呂志軍 吳修胤 袁立華李 偉

1.山東省濟(jì)南市人民醫(yī)院口腔科

2.山東省濟(jì)南市人民醫(yī)院影像科(山東 濟(jì)南 271100)

上頜面部骨骼特殊解剖結(jié)構(gòu)，易發(fā)生多個(gè)骨聯(lián)合骨折，甚至并發(fā)顱骨骨折[1]。影像學(xué)檢查為臨床確定頜面骨折患者頜骨形態(tài)、骨骼錯(cuò)位程度，從而制定治療方案的主要依據(jù)，其中X線是常用手段，但頭顱頜面解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，且存在較多骨塊、互相重疊，使測(cè)量缺乏完整性、清晰度不佳[2]。螺旋CT掃描速度快、準(zhǔn)確率高、價(jià)格合理，可避免不必要的介入治療，但其輻射危害也受到關(guān)注[3]。本文以常規(guī)劑量為對(duì)照，分析低劑量螺旋CT掃描在口腔頜面骨折中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2018年4月我院收治的口腔頜面骨折患者56例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頜面部腫脹及疼痛，有鼻腔與口腔出血、下頜運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀；(2)入院后接受多層螺旋CT檢查；(3)對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，且本研究獲院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除配合依從性差、不愿參與本研究者。其中男36例，女20例；年齡23～60歲，平均(41.25±4.29)歲；骨折原因：交通事故19例，施工砸傷12例，高處墜落傷5例，運(yùn)動(dòng)傷9例，鈍器打擊傷8例，其他3例。

1.2 方法

1.2.1 螺旋CT掃描方法：常規(guī)劑量螺旋CT掃描：應(yīng)用Philips公司提供的Brilliance 64排螺旋CT，選用ADW4.4工作站，掃描參數(shù)：管電流160mAs，管電壓：120kV，層厚2mm，螺距1mm，準(zhǔn)直器寬度2.3mm，矩陣512×512，掃描5～6s，選擇軟組織算法、骨算法進(jìn)行重建，重建層厚4.5mm，重建間隔4.5mm，掃描視野240mm，對(duì)圖像進(jìn)行重建，掃描時(shí)取仰臥位，頭先進(jìn)，以鼻尖為中心自顱底掃描至下頜骨下。在完成常規(guī)螺旋CT掃描后，30例患者(低劑量組)對(duì)骨折區(qū)域選擇30mAs低劑量螺旋CT掃描，其他方法同常規(guī)劑量掃描。

1.2.2 圖像后處理及評(píng)估：圖像分別應(yīng)用軟組織窗及骨窗重建，對(duì)矢狀位、冠狀位與水平位圖像進(jìn)行多層面重組(multiple planar reconstruction, MPR)、容積再現(xiàn)(volume rendering,VR)、表面遮蓋重建(surface shaded display，SSD)、最大密度投影(maximum density projection，MIP)重建，采用不同角度與方向，對(duì)骨骼部位進(jìn)行旋轉(zhuǎn)切割，充分顯示患者骨骼嚴(yán)重程度與骨折線走向、病變轉(zhuǎn)移情況等。由2名醫(yī)師在未知患者情況下對(duì)所獲得的CT圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)估骨窗、軟組織窗，對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，滿分1～5分，評(píng)分≥3分滿足臨床診斷要求。

1.3 觀察指標(biāo)(1)對(duì)比兩組對(duì)各部位骨折檢出率；(2)比較兩組不同體位圖像質(zhì)量評(píng)分、噪聲值(SD)；(3)比較兩組圖像輻射劑量，包括容積劑量指數(shù)(CTDIvol)、劑量長(zhǎng)度乘積(DLP)、有效劑量(ED)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組對(duì)各部位骨折檢出率比較低劑量組對(duì)下頜骨骨折的檢出率高于常規(guī)組(P＜0.05)，而對(duì)其他骨折檢出率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組對(duì)各部位骨折檢出率比較[n(%)]

2.2 兩組圖像質(zhì)量評(píng)分比較兩組不同體位圖像質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圖像質(zhì)量評(píng)分比較（±s,分）

表2 兩組圖像質(zhì)量評(píng)分比較（±s,分）

組別 水平位 矢狀位 冠狀位低劑量組（n=30） 4.62±0.31 4.13±0.42 3.84±0.41常規(guī)組（n=26） 4.59±0.35 4.29±0.44 4.02±0.43 t值 0.340 1.391 1.602 P值 0.735 0.170 0.115

2.3 兩組圖像噪聲比較低劑量組在水平位、矢狀位的軟組織窗噪聲及矢狀位、冠狀位的骨窗噪聲高于常規(guī)組(P＜0.05)，兩組其他噪聲比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組圖像噪聲比較（±s,Hu）

表3 兩組圖像噪聲比較（±s,Hu）

組別 軟組織窗噪聲 骨窗噪聲水平位 矢狀位 冠狀位 水平位 矢狀位 冠狀位低劑量組（n=30） 8.54±0.89 8.76±0.89 7.26±0.75 43.25±4.52 46.11±4.78 50.12±5.19常規(guī)組（n=26） 6.78±0.72 8.23±0.86 7.10±0.73 42.56±4.43 40.12±4.18 45.77±4.63 t值 8.052 2.257 0.806 0.575 4.954 3.287 P值 0.000 0.028 0.424 0.568 0.000 0.001

2.4 兩組輻射劑量比較低劑量組CTDIvol、DLP、ED均低于常規(guī)組(P＜0.05)。 見(jiàn)表4。

表4 兩組輻射劑量比較

2.5 典型病例分析見(jiàn)圖1-4。

圖1 下頜骨頰部骨質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折斷端移位；圖2 下頜骨左側(cè)髁突骨質(zhì)呈連續(xù)性中斷，骨折斷端移位，并發(fā)現(xiàn)游離骨碎片；圖3 右下頜骨角部骨質(zhì)呈連續(xù)性中斷，骨折斷端移位；圖4 左上頜竇前壁骨質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折斷端移位，兩側(cè)上頜竇竇腔密度上升。

3 討 論

頜面部骨骼有骨縫多、骨質(zhì)薄弱等特點(diǎn)，尤其是頜面部位于頭部突出部位，常在碰撞中發(fā)生骨折，臨床常依據(jù)影像學(xué)手段對(duì)其進(jìn)行診斷[4-5]。常規(guī)X線平片能準(zhǔn)確評(píng)估一般骨折患者病情，但對(duì)于頜面骨折等復(fù)雜部位骨折，X線難以準(zhǔn)確檢出[6]。螺旋CT因診斷準(zhǔn)確、及時(shí)、結(jié)果準(zhǔn)確率高于X線而廣受認(rèn)可，但因輻射劑量大，其危害性也受到臨床重視[7]。低劑量螺旋CT可降低受檢者X線輻射劑量，消除部分患者對(duì)X線恐懼心理，并減少X線球管損耗，延長(zhǎng)球管使用壽命，節(jié)約成本[8]。

本研究顯示，低劑量組(30mAs)對(duì)下頜骨骨折的檢出率高于常規(guī)組，而對(duì)其他骨折檢出率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明低劑量螺旋CT對(duì)口腔頜面骨折診斷價(jià)值較高，應(yīng)用低劑量螺旋CT掃描技術(shù)對(duì)其進(jìn)行診斷，所有數(shù)據(jù)經(jīng)各三維重建后，能較好呈現(xiàn)骨折位置、類型、程度及骨折移位等，如MPR技術(shù)能重建制作頜面骨折部位的冠狀面與矢狀面圖，清晰顯示骨折精確位置與大小，且便于了解頜面骨折部位軟組織受損情況與軟組織解剖間隙移位等，VR與SSD技術(shù)則便于制作旋轉(zhuǎn)圖像，依據(jù)醫(yī)護(hù)人員診斷要求，對(duì)圖像進(jìn)行不同角度與方向旋轉(zhuǎn)，提供與解剖圖類似的骨折部位圖像，MIP則能依據(jù)選擇的厚度而重建出具有精細(xì)結(jié)構(gòu)的三維圖像，綜合應(yīng)用多種重建技術(shù)將頜面骨折病變呈現(xiàn)出來(lái)[9]。

本研究也顯示，兩組在水平位、矢狀位、冠狀位圖像質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明采用低劑量螺旋CT掃描對(duì)頜面骨折患者圖像質(zhì)量無(wú)影響，與李芳[10]的研究結(jié)論一致。應(yīng)用多層螺旋CT技術(shù)可全方位、逼真地顯示頜面骨折區(qū)，以立體形式將人體解剖結(jié)構(gòu)顯示出來(lái)，但CT掃描是產(chǎn)生一種偽影，理論上偽影被定義為圖像中被重建數(shù)值和物體真實(shí)衰減系數(shù)之間的差異，實(shí)際中將偽影限制在醫(yī)生認(rèn)為臨床上重要或相關(guān)的那些差異上，雖然低劑量CT減少管電流會(huì)影響對(duì)比分辨率，但對(duì)于高對(duì)比分辨率影響較小，本研究中采用的低劑量骨算法、常規(guī)劑量骨算法，圖像質(zhì)量并未見(jiàn)明顯差異，低劑量CT掃描時(shí)借助口腔頜面部特殊結(jié)構(gòu)，由軟骨及空氣的空腔構(gòu)成的頜面部在低劑量CT時(shí)組織間密度對(duì)比較明顯，獲得與常規(guī)劑量更好的曝光度而保證清晰圖像，此外低劑量軟組織算法會(huì)增加噪聲而與診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[11]。

在其他掃描參數(shù)不變情況下，受檢者的受照射劑量直接與mAs值呈正比[12]，本研究顯示低劑量組在水平位、矢狀位的軟組織窗噪聲及矢狀位、冠狀位的骨窗噪聲高于常規(guī)組，而低劑量組CTDIvol、DLP、ED均較常規(guī)組低，說(shuō)明低劑量螺旋CT可能增加圖像噪聲，但對(duì)降低輻射劑量有益，低劑量CT在減少電流時(shí)可明顯減少輻射劑量，在保證圖像質(zhì)量前提下，使受檢者所承受的輻射劑量降至最低，因此低劑量螺旋CT對(duì)診斷頜面骨折等人體復(fù)雜結(jié)構(gòu)部位的傷勢(shì)有明顯優(yōu)勢(shì)及良好效果，為病情的診斷與處理提供有利依據(jù)，值得在臨床借鑒及推廣[13]。

綜上所述，低劑量螺旋CT在口腔頜面骨折中應(yīng)用價(jià)值較高，可在不影響圖像質(zhì)量前提下，降低輻射劑量，值得在臨床推廣實(shí)踐。