馬慧珍，丁麗萍，李倩，何慧娟，高夢婷，范佳佳，王宗燁#

中國人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心1放療科，2心胸外科，北京100101

頭頸部腫瘤是全球第六大腫瘤，中國頭頸部腫瘤患者的發(fā)病部位以鼻咽、口咽及咽喉部等部位較為常見，病理類型以低分化鱗狀細胞癌為主，對放療敏感，故放療一直是治療的主要手段，且療效確切[1]。但在放療的過程中，放射線在抑制腫瘤細胞增殖的同時也會損傷周圍正常組織，從而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，給患者的生理和心理造成巨大的痛苦。癌因性疲乏（cancer related fatigue，CRF）是指腫瘤或與腫瘤治療時患者產(chǎn)生的持續(xù)性的主觀疲乏感覺，可使患者出現(xiàn)多維度癥狀，并影響疾病轉(zhuǎn)歸[2]。75%～100%的鼻咽癌放療患者存在不同程度的CRF[3]，嚴(yán)重影響患者的情緒和心理狀態(tài)，降低患者的生活質(zhì)量。共情在心理學(xué)領(lǐng)域是指能深入他人的主觀世界，了解其感知能力，具有理解和體驗他人內(nèi)心世界的特質(zhì)[4]。共情式關(guān)懷屬于心理治療范疇，強調(diào)醫(yī)護人員在臨床實踐中，從患者的角度思考問題，準(zhǔn)確識別并客觀評價患者的情緒和CRF，在此基礎(chǔ)上實施個體化干預(yù)，以改善患者的情緒，促進患者自身的心理成長，提高治療的依從性[5]。本研究于放療期間給予頭頸部腫瘤患者共情式心理關(guān)懷，旨在探討此心理治療對腫瘤患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響，以期為臨床進一步開展心理干預(yù)提供理論參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年6月至2018年8月在中國人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心進行放療的87例頭頸部腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷明確，擬行放射治療的頭頸部腫瘤患者；②卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分[6]≥60分；③小學(xué)及以上文化水平，能配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重的急、慢性疾?。虎谝庾R不清，無法交流及思維智力異常。按隨機數(shù)字表法將87例頭頸部腫瘤患者分為對照組（n=44）和觀察組（n=43）。觀察組中，男30例，女13例；年齡18～78歲，平均年齡為（51.16±10.02）歲；疾病類型：喉癌10例，鼻咽癌15例，口咽癌5例，口腔癌4例，下咽癌4例，頸部軟組織肉瘤5例；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期10例，Ⅲ期16例，Ⅳ期9例；平均放療劑量（65.58±1.78）Gy。對照組中，男30例，女14例；年齡17～76歲，平均年齡為（50.85±9.74）歲；疾病類型：喉癌11例，鼻咽癌15例，口咽癌5例，口腔癌5例，下咽癌4例，頸部軟組織肉瘤4例；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期11例，Ⅲ期16例，Ⅳ期9例；平均放療劑量（65.54±1.73）Gy。兩組患者的年齡、性別、疾病類型、TNM分期和平均放療劑量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有研究對象及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均接受放療，同時給予不同模式的干預(yù)管理。對照組患者給予常規(guī)干預(yù)管理，具體方法：主動接待新入院患者，為其介紹病區(qū)的環(huán)境，放療前后給予必要的病情交代，進行醫(yī)護、患者和家屬之間的常規(guī)溝通；放療后給予正常治療及護理等；進行疾病健康知識教育；出院指導(dǎo)時，詳細告知出院注意事項及隨訪時間。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予共情式心理關(guān)懷，主要包括尊重和接納患者并耐心傾聽、感同身受、健康指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)及共情體驗：①尊重和接納患者，并且耐心傾聽，醫(yī)務(wù)人員尊重患者，在每日查房的過程中耐心地傾聽患者的訴說，通過醫(yī)務(wù)人員的面部表情、肢體動作或語言對患者的痛苦表示充分理解，并樂于分擔(dān)和幫助，使患者感受到自己被理解、接納和認(rèn)同[7]。②感同身受，設(shè)身處地為患者著想，學(xué)會換位思考，了解患者的心理需求，使患者感覺到“我和你在一起，我的喜怒哀樂可以與你一起分享”，增強與患者情緒的共鳴，引導(dǎo)患者主動傾訴痛苦、宣泄情緒、釋放壓力。③健康指導(dǎo)，頭頸部腫瘤患者在放療的過程中將產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)，包括全身及局部特異性反應(yīng)，這些不良反應(yīng)不僅會挫傷患者治療的信心，同時會給患者的身心也造成沉重的打擊；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予健康的指導(dǎo)、理解、支持和關(guān)愛，加強多學(xué)科團隊協(xié)作，制訂針對性的干預(yù)計劃，完善治療護理項目內(nèi)容。④心理疏導(dǎo)，通過傾聽和訪談，了解患者的主要負性情緒，并分析負性情緒產(chǎn)生的原因，從而給予積極正性的引導(dǎo)；為患者提供信息的支持，結(jié)合放松訓(xùn)練、正念療法和音樂療法等緩解患者的負性情緒，及時表示肯定和贊揚，進行正面強化和引導(dǎo)[8]。⑤共情體驗，重視患者反饋的信息，積極回應(yīng)患者提出的問題與疑慮，給予情感支持，同時引導(dǎo)患者對自身的感受行進一步的思考，鼓勵患者積極面對。

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組患者干預(yù)前和干預(yù)5周后的焦慮和抑郁程度，以及CRF程度，比較兩組患者干預(yù)5周后的生活質(zhì)量。①采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）[9]評估焦慮和抑郁狀態(tài)，各包含7個條目，每個條目評分為0～3分，總分越高表明焦慮和抑郁程度越嚴(yán)重。②采用美國Andorson癌癥中心疼痛研究小組研制的簡易疲乏量表對患者的CRF程度進行評估，該量表屬于自評量表，評分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無疲乏；1～4分，輕度疲乏；5～7分，中度疲乏；8～10分，重度疲乏[10]。③生存質(zhì)量評分參照歐洲癌癥研究治療組織生活質(zhì)量核心量表[11]結(jié)合對頭頸部腫瘤放療相關(guān)癥狀進行評價，題組（功能領(lǐng)域）：身體功能8條、角色功能2條、情緒和記憶功能5條、生活質(zhì)量自我評價2條、經(jīng)濟狀況1條和放療相關(guān)癥狀7條；單獨題（癥狀領(lǐng)域）：包括口干、張口困難、頸部皮膚損傷、聲音嘶啞和體重下降程度；題組以多項結(jié)果合并累積評分，單獨題以單題積分。功能性題組得分越高表示生活質(zhì)量越好，單獨題評分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，等級資料的比較采用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 焦慮和抑郁程度比較

干預(yù)前，兩組患者的焦慮和抑郁評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)5周后，觀察組患者的焦慮和抑郁評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.626、4.750，P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者的焦慮和抑郁評分（±s）

表1 干預(yù)前后兩組患者的焦慮和抑郁評分（±s）

指標(biāo)時間觀察組（n=43）對照組（n=44）焦慮抑郁干預(yù)前干預(yù)5周后干預(yù)前干預(yù)5周后8.36±2.93 5.78±2.73 8.92±3.95 5.83±2.33 8.16±2.83 7.45±3.18 9.18±3.26 8.39±2.68

2.2 CRF程度比較

干預(yù)前，兩組患者的CRF程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.872，P＞0.05）；干預(yù)5周后，觀察組患者CRF的改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=4.399，P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者的CRF程度[n（%）]

2.3 生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)5周后，兩組患者題組中的身體功能、生活質(zhì)量自我評價、經(jīng)濟狀況評分，單獨題中張口困難和聲音嘶啞評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者題組中的角色功能、情緒和記憶功能、放療相關(guān)并發(fā)癥評分均高于對照組，單獨題中口干、頸部皮膚損傷和體重下降程度評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.141、3.549、4.736、2.040、3.534、4.736，P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù) 5周后兩組患者的生活質(zhì)量評分（±s）

表3 干預(yù) 5周后兩組患者的生活質(zhì)量評分（±s）

指標(biāo) 觀察組（n=43） 對照組（n=44）題組身體功能角色功能情緒和記憶功能生活質(zhì)量自我評價經(jīng)濟狀況放療相關(guān)并發(fā)癥單獨題口干張口困難頸部皮膚損傷聲音嘶啞體重下降程度19.05±2.36 7.23±0.93 14.92±2.51 5.08±1.27 2.86±0.93 26.91±2.28 18.91±2.12 6.25±0.50 13.10±2.27 4.95±1.13 2.67±0.91 24.68±2.11 2.91±0.71 3.26±0.56 2.80±0.74 3.32±0.86 2.86±0.60 3.27±0.92 3.35±0.58 3.29±0.54 3.27±0.78 3.40±0.75

3 討論

研究顯示，80%頭頸部腫瘤患者至少進行過一次放療[12]。在放療過程中，由于腫瘤自身的因素及局部組織受到放射線的損傷，導(dǎo)致患者咀嚼、吞咽、發(fā)聲、容顏等生理功能出現(xiàn)障礙，部分患者出現(xiàn)口舌活動不靈、放射性口干、張口受限和皮膚黏膜疼痛等癥狀，使患者身心受到沉痛打擊，出現(xiàn)緊張、焦慮、睡眠障礙和抑郁等負性情緒，這直接影響患者的治療效果及生活質(zhì)量。因此，采取有效的干預(yù)措施給予患者心理支持，幫助其積極應(yīng)對治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，提高治療依從性，改善生活質(zhì)量，具有重要臨床意義。

共情，也稱“同理心”“投情”或“移情”，是能夠深入他人內(nèi)心世界，在充分理解的基礎(chǔ)上表達對他人感情和動機的認(rèn)同，也是一種傾聽、理解和體驗別人感情和心情的能力[4]。研究證明共情能有效促進心理治療的干預(yù)進程與效果[3]，本研究將共情式心理關(guān)懷應(yīng)用于頭頸部腫瘤放療患者中，通過尊重和接納患者、耐心傾聽、感同身受、健康指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)及共情體驗等干預(yù)措施改善患者不良情緒，干預(yù)后，觀察組患者焦慮和抑郁評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明共情式心理關(guān)懷對患者心理成長具有積極作用。CRF是一種腫瘤患者治療時產(chǎn)生的主觀疲憊乏力或倦怠感。研究表明，33%～89%的腫瘤患者存在不同程度的疲乏感[8]。引起CRF的因素包括腫瘤自身及腫瘤治療相關(guān)問題和患者自身心理因素等[13]。目前研究顯示，針對CRF有效的干預(yù)措施中，進行活動鍛煉的同時采取恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，能有效緩解患者負性情緒，促進疲乏的緩解[14]。本研究通過共情式心理關(guān)懷，使醫(yī)護人員體驗患者的內(nèi)心感受，并與患者建立互動和情感聯(lián)系，讓患者感受到被重視、被理解和被尊重，增強了患者治療的信心。結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者CRF程度的改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。共情式心理關(guān)懷作為一種新型的臨床干預(yù)模式，要求醫(yī)務(wù)人員掌握心理學(xué)相關(guān)專業(yè)知，對患者的情緒、感知、痛苦和需求感同身受[15]。同時，將這種理解和關(guān)愛傳遞給患者，以改善患者的不良心境。葉云等[15]將共情應(yīng)用于106例肺癌化療患者中，通過系統(tǒng)化的干預(yù)，顯著改善肺癌患者化療期間不良情緒，還幫助患者緩解治療過程中的相關(guān)癥狀，改善了生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，在頭頸部腫瘤放療期間引入共情式心理關(guān)懷，生活質(zhì)量評分中，觀察組患者在題組中的角色功能、情緒和記憶功能、放療相關(guān)并發(fā)癥評分均高于對照組，單獨題中口干、頸部皮膚損傷和體重下降程度評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，頭頸部腫瘤患者在放療期間，采用共情式心理關(guān)懷，可以有效改善患者的負性情緒、降低CRF程度，提高患者的生活質(zhì)量。但是，在研究也表明，盡管共情是一項很有效的治療技術(shù)，但是要達到準(zhǔn)確共情，需要醫(yī)護人員有共情的意識、共情的態(tài)度和掌握共情的技巧。因此，在臨床實踐中需要不斷學(xué)習(xí)和探索，將共情與心理學(xué)知識技術(shù)結(jié)合起來，為進一步開展腫瘤心理治療奠定良好的基礎(chǔ)。