林靜輝 吳偉 江建軍 俞濤

[摘 要] 目的 利用磁共振彌散張量成像（DTI）技術(shù)聯(lián)合卒中患者運(yùn)動(dòng)功能評估量表（MAS）評定法評價(jià)經(jīng)針刺治療的基底核區(qū)腦出血（basal nuclei cerebral hemorrhage，BNCH）術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的療效研究;探究針刺結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療BNCH術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)功能的預(yù)后規(guī)律和治療價(jià)值。方法 臨床實(shí)踐中篩選出具有手術(shù)指征的BNCH患者40例，均行經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)清除血腫，術(shù)后2周隨機(jī)分成針刺組和對照組，每組20例，對照組采用單純常規(guī)康復(fù)治療，針刺組采用常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合針刺治療。對比兩組患者的臨床療效，治療前后分別應(yīng)用DTI檢查取得雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束（corticospinal tract，CST）的各項(xiàng)異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy，F(xiàn)A），應(yīng)用rFA值（患側(cè)FA值/健側(cè)FA值）來反應(yīng)基底核CST的推移、破壞和恢復(fù)情況，并于相應(yīng)時(shí)段用MAS法評估患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 兩組患者治療后臨床癥狀均改善明顯?？祻?fù)治療前，兩組rFA值和患側(cè)MAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;康復(fù)治療后，兩組rFA值均較治療前降低，但針刺組rFA值（0.44±0.10）高于對照組rFA值（0.39±0.11）（P<0.05），針刺組△rFA值（0.04）低于對照組（0.07）（P<0.05），說明針刺組可以保留相對更多的CST條目數(shù);且針刺組患側(cè)MAS評分（31.31±10.25）分高于對照組患側(cè)MAS評分（27.42±7.31）分（P<0.05），說明針刺組康復(fù)治療后患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)優(yōu)于對照組。結(jié)論 針刺治療結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)治療BNCH術(shù)后偏癱患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較單純常規(guī)康復(fù)治療更具意義，療效更佳。

[關(guān)鍵詞] 基底核區(qū)腦出血;彌散張量成像;卒中患者運(yùn)動(dòng)功能評估量表;針刺治療

中圖分類號：R651.1+2? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? 文章編號：1009-816X（2019）04-0349-03

高血壓腦出血（HICH）是臨床上最常見的自發(fā)性腦出血類型，這類出血多發(fā)生在基底核區(qū)，患者發(fā)病后出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙，其中以肢體偏癱為主要表現(xiàn)[1]。目前，對于基底核區(qū)腦出血的手術(shù)治療指征已逐漸達(dá)成共識[2]。但術(shù)后常常遺留不同程度肢體偏癱，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。磁共振彌散張量成像（DTI）技術(shù)是在常規(guī)MRI和DWI基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的檢查技術(shù)。其能夠?qū)铙w的白質(zhì)纖維束的形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行無創(chuàng)性研究[3]。近年來，越來越多的學(xué)者試圖將DTI技術(shù)引入腦出血的研究領(lǐng)域，尤其是在評估神經(jīng)功能損害方面，成為這一領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[4]。本文利用DTI技術(shù)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)功能評估量表（MAS）法對我院收治的40例基底核區(qū)腦出血術(shù)后患者進(jìn)行分組治療效果評價(jià)，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：從2017年5月至2018年4月在臨床實(shí)踐中篩選出基底核區(qū)腦出血具有手術(shù)指征的病例40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病在24h內(nèi)，出血灶位于基底核區(qū)，出血量在30～60mL;（2）臨床主要表現(xiàn)為偏側(cè)肢體不同程度運(yùn)動(dòng)障礙;（3）無腦疝，格拉斯哥昏迷評分（GCS）評分≥8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、動(dòng)靜脈畸形、顱腦外傷、腦腫瘤卒中引起的繼發(fā)性腦出血;（2）發(fā)生腦疝或GCS評分<8分;（3）不能配合MRI檢查及針刺治療者;（4）嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥影響研究者。男28例，女12例，年齡42～78歲，平均（61.01±10.10）歲;均行經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)清除血腫，術(shù)后隨機(jī)分為兩組，針刺組和對照組。兩組患者在性別、年齡、出血量、GCS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法：對照組患者術(shù)后2周由我院康復(fù)科醫(yī)師制定并執(zhí)行常規(guī)康復(fù)治療方案，包括坐位訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、重心移動(dòng)訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練等。每日1次，每周5次，2周為一個(gè)療程，患者常規(guī)康復(fù)治療均≥2個(gè)療程。針刺組患者在對照組的康復(fù)治療基礎(chǔ)上，接受針刺治療。穴位選擇：上星、透百會(huì)、水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、曲池、合谷、環(huán)跳、風(fēng)市、足三里、陽陵泉、太沖。根據(jù)中醫(yī)穴位定位標(biāo)準(zhǔn)選取進(jìn)針位置。針刺操作：碘伏常規(guī)皮膚消毒后，使用華佗牌一次性使用無菌針灸針（規(guī)格0.30mm×40mm、0.30mm×75mm），先針雙側(cè)內(nèi)關(guān)，進(jìn)針1寸，施捻轉(zhuǎn)瀉法，施術(shù)1分;繼針?biāo)疁?，進(jìn)針5分，采用雀啄瀉法，以眼球濕潤為度;雙側(cè)三陰交沿脛骨后緣進(jìn)針1～1.5寸，用提插之補(bǔ)法，使下肢抽動(dòng)3次為宜;雙側(cè)足三里進(jìn)針1.5寸，用提插之補(bǔ)法;患側(cè)肢體的極泉、曲池、合谷進(jìn)針1寸，用提插瀉法，使上肢抽動(dòng)3次為度;環(huán)跳進(jìn)針3寸，風(fēng)市、陽陵泉、太沖進(jìn)針1～1.5寸，用提插瀉法，使下肢抽動(dòng)3次為度;上星透百會(huì)用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，施術(shù)2分。進(jìn)針得氣后連接華佗牌電子針療儀，選取疏密波100Hz，電流強(qiáng)度以能看見肌肉跳動(dòng)且患者可耐受為宜。每次持續(xù)30分，每日1次，每周5次，2周為1療程，連續(xù)2個(gè)療程。

1.3 療效評估：MRI設(shè)備選用西門子Magnetom Avanto 1.5T。DTI掃描采用單次激發(fā)自旋-平面回波（SE-EPI）脈沖序列，掃描參數(shù)：軸位掃描;TR/TE=10000/92.6ms;層厚5mm;無間隔;視野（FOV）26cm×26cm;矩陣（Matrix）128×128像素;15個(gè)方向施加彌散梯度，b=0和1000s/mm2。應(yīng)用syngo.via圖像處理軟件運(yùn)算直接顯示2D的部分各向異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy，F(xiàn)A）圖及彩色FA方向圖，在FA圖上CST通過的大腦腳區(qū)對稱放置面積相等的感興趣區(qū)域（regions of interest，ROI）區(qū)域，設(shè)置面積為10mm，測得兩側(cè)大腦腳區(qū)FA值。共測量3次，取其平均值，rFA值（FA值比率）=患側(cè)FA值/健側(cè)FA值。△rFA值表示治療后與治療前rFA值的絕對差值。卒中患者運(yùn)動(dòng)功能評估量表評定法（MAS），該方法建立在卒中病人“運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)治療方案（motor relearning program）”基礎(chǔ)上，常用來評估卒中病人完成功能性活動(dòng)的能力而非單純的協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式，內(nèi)容包括由仰臥到側(cè)臥、由仰臥到床邊坐、坐位平衡、由坐到站、行走、上臂功能、手的運(yùn)動(dòng)和精細(xì)的手功能等。通常20分鐘即可完成評估，相比Fugl-Meyer法更省時(shí)。兩組均于術(shù)后2周（康復(fù)治療前）及術(shù)后3月（康復(fù)治療后）分別行DTI檢查并于相應(yīng)時(shí)段用MAS法評估患者運(yùn)動(dòng)功能評分情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者rFA值和MAS評分比較：康復(fù)治療前，兩組患者rFA值和患側(cè)MAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？祻?fù)治療后，兩組患者患側(cè)MAS評分均較治療前升高（P<0.05），其中針刺組患側(cè)MAS評分升高值顯著大于對照組（P<0.05）;兩組患者術(shù)后康復(fù)治療后rFA值均較治療前降低，其中針刺組△rFA值低于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

目前，對于手術(shù)治療基底核區(qū)腦出血的核心理念：手術(shù)損傷最小化，血腫清除最大化。近年來的多數(shù)研究也顯示，利用顯微外科手術(shù)經(jīng)側(cè)裂-島葉入路清除基底核區(qū)血腫效果較好，安全性高[5]。早期手術(shù)清除血腫雖可立即解除局部神經(jīng)組織的壓迫，并逆轉(zhuǎn)部分受到可逆性損傷的神經(jīng)組織，但遠(yuǎn)期的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)仍需要漫長的康復(fù)治療。基底核區(qū)血腫術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)表明腦內(nèi)新的控制通路建立或其他通路代償[6]。針刺治療在降低腦卒中致殘率方面的應(yīng)用在我國已有數(shù)千年的歷史。本處方中，上星、百會(huì)、水溝屬督脈，內(nèi)關(guān)屬手厥陰經(jīng)絡(luò)穴，可開竅醒神;三陰交既可疏通經(jīng)絡(luò);足三里可補(bǔ)后天之本以益氣行血;合谷屬手陽明大腸經(jīng)，太沖屬足厥陰肝經(jīng);極泉、曲池、環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血?！吨袊X卒中康復(fù)治療指南》中指出，中醫(yī)傳統(tǒng)療法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)對于腦卒中偏癱患者可以發(fā)揮更好的作用并對針刺治療腦卒中偏癱的效果給予肯定[7]。但對于腦出血手術(shù)后偏癱的治療效果鮮有報(bào)道。

DTI技術(shù)具有顯示水分子擴(kuò)散幅度和方向雙重作用，許多國內(nèi)外的研究表明DTI可用于反映腦部神經(jīng)纖維束破壞程度及相關(guān)功能預(yù)后評價(jià)。CST作為錐體束最大下行神經(jīng)纖維，在調(diào)控和評估腦血管疾病患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)方面具有重要作用[8]。FA值的大小與髓鞘完整性、神經(jīng)纖維束致密性和排列方向一致性等均密切相關(guān)，結(jié)合rFA值（患側(cè)FA值/健側(cè)FA值）可以作為分析CST完整性的量化指標(biāo)[9]。結(jié)合Koyama等[10]認(rèn)為，在大腦腳位置預(yù)測運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的方法較為可靠，可以避免血腫對FA測量的干擾。本研究所有病例均將FA圖上的感興趣區(qū)域（ROI）放置于大腦腳區(qū)，使FA的測量更準(zhǔn)確。Wang等[11]認(rèn)為，發(fā)病2周后的DTI比發(fā)病3天內(nèi)的DTI更具評估價(jià)值。且術(shù)后2周，殘留血腫已基本吸收，使得因血腫所含的鐵血黃素等順磁物質(zhì)對CST檢測的影響亦能降到最小。本研究所有患者均選擇在術(shù)后2周開始行DTI檢查。由于Wallerian變性的存在，使腦出血后繼發(fā)神經(jīng)損傷的持續(xù)存在，破壞髓鞘脂質(zhì)及髓鞘蛋白完整性，引起膠質(zhì)細(xì)胞增生。從而導(dǎo)致腦出血后CST存在一個(gè)動(dòng)態(tài)進(jìn)行性的神經(jīng)損失加重過程。因此，相應(yīng)的本研究中所有病例rFA值也隨著病程的發(fā)展而逐漸降低，兩組患者治療后rFA值均較治療前下降。其中對照組rFA值下降更為明顯，說明針刺組可以保留相對更多的CST條目數(shù)。

綜上所述，利用DTI研究針刺治療對BNCH術(shù)后患者CST變化的影響，可以從影像學(xué)的角度客觀地分析其療效和機(jī)理。結(jié)合MAS法評估運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況，說明針刺結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)對治療BNCH術(shù)后偏癱患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較單純常規(guī)康復(fù)治療更具意義，療效更佳。

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