中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)卒中學(xué)組 中國(guó)卒中學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)分會(huì)

中圖分類號(hào)：R743.3? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? 文章編號(hào)：1009-816X（2019）04-0287-05

3 合理轉(zhuǎn)運(yùn)

3.1 轉(zhuǎn)運(yùn)策略：1995年美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所（National institutes of neurological disorders and stroke，NINDS）研究表明，3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組患者3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似[37]。2008年歐洲急性卒中協(xié)作研究（ECASS Ⅲ）提示，發(fā)病3～4.5h使用rt-PA靜脈溶栓仍然有效[38]。因此，EMS急救人員應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)將疑似卒中患者轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的卒中中心。

美國(guó)118家機(jī)構(gòu)的報(bào)道表明，相較于經(jīng)過(guò)PSC轉(zhuǎn)運(yùn)到CSC的患者，直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到CSC的病死率低，但運(yùn)輸距離越遠(yuǎn)，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高[39]。有相關(guān)研究顯示，溶栓后轉(zhuǎn)診的模式可以使AIS-LVO患者在橋接治療中受益，其血管再通率與直接轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC相似，并且溶栓后轉(zhuǎn)診有更低的NIHSS評(píng)分[40]。2015年AHA/ASA卒中患者院前分類轉(zhuǎn)運(yùn)流程的共識(shí)認(rèn)為直接轉(zhuǎn)運(yùn)至能進(jìn)行血管內(nèi)治療的CSC延誤不超過(guò)15min，同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC不會(huì)耽擱靜脈rt-PA溶栓的情況下，可直接轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC;如果CSC不能滿足上述條件，就近轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的具有卒中救治能力的醫(yī)院，因此將15min看作是延誤的時(shí)間限制[41]。但是目前缺乏先溶栓再轉(zhuǎn)運(yùn)至行CSC血管內(nèi)治療和直接轉(zhuǎn)運(yùn)到CSC比較的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此當(dāng)所處區(qū)域有數(shù)家能夠進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓的醫(yī)院時(shí)，繞過(guò)最近的醫(yī)院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治的醫(yī)院能否獲益尚不確定，即適用于我國(guó)AIS-LVO患者的轉(zhuǎn)運(yùn)策略有待進(jìn)一步建立。

2014年德國(guó)一項(xiàng)研究證實(shí)在移動(dòng)卒中單元（mobile stroke unit，MSU）上進(jìn)行溶栓治療可以減少治療時(shí)間，并且不增加不良事件[42];在MSU上進(jìn)行腦血管成像可以直接檢測(cè)是否存在LVO，可以正確分診患者到合適的醫(yī)院，并且減少血管內(nèi)治療前的延誤[43，44]。

推薦意見：①EMS急救人員應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)將疑似卒中患者轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的卒中中心，或可以開展靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療的醫(yī)院;②有條件的區(qū)域可考慮發(fā)展移動(dòng)卒中單元，可實(shí)現(xiàn)院前靜脈溶栓，并且減少血管內(nèi)治療前的延誤。

3.2 院前院內(nèi)銜接：研究發(fā)現(xiàn)，EMS預(yù)先告知急診與增加3h內(nèi)rt-PA治療率（82.8% vs. 79.2%）、更短的影像時(shí)間（26min vs. 31min）、更短的入院到溶栓時(shí)間（door-to-needle，DTN）（78min vs. 80min）和更短的OTT（141min vs. 145min）相關(guān)[48]。赫爾辛基卒中急救模式通過(guò)優(yōu)化院前院內(nèi)流程，卒中小組在得到EMS提供的詳細(xì)信息后做好接診準(zhǔn)備，患者到達(dá)后直接在轉(zhuǎn)運(yùn)擔(dān)架上由分診臺(tái)到CT室，完成CT檢查后立即靜脈溶栓，將DTN時(shí)間的中位數(shù)縮短到20min[43]。建議急救人員預(yù)先通知接診醫(yī)院，并將患者信息（病情、距最后正常時(shí)間、卒中評(píng)分及到院時(shí)間等）通過(guò)信息系統(tǒng)傳遞給醫(yī)院，做到院前院內(nèi)有效銜接，信息提前轉(zhuǎn)達(dá)。接診醫(yī)院提前啟動(dòng)卒中預(yù)案流程，溶栓團(tuán)隊(duì)提前到位，啟動(dòng)綠色通道，開具頭顱影像檢查、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查及心電圖檢查單、護(hù)士準(zhǔn)備藥物/器械。條件允許時(shí)，與家屬在轉(zhuǎn)運(yùn)途中進(jìn)行溝通預(yù)先告知溶栓風(fēng)險(xiǎn)與獲益。急救人員將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至接診醫(yī)院的指定地點(diǎn)，最好直接轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室，并將患者病情與治療情況與接診醫(yī)生、護(hù)士交接。

推薦意見：①院前急救人員預(yù)先通知接診醫(yī)院，并將患者信息預(yù)先傳遞給接診醫(yī)院;②接診醫(yī)院提前啟動(dòng)卒中預(yù)案流程;③將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至指定地點(diǎn)，最好直接轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室;④與院內(nèi)人員做好交接工作。

4 院內(nèi)急救

AHA/ASA指南推薦DTN時(shí)間控制在60min以內(nèi)，澳大利亞墨爾本模式為25min，芬蘭赫爾辛基模式為20min[46～48]。我國(guó)7座城市的卒中患者溶栓情況的研究發(fā)現(xiàn)患者溶栓前在院內(nèi)等待的平均時(shí)間為167min[49]。因此需要溶栓綠色通道的各個(gè)環(huán)節(jié)密切配合，縮短DTN時(shí)間。

4.1 診斷與評(píng)估

4.1.1 病史采集：在EMS信息的基礎(chǔ)上繼續(xù)完善病史采集，確認(rèn)癥狀出現(xiàn)的確切時(shí)間，其他病史包括神經(jīng)癥狀發(fā)生和進(jìn)展特征、心血管危險(xiǎn)因素、癇性發(fā)作、創(chuàng)傷、感染、腫瘤、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、妊娠史及用藥史等[50]。

4.1.2 體格檢查：評(píng)估氣道、呼吸及循環(huán)功能，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。

4.1.3 疾病診斷：急性缺血性腦卒中的診斷依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[35]。

4.1.4 病情評(píng)估：采用卒中量表評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，常用的量表有：NIHSS、斯堪的納維亞卒中量表（Scandinavian stroke scale，SSS）以及中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（1995），其中NIHSS最常用[51]。

4.1.5 排除溶栓禁忌證：建議采用列表逐條排除或規(guī)范設(shè)立固定的問題排除禁忌證。

推薦意見：①在EMS信息的基礎(chǔ)上繼續(xù)完善病史采集，尤其是確認(rèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間;②ABC評(píng)估、體格檢查、確診疾病;③推薦用卒中量表評(píng)估病情，常用NIHSS;④建議采用列表逐條排除或規(guī)范設(shè)立固定的問題排除禁忌證。

4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查：實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查是AIS溶栓院內(nèi)延誤的重要因素[19]。若初步診斷患者是AIS，并且在靜脈溶栓時(shí)間窗，立即開啟綠色通道，開具實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)+血型、凝血功能、血糖+腎功能+電解質(zhì)、急診頭顱影像檢查及心電圖檢查，溶栓治療開始前必須取得血糖結(jié)果，其余檢查無(wú)需等待結(jié)果即可先行溶栓。對(duì)于符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的急性卒中患者，建議在初次影像學(xué)評(píng)估期間進(jìn)行非侵入性顱內(nèi)血管檢查，但不應(yīng)延遲靜脈rt-PA治療[17]。若EMS急救人員未建立靜脈通路及采血，則通知護(hù)士建立靜脈通路，留置肘正中套管針并采血，采血完成后輸注250mL 0.9%氯化鈉留置靜脈通道。檢驗(yàn)科、放射科及收費(fèi)處對(duì)此類患者優(yōu)先處理。

推薦意見：①開啟急診綠色通道;②推薦血常規(guī)+血型、凝血功能、血糖+腎功能+電解質(zhì)、急診頭顱影像檢查及心電圖檢查，溶栓治療開始前必須取得頭顱影像檢查和血糖結(jié)果，其余檢查無(wú)需等待結(jié)果即可先行溶栓;③護(hù)士建立靜脈通路;④檢驗(yàn)科、放射科及收費(fèi)處優(yōu)先處理。

4.3 急診治療

4.3.1 確定治療方案：大多數(shù)情況下，平掃CT可提供必要的信息以幫助醫(yī)生做出治療決策，不能因?yàn)槎嗄T和MRI而延誤rt-PA用藥[17]。對(duì)于所有患者，在靜脈rt-PA開始之前只有血糖測(cè)定是必須的檢查項(xiàng)目。Cucchiara等[52]的研究發(fā)現(xiàn)，在既往病史并無(wú)凝血異常提示的1752例卒中患者中，只有6例患者的血小板計(jì)數(shù)<100000/mm3（0.3%）。Saposnik等[53]的研究共納入了470例發(fā)病3h內(nèi)到達(dá)急診的缺血性卒中患者中，在既往病史并無(wú)凝血異常提示（例如華法林或肝素使用史、終末期腎病、轉(zhuǎn)移癌、出血史、膿毒血癥/休克表現(xiàn)）的患者中，只有2例（0.4%）存在INR升高。因此，對(duì)無(wú)血液病、肝病等導(dǎo)致凝血異常疾病病史，無(wú)臨床疑診凝血障礙，靜脈溶栓可以不必等待凝血結(jié)果。建議給AIS患者做基線心電圖檢查，但不應(yīng)延誤靜脈溶栓[17]。根據(jù)頭顱CT、血糖檢查及病史，評(píng)估溶栓適應(yīng)證及禁忌證，若無(wú)溶栓禁忌證，應(yīng)即刻獲取溶栓知情同意，可預(yù)設(shè)問題及時(shí)規(guī)范化回答家屬各種疑問。

4.3.2 靜脈溶栓：NINDS試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組的患者3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著多于安慰劑組，且兩組3個(gè)月病死率相似[37]。ECASS Ⅲ試驗(yàn)顯示3～4.5h行靜脈溶栓仍然有效[54]。IST-3試驗(yàn)表明6h內(nèi)對(duì)發(fā)病的AIS患者進(jìn)行靜脈溶栓亦可獲益[55]。如同意溶栓，應(yīng)通知急診監(jiān)護(hù)室/搶救室護(hù)士，進(jìn)行藥物準(zhǔn)備（推薦急診科常規(guī)自備溶栓藥物），進(jìn)行就地溶栓治療，若條件允許，CT室就地溶栓。

4.3.3 血管內(nèi)治療：MR-CLEAN研究結(jié)果顯示對(duì)前循環(huán)LVO實(shí)施血管內(nèi)介入聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療（87.1%的患者在2h內(nèi)接受了靜脈溶栓）的安全性和有效性[56]。SWIFT PRIME試驗(yàn)表明，對(duì)前循環(huán)大血管閉塞的AIS患者予以靜脈溶栓和血管內(nèi)治療對(duì)比單獨(dú)靜脈溶栓可減少90d時(shí)卒中致殘率并增加患者90d存活比例和90d功能獨(dú)立性[57]。EXTENDIA研究表明對(duì)于近端大血管閉塞并且CT灌注提示有可挽救腦組織的缺血性卒中患者，在靜脈溶栓后早期使用Solitaire FR取栓支架進(jìn)行機(jī)械取栓，較單獨(dú)靜脈溶栓治療能夠提高24h再灌注，促進(jìn)3d早期神經(jīng)功能恢復(fù)，并且改善90d功能獨(dú)立性[58]。ESCAPE研究結(jié)果表明對(duì)于有近端閉塞、小梗死核心和中等程度以上側(cè)枝循環(huán)的AIS患者，迅速進(jìn)行血管內(nèi)治療結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)治療（72.7%的患者在4.5h內(nèi)接受了靜脈溶栓）對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)治療（參考當(dāng)?shù)刂改希┛筛纳?0d功能獨(dú)立性，降低90d病死率[59]。REVASCAT研究表明8h內(nèi)能夠接受治療的前循環(huán)卒中患者（70%的患者在4.5h內(nèi)接受了靜脈溶栓），支架取栓術(shù)結(jié)合內(nèi)科治療（合適時(shí)使用rt-PA靜脈溶栓）對(duì)比單純內(nèi)科治療能夠降低卒中后90d殘疾程度，增加90d功能獨(dú)立性[60]。THRACE研究表明機(jī)械取栓聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓能改善急性缺血性卒中患者的3個(gè)月功能獨(dú)立性。且沒有證據(jù)表明機(jī)械取栓會(huì)增加卒中3個(gè)月病死率[61]。因此針對(duì)適合血管內(nèi)治療并且仍在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)的LVO患者，仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)靜脈溶栓開通血管對(duì)于療效的重要性。對(duì)于超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗的患者，2017年DAWN研究篩選出因超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗或者在靜脈溶栓后血管仍持續(xù)性閉塞的前循環(huán)顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞患者（距最后正常時(shí)間6～24h）進(jìn)行取栓治療，發(fā)現(xiàn)取栓加標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療組的90d臨床良好預(yù)后獲益為49%，而單獨(dú)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療組僅為13%[62]。2018年DEFUSE 3研究篩選出距最后正常時(shí)間6～16h的前循環(huán)大血管（ICA或M1）閉塞患者，其中90.1%的患者未進(jìn)行靜脈溶栓，結(jié)果顯示取栓治療組的患者90d mRS評(píng)分分布相較于標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療組獲益明顯（OR=2.77;95%CI：1.63～4.70;P<0.01），且90d病死率低[63]。

血管內(nèi)治療適合靜脈rt-PA治療的患者，如果最初未進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血管影像學(xué)檢查，靜脈溶栓后應(yīng)盡快獲得無(wú)創(chuàng)性顱內(nèi)血管成像[17]。若患者接受<6h機(jī)械取栓，除CT+CTA或MRI+MRA之外不建議再進(jìn)行額外的影像檢查，比如灌注成像[17]。在6～24h之間的前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的AIS患者，建議進(jìn)行CTP、MRI彌散或灌注成像來(lái)決定是否適合進(jìn)行機(jī)械取栓。但必須嚴(yán)格符合相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中證實(shí)的可以帶來(lái)獲益的影像或其他標(biāo)準(zhǔn)的患者才可以進(jìn)行機(jī)械取栓[17]。若依據(jù)臨床和影像資料早期判定患者可能需要血管內(nèi)治療，盡早呼叫介入醫(yī)生或立刻轉(zhuǎn)運(yùn)至CSC。

推薦意見：①推薦根據(jù)平掃CT作出關(guān)于急性治療的決策，不能因?yàn)槎嗄T和MRI而延誤作rt-PA用藥;②靜脈rt-PA溶栓開始之前只有血糖測(cè)定是必須的項(xiàng)目;③對(duì)無(wú)臨床疑診凝血障礙，無(wú)肝病、血液病等導(dǎo)致凝血異常疾病病史，靜脈溶栓可以不必等待凝血結(jié)果;④建議給AIS患者做基線心電圖檢查，但不應(yīng)延誤靜脈溶栓;⑤預(yù)設(shè)問題及時(shí)規(guī)范化回答家屬各種疑問，盡快確定治療方案并獲取患者及家屬同意;⑥若最初未進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血管影像學(xué)檢查，靜脈溶栓后進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血管影像學(xué)檢查;⑦患者接受<6h機(jī)械取栓時(shí)，不建議在CT+CTA或MRI+MRA之外進(jìn)行額外的影像檢查;⑧發(fā)病時(shí)間在6～24h之間，建議進(jìn)行CTP、MRI彌散或灌注成像幫助篩選適合進(jìn)行機(jī)械取栓的患者;⑨推薦急診科常規(guī)自備溶栓藥物、CT室就地溶栓。

4.4 繳費(fèi)：溶栓患者家屬優(yōu)先繳費(fèi)或者診間繳費(fèi)，甚至先治療后付費(fèi);如患者費(fèi)用不足，即刻申請(qǐng)辦理欠費(fèi)手續(xù)，實(shí)行邊診療邊付費(fèi)或先診療后付費(fèi)，不要因?yàn)橘M(fèi)用問題延誤溶栓治療。

推薦意見：不要因?yàn)橘M(fèi)用問題延誤靜脈溶栓。

5 公眾健康教育

研究表明，我國(guó)AIS患者就診時(shí)間以及啟動(dòng)院前急救系統(tǒng)的時(shí)間明顯長(zhǎng)于國(guó)外，主要是公眾缺乏對(duì)卒中早期癥狀的認(rèn)識(shí)及未能及時(shí)撥打急救電話。提高公眾對(duì)卒中癥狀的有效識(shí)別，能夠縮短OTT[34，64～66]。2007年美國(guó)提出了FAST用于卒中的快速識(shí)別。2016年我國(guó)專家提出了中國(guó)人群卒中快速識(shí)別工具“中風(fēng)1-2-0”，該工具是在FAST量表基礎(chǔ)上構(gòu)建的能適應(yīng)中國(guó)文化特點(diǎn)的工具，即指：1看-1張臉不對(duì)稱，口角歪斜;2查-2只手臂，平行舉起，單側(cè)無(wú)力;0-（聆）聽語(yǔ)言，言語(yǔ)不清，表達(dá)困難[67]。如果有以上任何突發(fā)癥狀，立刻撥打急救電話120或999。我們必須通過(guò)新聞媒體、廣播、義診、網(wǎng)絡(luò)、院內(nèi)宣教等各種方式推廣腦卒中的早期識(shí)別，以避免錯(cuò)過(guò)溶栓的時(shí)間窗。特別是腦卒中患者，他們對(duì)疾病的過(guò)程以及危害有深刻的認(rèn)識(shí)，應(yīng)該鼓勵(lì)他們投入到宣傳工作中來(lái)，現(xiàn)身說(shuō)法會(huì)獲得更好的宣傳效果。

DASH Ⅱ研究[68]發(fā)現(xiàn)使用EMS能減少院前的延誤，而未使用EMS系統(tǒng)的患者院前延誤時(shí)間可達(dá)4.03h[69]。此外，急救車上的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員針對(duì)AIS患者做出早期篩查及評(píng)價(jià)，并能夠根據(jù)患者的病情變化給予基本的醫(yī)療救護(hù)，還可以避免將患者轉(zhuǎn)入不具備溶栓能力的醫(yī)院。在EMS到達(dá)前，家屬應(yīng)進(jìn)行家庭自救措施及就醫(yī)準(zhǔn)備，如保持呼吸道通暢、切忌亂服藥，并準(zhǔn)備好醫(yī)?？?、銀行卡以及正在服用的藥物記錄。

推薦意見：①完善公眾教育;②推薦采用“中風(fēng)1-2-0”等卒中快速識(shí)別工具，促進(jìn)公眾對(duì)急性卒中的識(shí)別和早期就診;③推薦由患者或其他群眾啟動(dòng)EMS系統(tǒng);④建議家屬在EMS到達(dá)前應(yīng)積極自救并做好就醫(yī)準(zhǔn)備;⑤鼓勵(lì)腦卒中患者自身宣傳早期就診、早期溶栓的獲益。

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