樊雪緣，楊綺，周凡，廖杰

宜賓市第二人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，四川宜賓644000

甲狀腺癌（thyroid cancer，TC）是臨床上最常見的頭頸部惡性腫瘤之一，好發(fā)于中青年女性，主要為分化型和未分化型兩種，隨著人們生活方式及習(xí)慣的改變，其發(fā)病率呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)[1]。其中分化型TC占所有TC的80%，且極易發(fā)生轉(zhuǎn)移并累及其他重要器官和組織，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[2-3]。目前，TC以外科手術(shù)切除病變組織為主要治療方式，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[4]。131I輔助外科手術(shù)進(jìn)行治療，可清除殘留的腫瘤細(xì)胞和轉(zhuǎn)移灶，具有較為良好的療效和生存預(yù)后[5]，但也有研究認(rèn)為，131I輔助治療后易出現(xiàn)明顯的唾液腺損傷[6]。目前關(guān)于131I使用劑量也存在較大爭(zhēng)議，且不同劑量131I輔助治療對(duì)TC患者的唾液腺功能、細(xì)胞周期和細(xì)胞凋亡率等影響的相關(guān)報(bào)道較少。因此，本研究為探討頸淋巴結(jié)清除術(shù)前不同劑量131I對(duì)甲狀腺癌患者唾液腺功能和生活質(zhì)量的影響及作用機(jī)制研究，為臨床使用提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月至2019年1月宜賓市第二人民醫(yī)院收治的64例TC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)及影像學(xué)檢查確診；②首次檢查確診，此前未接受任何相關(guān)治療；③年齡18～60歲，意識(shí)清醒、行動(dòng)方便；④既往體健，未合并冠心病、高血壓、糖尿病或高血脂等慢性疾??；⑤未服用任何甲狀腺素及相關(guān)制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往頸部手術(shù)史者；②既往抽煙、酗酒及吸毒史者；③治療期間出現(xiàn)與原發(fā)病無關(guān)的病癥者；④腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移者；⑤合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將64例患者分為低劑量組和高劑量組，各32例。低劑量組，男8例，女24例，年齡21～56歲，平均年齡為（42.16±3.66）歲；TNM分期[7]：Ⅱ期20例，Ⅲ期12例。高劑量組，男10例，女22例，年齡23～57歲，平均年齡為（43.08±3.93）歲；TNM分期：Ⅱ期23例，Ⅲ期9例。低劑量組和高劑量組患者性別、年齡、TNM分期等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有研究對(duì)象及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者入組后完善各項(xiàng)檢查，治療前均給予患者131I輔助治療，低劑量組患者治療劑量為1.1～3.7 GBq（30～100 mCi），高劑量組患者治療劑量為5.5～7.4 GBq（150～200 mCi）。所有患者均接受胸部CT和X線等掃描檢測(cè)并常規(guī)切除患者的甲狀腺和峽部腫瘤組織，并依據(jù)不同方位進(jìn)行淋巴結(jié)清除，位于中央者23例，解剖喉返神經(jīng)，清除氣管旁、甲狀腺周圍和患側(cè)喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)；位于側(cè)方者25例，牽開或離斷胸鎖乳突肌，游離并牽開頸內(nèi)靜脈，切除其周圍和后方淋巴脂肪組織；位于下方者16例，牽開頦下和頜下肌肉組織，清除頜下和頦下淋巴結(jié)。治療后12 h均給予維生素C咀嚼，治療期間忌食富含碘的食物及相關(guān)藥物1個(gè)月，間隔3個(gè)月給予第2次相同治療，囑患者多飲水并服用醋酸潑尼松片以減輕局部放射性炎性反應(yīng)所致的水腫，治療后給予全身掃描以監(jiān)測(cè)患者的治療情況。所有患者治療結(jié)束1周后開始口服左甲狀腺素鈉片，開始劑量為50～100 μg/d，可每隔2～4周增加 25～50 μg/d，一般維持劑量為 100～200 μg/d。直到促甲狀腺相關(guān)激素水平控制到正常水平。

1.3 檢測(cè)方法和觀察指標(biāo)

1.3.1 唾液腺功能分別于治療前后測(cè)定兩組患者的唾液pH值、靜態(tài)唾液流率和動(dòng)態(tài)唾液流率以評(píng)價(jià)其唾液腺功能。其中靜態(tài)唾液流率檢測(cè)方法為：檢測(cè)前1天臨睡前給予口腔清潔，并維持8 h不刷牙和漱口，空腹、端坐于安靜室內(nèi)、頭稍前傾、眼睛睜開，先用蒸餾水漱口，手持20 ml量筒，使唾液沿下唇逐漸滴入量筒內(nèi)（囑患者勿咽下及吸吮唾液），持續(xù)10 min，結(jié)束時(shí)將口內(nèi)剩余唾液全部吐入試管，收集并測(cè)定其靜態(tài)唾液流率。取唾液5 ml，置入無菌試管，采用精密pH試紙測(cè)定唾液pH值。動(dòng)態(tài)唾液流率檢測(cè)方法為：檢測(cè)完靜態(tài)唾液流率后即將枸櫞酸（0.1 mol/L）滴于舌背前部6 min，采集唾液的方法同靜態(tài)唾液流率，收集唾液并測(cè)定其動(dòng)態(tài)唾液流率。唾液流率（ml/min）=單位時(shí)間內(nèi)唾液分泌總量。

1.3.2 生活質(zhì)量分別于治療前后采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS 36-item short-form health survey，SF-36）評(píng)價(jià)兩組患者的生活質(zhì)量，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康，分值越高表示生活質(zhì)量越好[8]。

1.3.3 細(xì)胞周期和細(xì)胞凋亡率手術(shù)過程中收集兩組患者切除的TC組織，病理學(xué)檢查確認(rèn)組織的性質(zhì)，生理鹽水清洗TC組織并用吸水紙吸干水分，將組織放入液氮中迅速冷凍，-70℃冰箱保存。取兩組患者的TC組織的勻漿樣本，從組織中提取細(xì)胞并分為低劑量亞組和高劑量亞組，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)激發(fā)波長(zhǎng)488 nm處的細(xì)胞分布情況，根據(jù)軟件計(jì)算細(xì)胞周期（G0/G1期、S期和G2/M期）。采用TUNEL細(xì)胞凋亡檢測(cè)試劑盒對(duì)細(xì)胞凋亡率進(jìn)行檢測(cè)，采用TUNEL試劑標(biāo)記凋亡細(xì)胞，DAPI試劑標(biāo)記細(xì)胞核并反映細(xì)胞總數(shù)，熒光顯微鏡下分別觀察凋亡細(xì)胞數(shù)目和細(xì)胞總數(shù)，計(jì)算細(xì)胞凋亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 唾液腺功能比較

治療前，兩組患者的唾液pH值、靜態(tài)唾液流率和動(dòng)態(tài)唾液流率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的唾液pH值較治療前升高，靜態(tài)唾液流率和動(dòng)態(tài)唾液流率均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，低劑量組患者的唾液pH值低于高劑量組，靜態(tài)唾液流率和動(dòng)態(tài)唾液流率高于高劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 治療前后兩組TC患者唾液腺功能比較

2.2 生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療前，兩組患者的SF-36量表各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的SF-36量表各維度評(píng)分均高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；低劑量組患者SF-36量表各維度評(píng)分均高于高劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組TC患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

2.3 細(xì)胞周期和細(xì)胞凋亡率比較

低劑量亞組的G0/G1期細(xì)胞數(shù)和細(xì)胞凋亡率均明顯低于高劑量亞組；S期和G2/M期細(xì)胞數(shù)明顯高于高劑量亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 低劑量亞組和高劑量亞組中細(xì)胞周期和細(xì)胞凋亡率比較

3 討論

TC患者發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要與內(nèi)分泌代謝失衡、環(huán)境輻射、I缺乏等因素有關(guān)，以分化型為主，惡性程度較低，臨床病情進(jìn)展速度較慢，但易發(fā)生病灶轉(zhuǎn)移。TC發(fā)病后，患者甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)腫塊且質(zhì)地堅(jiān)硬、固定和頸淋巴結(jié)腫大等癥狀，一旦累及其他重要器官和組織，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至可導(dǎo)致死亡[9-10]。由于外科手術(shù)難以徹底清除腫瘤組織，實(shí)踐中隨著TC手術(shù)方式不斷發(fā)展，選擇頸淋巴結(jié)清除術(shù)可針對(duì)性清除其他微小淋巴結(jié)，在一定程度上提高了腫瘤組織和淋巴結(jié)的清除率，臨床上被廣泛使用，但該術(shù)式也無法徹底清除腫瘤組織[11-12]。因此需要131I輔助治療，131I進(jìn)入機(jī)體后被甲狀腺吸收，對(duì)殘余的腫瘤組織進(jìn)行破壞，進(jìn)而達(dá)到治療效果。因131I安全劑量范圍較大，目前尚未有統(tǒng)一的治療劑量和標(biāo)準(zhǔn)[13]。

放射性131I在衰變時(shí)產(chǎn)生一定的γ射線，進(jìn)而對(duì)機(jī)體器官功能等造成一定的損害，王建等[14]研究也指出131I會(huì)在治療過程中對(duì)患者本人、家屬及醫(yī)務(wù)工作者產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，劑量越大，不良反應(yīng)越多。此外，由于唾液腺小葉導(dǎo)管上皮細(xì)胞的細(xì)胞膜上存在豐富的Na/I同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，因其血供豐富，可從血液中主動(dòng)攝取131I而引起唾液腺的放射性損傷。李歡等[15]研究指出，131I引起的唾液腺損傷若不及時(shí)干預(yù)可引起口腔干燥綜合征、涎腺炎等不可逆的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。131I會(huì)對(duì)腺體造成不同程度的破壞，降低靜態(tài)唾液流率、動(dòng)態(tài)唾液流率，導(dǎo)致碳酸氫鹽和其他無機(jī)磷酸鹽在唾液中堆積，濃度逐漸升高，使得pH值升高；當(dāng)劑量升高時(shí)，靜態(tài)唾液流率和動(dòng)態(tài)唾液流率越低，pH值升高越明顯[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的唾液pH值較治療前升高，靜態(tài)唾液流率和動(dòng)態(tài)唾液流率均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，低劑量組患者的唾液pH值低于高劑量組，靜態(tài)唾液流率和動(dòng)態(tài)唾液流率均高于高劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

李祖茂等[17]研究指出，不同劑量的131I均能使細(xì)胞周期停滯于G0/G1期，增加凋亡細(xì)胞率。本研究結(jié)果顯示，低劑量亞組的G0/G1期細(xì)胞數(shù)和細(xì)胞凋亡率均明顯低于高劑量亞組；S期和G2/M期細(xì)胞數(shù)明顯高于高劑量亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明不同劑量131I均可殺傷腫瘤細(xì)胞，使增殖過程停滯于G0/G1并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，但低劑量治療效果稍弱。TC細(xì)胞或其轉(zhuǎn)移的腫瘤組織具有很強(qiáng)的攝I能力，131I治療具有較好的靶向作用，可借助其衰變過程中發(fā)射出的γ射線和β射線，殺死1～2 mm范圍組織中的腫瘤細(xì)胞及正常細(xì)胞，破壞腫瘤細(xì)胞功能，并在一定程度上抑制甲狀腺組織功能，進(jìn)而抑制甲狀腺激素（thyroid hormone，TH）的分泌，由于TH可產(chǎn)生促進(jìn)作用進(jìn)而間接調(diào)控腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，抑制TH分泌時(shí)具有較好的抑制TC轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的作用[18-19]。131I的劑量決定了γ射線和β射線的密度，131I劑量越大，對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷效應(yīng)明顯。但131I劑量過大會(huì)造成鄰近腺體受到損傷，對(duì)甲狀腺功能產(chǎn)生一定的影響。在131I輔助頸淋巴結(jié)清除術(shù)對(duì)TC患者進(jìn)行治療的過程中，應(yīng)當(dāng)注意調(diào)整劑量，以使其發(fā)揮最好的治療效果而產(chǎn)生較小的不良反應(yīng)。本研究表明，治療后，兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分均高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；低劑量組患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康評(píng)分均高于高劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步表明低劑量131I輔助頸淋巴結(jié)清除術(shù)對(duì)改善TC患者的預(yù)后療效更佳[20-21]。

綜上所述，1.1～3.7 GBq治療劑量的131I輔助頸淋巴結(jié)清除術(shù)對(duì)TC患者進(jìn)行治療，可減輕高劑量131I輔助治療所帶來的唾液腺損傷，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床借鑒。