李瑞瑞 劉恩香 李晶晶 劉培培 何洪月

[摘 要] 目的 探討PRECISE-DAPT評分對接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（PCI）的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）合并糖尿病（DM）患者雙聯(lián)抗血小板（DAPT）治療后出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值。方法 選擇ACS合并DM患者200例，PCI術(shù)后接受DAPT治療，隨訪時(shí)間為1年，記錄出血事件發(fā)生情況，根據(jù)是否發(fā)生出血事件分為出血組和未出血組，評價(jià)PRECISE-DAPT評分對出血事件的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果 （1）隨訪期間共有66例（33.00%）發(fā)生出血事件，最常見為消化道出血，出血組平均年齡、年齡>65歲比例和治療前PRECISE-DAPT評分高于未出血組（P<0.05）;（2）PRECISE-DAPT評分與出血事情呈正相關(guān)（r=0.63，P<0.01），出血發(fā)生率隨著PRECISE-DAPT評分分級增加而升高，其中≥25分組出血發(fā)生危險(xiǎn)是≤10分組的5.76倍（P<0.05）;（3）PRECISE-DAPT評分對于出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的最佳截?cái)帱c(diǎn)為16.84，其曲線下面積（AUC）為0.71（Z=5.60，P<0.05，95%CI=0.53～0.85），此時(shí)的診斷敏感度為82.27%，特異度為64.09%，陽性預(yù)測值為86.27%，陰性預(yù)測值為55.73%，準(zhǔn)確率為73.37%。結(jié)論 ACS合并DM患者接受PCI術(shù)后出血患者的PRECISE-DAPT評分明顯升高，該評分對于出血事件有一定的預(yù)測價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] PRECISE-DAPT評分;急性冠狀動(dòng)脈綜合征;糖尿病;雙聯(lián)抗血小板治療;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測

中圖分類號(hào)：R541.4;R587.1? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? 文章編號(hào)：1009-816X（2019）04-0304-04

[Abstract] Objective To investigate the predictive value of PRECISE-DAPT score on bleeding risk in patients with acute coronary syndrome （ACS） and diabetes mellitus （DM） after percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods 200 patients with ACS and DM were treated with DAPT after PCI，and were followed up for one year. The occurrence of bleeding events was recorded. The patients were divided into bleeding group and non-bleeding group according to the occurrence of bleeding events. The predictive value of PRECISE-DAPT score for bleeding events was evaluated. Results （1） During the follow-up period， 66 cases （33.00%） had hemorrhage， the most common was gastrointestinal bleeding. The age， proportion of >65 years old and pre-treatment PRECISE-DAPT score in bleeding group were higher than those in non-bleeding group （P<0.05）. （2） PRECISE-DAPT score was positively correlated with bleeding events （r=0.63， P<0.01）. The incidence of bleeding increased with the increase of PRECISE-DAPT score. The risk of bleeding in group （≥25） was 5.76 times higher than that in group （<10） （P<0.05）. （3）The best cut-off point of PRECISE-DAPT score for hemorrhage risk prediction was 16.84. The area under curve （AUC） was 0.714 （Z=5.60， P<0.05， 95%CI=0.53～0.85）. The diagnostic sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value and accuracy were 82.27%， 64.09%， 86.27%， 55.73% and 73.37%， respectively. Conclusions The PRECISE-DAPT score of patients with ACS and DM undergoing PCI bleeding was significantly increased， which had certain predictive value for bleeding events.

[Key words] PRECISE-DAPT score; Acute coronary syndrome; Diabetes mellitus; Dual antiplatelet therapy; Percutaneous coronary intervention; Bleeding risk prediction

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）最主要的治療方案，患者術(shù)后接受雙聯(lián)抗血小板（DAPT）治療，如阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛口服 1年，但DAPT治療后出血又是不良預(yù)后和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的重要原因[1]。ACS合并糖尿病（DM）時(shí)病理生理學(xué)機(jī)制復(fù)雜，可以增加血小板活性、促進(jìn)血栓素形成和抗血小板藥物藥代動(dòng)力學(xué)異常，使抗血小板藥物的反應(yīng)性低于預(yù)期，部分患者PCI術(shù)后血栓形成及再狹窄事件增多，而出血事件也同步上升[2]。2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）建議PRECISE-DAPT評分用于ACS患者PCI術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測[3]，建議高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者（PRECISE-DAPT評分≥25）將DAPT療程縮短至6個(gè)月，但合并DM者應(yīng)用價(jià)值未做推薦。本研究評價(jià)PRECISE-DAPT評分對ACS合并DM患者PCI術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年2月至2018年2月我院心臟中心收治的ACS合并DM患者200例，包括109例ST段抬高型心肌梗死，72例非ST段抬高型心肌梗死以及19例不穩(wěn)定型心絞痛。其中男114例，女86例，年齡48～76歲，平均（64.70±10.80）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《急性冠狀動(dòng)脈綜合征急診快速診療指南》[4]，入院時(shí)有DM病史或新診斷為DM;（2）成功接受PCI治療，術(shù)中無出血、急性栓塞、心跳驟停等并發(fā)癥;（3）自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批同意執(zhí)行，入組時(shí)詳細(xì)向患者及其家屬交代試驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容及研究目的。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）PCI術(shù)程不順利;（2）近期內(nèi)有接受外科手術(shù)的計(jì)劃;（3）合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或在預(yù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤或者血液系統(tǒng)疾病患者;（4）對阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛過敏或禁忌患者;（5）有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全患者。

1.2 方法：

1.2.1 PCI手術(shù)：采用Seldinger方法進(jìn)行橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，具體操作方法嚴(yán)格按照2009年我國心臟病學(xué)會(huì)PCI指南，采用藥物涂層支架（DES）。

1.2.2 DAPT治療：首先給予常規(guī)治療ACS藥物，主要有降脂藥物、降糖藥物以及改善心肌營養(yǎng)等藥物，同時(shí)手術(shù)前鞘內(nèi)肝素應(yīng)用70U/kg，手術(shù)治療再根據(jù)患者的不同病情特點(diǎn)決定是否術(shù)中以及術(shù)后應(yīng)用替羅非班或肝素，術(shù)前服用300mg阿司匹林腸溶片，根據(jù)患者情況加用300mg氯吡格雷或180mg替格瑞洛。手術(shù)結(jié)束后服用阿司匹林腸溶片100mg，1次/d，加用氯吡格雷片75mg，1次/d，或者替格瑞洛片90mg，2次/d，治療時(shí)間為1年。

1.2.3 評價(jià)方法：（1）PRECISE-DAPT評分：根據(jù)患者血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、年齡、內(nèi)生肌酐清除率以及出血史進(jìn)行計(jì)算分值，分值范圍為0～100分。臨床根據(jù)分值來決定DAPT治療時(shí)間，即≥25分采用短期DAPT治療（3～6個(gè)月），<25分采用標(biāo)準(zhǔn)或者長期DAPT治療（12～24個(gè)月）。（2）出血事件：定期進(jìn)行電話或門診隨訪，出血事件分類按照最新BARC分型（≥2型為出血事件），主要為顱內(nèi)出血、消化道出血、泌尿系統(tǒng)出血、穿刺位置出血以及未知原因的出血≥30g/L而需要進(jìn)行治療[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS18.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用（x -±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);繪制受試者工作特征曲線，確定最佳截?cái)帱c(diǎn)，確定PRECISE-DAPT評分的預(yù)測價(jià)值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出血發(fā)生情況：隨訪期間共有66例（33.00%）發(fā)生出血事件，包括35例消化道出血、7例泌尿系統(tǒng)出血、5例穿刺位置出血、1例顱內(nèi)出血以及18例未知原因出血≥30g/L。根據(jù)患者有無發(fā)生出血將其分為出血組66例和未出血組134例。兩組性別、血壓、心率、既往史、DAPT用藥、合并用藥等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而出血組平均年齡、年齡>65歲比例和治療前PRECISE-DAPT評分高于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 PRECISE-DAPT分級與出血事件的相關(guān)性：Spearman相關(guān)分析表明PRECISE-DAPT評分與出血事情呈正相關(guān)（r=0.63，Z=5.85，P<0.01）;所有患者根據(jù)PRECISE-DAPT評分分為A組（≤10分）、B組（11～17分）、C組（18～24分）和D組（≥25分），出血發(fā)生率隨著分級增加而升高，其中D組出血發(fā)生危險(xiǎn)是A組的5.76倍，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 PRECISE-DAPT評分預(yù)測出血的ROC曲線：PRECISE-DAPT評分對于出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的最佳截?cái)帱c(diǎn)為16.84，其曲線下面積（AUC）為0.71（Z=5.60，P<0.05，95%CI：0.53～0.85），此時(shí)的診斷敏感度為82.27%，特異度為64.09%，陽性預(yù)測值為86.27%，陰性預(yù)測值為55.73%，準(zhǔn)確率為73.37%。

3 討論

抗血栓是PCI術(shù)后重要的治療方案，目前常用的有DAPT以及三聯(lián)抗血小板治療等，術(shù)后聯(lián)合使用多種抗血栓藥物可增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，PCI術(shù)后出血率約為0.7%～11.9%，嚴(yán)重影響臨床預(yù)后[6]。準(zhǔn)確評估ACS出血風(fēng)險(xiǎn)，識(shí)別高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，并對這類病例的治療方案（包括調(diào)整抗血栓藥物組合）作出適當(dāng)調(diào)整，具有重要的臨床意義。ACS患者的出血風(fēng)險(xiǎn)與高齡、心功能不全、腎衰竭等因素相關(guān)[7]，但根據(jù)幾個(gè)危險(xiǎn)因素評估出血風(fēng)險(xiǎn)過于片面，因此2011年ESC指南首次推薦CRUSADE評分量表，可以有效識(shí)別接受有創(chuàng)和保守治療患者的出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。隨后2017年ESC繼續(xù)推出新型風(fēng)險(xiǎn)評分即PRECISE-DAPT評分，該量表包括既往自發(fā)性出血史、年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、肌酐清除率，評價(jià)信度、效度較高，而且簡便實(shí)用，但目前主要用于ACS患者PCI術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評估，合并DM患者的使用推薦級別較低（Ⅱb）[9]。

ACS合并DM時(shí)超氧化物歧化酶含量下降，氧化應(yīng)激損傷加深，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子受體表達(dá)變化，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖而脆性增加[10]，因此合并DM的ACS患者通常具有血管病變重、病變彌漫和毛細(xì)血管易破裂等特點(diǎn)[11];基礎(chǔ)研究還發(fā)現(xiàn)該類患者平均血小板容積增大，P-選擇素水平升高（其反映血小板活化程度）[12]，同時(shí)高糖血癥及胰島素抵抗均可促進(jìn)血小板凝聚和平滑肌收縮功能，但高度活化的血小板功能下降，該類患者PCI術(shù)后血栓、再狹窄和出血事件均多于非DM患者。Costa等[13]研究入組342例接受PCI治療的ACS患者，分為糖尿病組176例和非糖尿病組166例，兩組術(shù)后30d的出血事件發(fā)生率分別為18.57%和15.36%，而且還發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)前PRECISE-DAPT評分有明顯差異，建議臨床上根據(jù)是否合并DM進(jìn)行分層評估。

本研究入組的200例PCI患者中出血比例為33.00%，稍高于既往的調(diào)查研究，可能與入選患者年齡偏大有關(guān)，其中消化道出血最為常見，符合一般流行病學(xué)數(shù)據(jù)[14]，抽樣結(jié)果可信。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)PRECISE-DAPT評分與出血事情呈正相關(guān)（r=0.63），根據(jù)PRECISE-DAPT評分進(jìn)行分層比較發(fā)現(xiàn)出血發(fā)生率隨著分級增加而升高，其中D組出血發(fā)生危險(xiǎn)是A組的5.76倍，可見PRECISE-DAPT評分適用程度較高。ROC曲線認(rèn)為最佳截?cái)帱c(diǎn)為16.84，稍低于同類研究[15]，可能與DM患者出血高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，但不能排除抽樣誤差的影響。另一方面，PRECISE-DAPT評分診斷準(zhǔn)確度只有73.37%，特異度更低至64.09%，與DM患者出血因素復(fù)雜多樣有關(guān)，對于評分較低者亦不能完全排除出血可能，臨床應(yīng)注意鑒別。盡管本研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，但是樣本量仍較少，而且是單中心研究，數(shù)據(jù)代表性較差;未納入非DM患者進(jìn)行平行比較，無法明確DM對診斷折點(diǎn)的影響，有待更大樣本研究證實(shí);不同的DAPT方案出血風(fēng)險(xiǎn)存在差異，雖然本研究中兩組使用氯吡格雷和替格瑞洛比例無差異，但由此產(chǎn)生的偏倚無法避免。

綜上所述，ACS合并DM接受PCI術(shù)后出血患者的PRECISE-DAPT評分明顯升高，該評分對于出血事件有一定的預(yù)測價(jià)值，但確切的診斷折點(diǎn)有待進(jìn)一步研究。

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