腔炎、泌尿系感染及盆腔手術(shù)史；②合并心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重不全；③合并膀胱腫瘤、脊髓損傷、尿路梗阻、結(jié)石、尿道損傷等其他原因?qū)е碌哪蜾罅?；④合并神?jīng)系統(tǒng)疾病、意識(shí)障礙、溝通障礙；⑤術(shù)前存在腰及下肢活動(dòng)功能受限或障礙；⑥合并膀胱功能障礙。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80例宮頸癌患者。根據(jù)術(shù)后干預(yù)方法不同將患者分為觀察組和對(duì)照組。其中，對(duì)照組患者共36例，均為2013年1月至2014年12月朝陽(yáng)市中心醫(yī)院開展預(yù)防性盆底肌功能訓(xùn)練前收治的患者；觀察組患者共44例，均為2015年1月至2018年12月朝陽(yáng)市中心醫(yī)院開展預(yù)防性盆底肌功能訓(xùn)練后收治的患者。兩組患者的年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 治療方法

對(duì)照組患者宮頸癌根治術(shù)后給予常規(guī)術(shù)后治療，包括留置導(dǎo)尿管，術(shù)后7天視患者恢復(fù)情況拔除導(dǎo)尿管；常規(guī)抗感染，調(diào)節(jié)血壓，控制血糖等對(duì)癥治療。

觀察組患者宮頸癌根治術(shù)后在對(duì)照組常規(guī)術(shù)后治療的基礎(chǔ)上給予預(yù)防性盆底肌功能訓(xùn)練，具體方法：①控制飲水量，每日飲水量保持在800～2000 ml，避免飲用飲料、咖啡等飲品，以溫開水為主，可適量飲用無(wú)糖果汁、淡茶等，保持每日排尿量不低于1000 ml，定期更換尿袋。②術(shù)后3天，開始進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)，在不收縮腹部肌肉、臀部肌肉、下肢肌肉的前提下，收縮肛門，隨之收縮陰道與尿道，感覺盆底肌有上提感后維持10 s，配合呼吸方法，吸氣時(shí)收縮上提，呼氣時(shí)充分放松，每次5～10 min，每天3～4次；以患者可耐受為度，循序漸進(jìn)開展。③術(shù)后5天，于提肛運(yùn)動(dòng)的同時(shí)開始增加腹肌訓(xùn)練與抬腿訓(xùn)練。腹肌訓(xùn)練，患者取坐位，雙腿平放，身體前傾，采取腹式呼吸，吸氣時(shí)對(duì)腹肌形成收縮壓，維持10～15 s，呼氣充分放松腹肌，反復(fù)數(shù)次，每次5 min，每天3～4次；抬腿訓(xùn)練，患者取平臥位，雙腿上抬彎曲，模仿騎車動(dòng)作，每次5 min，每天3～4次。④術(shù)后7天，拔除導(dǎo)尿管后的4 h內(nèi)囑患者飲用不低于400 ml的溫開水；同時(shí)聽流水聲，并熱敷下腹部，促使患者恢復(fù)自主排尿；排尿3次后以床旁超聲檢測(cè)殘余尿量，如殘余尿量超過100 ml，則表明患者的膀胱功能仍未完全恢復(fù)，需帶導(dǎo)尿管（重新留置導(dǎo)尿管）出院，出院后繼續(xù)開展上述功能訓(xùn)練，院外飲水量不低于2000 ml/d。預(yù)防性盆底肌功能訓(xùn)練自術(shù)后3天起開始維持4天至術(shù)后7天為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較兩組患者術(shù)后尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率及術(shù)后排尿相關(guān)指標(biāo)（包括首次自主排尿時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、殘余尿量），并對(duì)兩組患者術(shù)后1、7天時(shí)的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（包括膀胱順應(yīng)性、膀胱逼尿肌收縮力、尿道閉合壓）的變化情況進(jìn)行比較。

尿潴留評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后第7天時(shí)，經(jīng)B超檢測(cè)顯示殘余尿量超過100 ml，需再次留置導(dǎo)尿管[7]。泌尿系統(tǒng)感染評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：拔除導(dǎo)尿管前，尿液培養(yǎng)結(jié)果顯示革蘭陰性菌落數(shù)高于105cfu/ml，或革蘭陽(yáng)性菌落數(shù)高于104cfu/ml[8]。導(dǎo)尿管留置時(shí)間指術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間與發(fā)生尿潴留后再次留置導(dǎo)尿管時(shí)間的總時(shí)間，首次自主排尿時(shí)間指首次拔除導(dǎo)尿管至首次自主排尿的時(shí)間。采尿動(dòng)力學(xué)分析儀對(duì)患者的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，患者飲用500 ml溫開水后，待有尿急感時(shí)檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尿潴留和泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率分別為4.5%（2/44）、2.3%（1/44），分別低于對(duì)照組患者的19.4%（7/36）、16.7%（6/36），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.402、5.138，P＜0.05）。

2.2 排尿相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者首次自主排尿時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，殘余尿量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后排尿相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后排尿相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別對(duì)照組（n=36）觀察組（n=44）t值P值首次自主排尿時(shí)間（h）6.98±1.07 3.69±0.82 15.567 0.000導(dǎo)尿管留置時(shí)間（d）11.96±1.73 9.51±1.54 6.969 0.000殘余尿量（ml）125.16±11.31 72.49±9.87 22.235 0.000

2.3 尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

術(shù)后1天，兩組患者的膀胱順應(yīng)性、膀胱逼尿肌收縮力、尿道閉合壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7天，觀察組患者的膀胱順應(yīng)性、膀胱逼尿肌收縮力、尿道閉合壓均高于本組術(shù)后1天，對(duì)照組患者的膀胱順應(yīng)性、膀胱逼尿肌收縮力均高于本組術(shù)后1天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后7天，觀察組患者的膀胱順應(yīng)性、膀胱逼尿肌收縮力、尿道閉合壓均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后 1、 7天尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后 1、 7天尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注：a與本組術(shù)后1天比較，P＜0.05；b與觀察組術(shù)后7天比較，P＜0.05；1cmH2O=0.1 kPa

指標(biāo) 時(shí)間 對(duì)照組（n=36）觀察組（n=44）膀胱順應(yīng)性（ml/H2O）膀胱逼尿肌收縮力（cmH2O）尿道閉合壓（cmH2O）術(shù)后1天術(shù)后7天術(shù)后1天術(shù)后7天術(shù)后1天術(shù)后7天32.41±8.96 50.39±10.73a b 15.53±5.31 23.64±6.27a b 88.21±15.37 87.15±16.28b 32.26±9.23 98.34±12.36a 15.41±5.24 39.67±7.45a 87.98±14.86 96.91±18.72a

3 討論

宮頸癌是威脅女性健康與生命安全的一種高發(fā)惡性腫瘤，近年來，中國(guó)宮頸癌的發(fā)病率呈逐年上升且年輕化趨勢(shì)[9]。目前，宮頸癌根治術(shù)為早期宮頸癌的首選治療方式，該手術(shù)的范圍較廣，主要包括輸卵管、子宮、陰道上段、陰道主韌帶、陰道旁組織及盆腔內(nèi)相關(guān)組織，因而術(shù)后易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，其中以尿潴留最為常見。宮頸癌根治術(shù)后尿潴留發(fā)生的主要誘因，可能為宮頸癌根治術(shù)可以損傷患者的膀胱支配神經(jīng)、尿道神經(jīng)、相關(guān)血管與盆底支撐肌肉組織，同時(shí)切除子宮附件、盆腔內(nèi)結(jié)締組織、陰道上段、韌帶組織等生理解剖結(jié)構(gòu)的支撐，導(dǎo)致了膀胱底部與尿道后段間形成一個(gè)銳角，加大了尿液排出時(shí)阻力[10-12]；另外，宮頸癌根治術(shù)中的廣泛剝離可導(dǎo)致盆腔內(nèi)神經(jīng)叢的鈍性損傷，從而喪失神經(jīng)對(duì)膀胱的支配力，使膀胱平滑肌出現(xiàn)麻痹及收縮力降低。目前，臨床上對(duì)于宮頸癌根治術(shù)后尿潴留的治療尚無(wú)理想治療方式。因此，積極預(yù)防宮頸癌根治術(shù)后尿潴留的發(fā)生對(duì)促進(jìn)宮頸癌患者術(shù)后恢復(fù)、提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。術(shù)后留置導(dǎo)尿管的時(shí)間過長(zhǎng)不僅易導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染，而且還可能導(dǎo)致膀胱張力降低、逼尿肌收縮力持續(xù)減弱，使尿潴留持續(xù)加重。

預(yù)防性盆底肌功能訓(xùn)練是一種物理性治療，通過盆底肌相關(guān)訓(xùn)練可以促進(jìn)宮頸癌根治術(shù)后患者排尿，降低尿潴留發(fā)生率[13-14]。預(yù)防性盆底肌功能訓(xùn)練可激活盆底肌群對(duì)維持陰道緊縮度、控制排尿、控制排便等正常生理行為的調(diào)節(jié)功能，使盆底肌在主觀意識(shí)控制下出現(xiàn)有規(guī)律性的收縮與舒張，加強(qiáng)尿道括約肌、筋膜的張力，調(diào)節(jié)會(huì)陰與肛門出現(xiàn)主動(dòng)性收縮功能，改善逼尿肌、括約肌的整體協(xié)調(diào)度，加強(qiáng)盆腔的血液循環(huán)，促進(jìn)排尿。盆底肌群張力升高能夠提升膀胱頸與近端尿管位置，與腹壓共同作用調(diào)動(dòng)排尿感，從而有效預(yù)防術(shù)后尿潴留的發(fā)生或降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且通過肛提肌的協(xié)同訓(xùn)練可提高排尿行為的質(zhì)量，減少殘余尿量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示預(yù)防性盆底肌功能訓(xùn)練能夠有效降低宮頸癌根治術(shù)后尿潴留與泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率，對(duì)于預(yù)防術(shù)后尿潴留具有確切功效；觀察組患者首次自主排尿時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，殘余尿量明顯少于對(duì)照組（P＜0.01），提示預(yù)防性盆底肌功能訓(xùn)練可以縮短患者術(shù)后排尿功能恢復(fù)的進(jìn)程，提高排尿質(zhì)量，減少殘余尿量，且對(duì)降低泌尿系統(tǒng)感染具有重要的積極作用；觀察組患者術(shù)后7天的膀胱順應(yīng)性、膀胱逼尿肌收縮力、尿道閉合壓均較本組術(shù)后1天提高，對(duì)照組患者術(shù)后7天的膀胱順應(yīng)性、膀胱逼尿肌收縮力均較本組術(shù)后1天提高，但尿道閉合壓較術(shù)后1天未見明確改善，觀察組患者術(shù)后7天的各項(xiàng)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示預(yù)防性盆底肌功能訓(xùn)練能夠有效改善患者的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，對(duì)于提高排尿動(dòng)力與質(zhì)量具有確切效果。

綜上所述，預(yù)防性盆底肌功能訓(xùn)練不僅能夠有效降低宮頸癌根治術(shù)后尿潴留與泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且還能夠縮短患者術(shù)后排尿功能的恢復(fù)時(shí)間，減少殘余尿量，增加排尿動(dòng)力。