王 俊,劉敏波, 楊 群

肘關(guān)節(jié)脫位合并骨折常需要手術(shù)治療，術(shù)后部分出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、異位骨化、關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，效果不佳。肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴于骨性和韌帶等結(jié)構(gòu)的完整。肘關(guān)節(jié)脫位經(jīng)常會(huì)合并尺骨冠狀突骨折，冠狀突對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有著重要的作用，但是冠狀突位置較深，骨折后骨折塊較小，恢復(fù)冠狀突的正常解剖結(jié)構(gòu)比較困難[1]。Garrigues et al[2]認(rèn)為，任何類型冠狀突骨折，通過(guò)復(fù)位穩(wěn)定固定骨折塊后，可以明顯減少外固定支架的使用和修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶比例。本研究回顧性分析我科2014年1月～2018年12月采用手術(shù)治療的18例肘關(guān)節(jié)脫位合并尺骨冠狀突骨折的患者資料，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 肘關(guān)節(jié)脫位(包括前脫位或后脫位)合并尺骨冠狀突骨折，或同時(shí)合并其它骨折(肱骨髁、尺骨鷹嘴、橈骨頭等)；② 年齡≥18歲；③ 無(wú)肱骨干骨折；④ 患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 陳舊骨折；② 既往有肘關(guān)節(jié)手術(shù)史或畸形；③ 肘關(guān)節(jié)功能障礙；④ 合并神經(jīng)、血管損傷；⑤ 傷側(cè)存在慢性病史。本組共納入18例，男12例，女6例，年齡25～75歲。致傷原因：交通傷10例，摔傷6例，高處墜落傷2例。損傷類型：肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征11例，后孟氏損傷4例，肘關(guān)節(jié)脫位合并尺骨冠狀突骨折2例，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺骨鷹嘴粉碎骨折1例。O′Driscoll冠狀突骨折分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型7例，Ⅲ型2例。入院后常規(guī)行肘關(guān)節(jié)X線、CT+三維重建檢查，肘部冷敷，在急診室行肘關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位，石膏或支具固定。受傷后3～15 d待局部軟組織條件以及合并損傷治療穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P位，患肢外展90°，取肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，根據(jù)尺骨冠狀突骨折的位置，選擇不同的間隙(旋前圓肌與橈側(cè)腕屈肌、掌長(zhǎng)肌與尺側(cè)腕屈肌、肱動(dòng)脈與正中神經(jīng))復(fù)位冠狀突，克氏針臨時(shí)固定，根據(jù)不同骨折類型選擇合適的內(nèi)固定。合并橈骨頭骨折患者，采用改良Kocher入路，顯露橈骨頭，并將橈骨頭向外側(cè)牽拉，顯露冠狀突，嘗試復(fù)位與固定冠狀突，如存在困難，則視骨折位置加用前內(nèi)側(cè)切口；合并尺骨鷹嘴骨折則采用后正中入路，按先內(nèi)后外的順序，先修復(fù)冠狀突，后復(fù)位固定尺骨鷹嘴，最后修復(fù)韌帶結(jié)構(gòu)，再行前內(nèi)側(cè)切口固定冠狀突。9例合并冠狀突骨折O′Driscoll Ⅰ型者，采用錨釘套扎固定；7例合并冠狀突骨折O′DriscollⅡ 型者，5例采用微型鋼板固定，2例因粉碎骨折無(wú)法修復(fù)，取髂骨植骨微型鋼板固定骨折加錨釘固定關(guān)節(jié)囊；2例合并冠狀突骨折O′DriscollⅢ型者采用微型鋼板結(jié)合螺釘固定。橈骨頭骨折采用金屬橈骨頭置換或修補(bǔ)手術(shù)后，檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，如穩(wěn)定性比較差，應(yīng)用肘關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ǎ窘M4例采用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ǎ?例行石膏托外固定保護(hù)肘關(guān)節(jié)軟組織。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后注射帕瑞昔布40 mg q12 h；3 d后口服塞來(lái)昔布 200 mg bid，持續(xù)6周。10例無(wú)外固定患者第2天即行肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；4例鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ɑ颊咝g(shù)后1周在保護(hù)支架下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉；4例石膏托外固定患者，2周后拆除石膏進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥情況，關(guān)節(jié)活動(dòng)度。② 疼痛VAS評(píng)分，Broberg-Morrey評(píng)分。③ 肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間65～180 min。16例患者獲得隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月；2例失訪。術(shù)后關(guān)節(jié)間隙正常，內(nèi)固定牢固，無(wú)松動(dòng)及斷裂，無(wú)神經(jīng)及血管損傷。1例出現(xiàn)淺表切口感染，通過(guò)清創(chuàng)負(fù)壓引流裝置持續(xù)負(fù)壓吸引1周，使用敏感抗生素及換藥后，切口愈合良好。1例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺骨鷹嘴粉碎骨折患者術(shù)后出現(xiàn)肱橈關(guān)節(jié)脫位，影響功能，切除橈骨頭。3例出現(xiàn)異位骨化，因程度較輕，未做特殊處理。VAS評(píng)分從術(shù)前4～8(6.0±0.8)分下降至術(shù)后1周1～3(2.0±0.7)分、術(shù)后12個(gè)月0～3(1.0±0.6)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。Broberg-Morrey評(píng)分從術(shù)前30～45(36.0±3.6)分提高至術(shù)后12個(gè)月58～97(91.0±8.9)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。末次隨訪時(shí)，肘關(guān)節(jié)屈曲 95°～ 135°、伸直0°～ 25°，前臂旋前50°～ 86°、旋后45°～ 80°。

典型病例見(jiàn)圖1～3。

3 討論

3.1 尺骨冠狀突骨折治療的重要性冠狀突既是肱尺關(guān)節(jié)的主要組成部分，又是肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶關(guān)節(jié)囊和肱肌的附著點(diǎn)，有阻止前方肌肉牽拉尺骨向肘后及近端移位的作用，對(duì)維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著至關(guān)重要的作用，故尺骨冠狀突骨折提示肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)[3]。單純尺骨冠狀突骨折治療較為簡(jiǎn)單[4]，但當(dāng)冠狀突骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)，治療較為棘手。尺骨冠狀突骨折是否都需要內(nèi)固定仍有爭(zhēng)議。無(wú)論是單純外側(cè)副韌帶復(fù)合體、單純前內(nèi)側(cè)尺骨冠狀突骨折，還是聯(lián)合損傷，都會(huì)影響肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，故我們建議合并肘關(guān)節(jié)脫位的尺骨冠狀突骨折無(wú)論骨折塊大小都應(yīng)該手術(shù)固定。

3.2 尺骨冠狀突骨折的切口方式目前尺骨冠狀突骨折的切口有3種方式：① 梁輝 等[5]沿旋前圓肌與橈側(cè)腕屈肌之間隙走行方向逐層切開,顯露并劈開肱?。虎?趙寶成 等[6]經(jīng)掌長(zhǎng)肌和尺側(cè)腕屈肌間隙顯露冠狀突前內(nèi)側(cè)面及基底部，將旋前圓肌牽向橈側(cè)，尺側(cè)腕屈肌牽向尺側(cè)，顯露并劈開肱肌；③ 向明 等[7]通過(guò)肱血管與正中神經(jīng)的間隙，將正中神經(jīng)和前臂屈肌牽向內(nèi)側(cè)，將肱血管和肱二頭肌腱牽向外側(cè)，顯露并劈開肱肌。

3.3 尺骨冠狀突骨折分型與內(nèi)固定選擇O′Driscoll et al(2003年)在分析骨折的形態(tài)和位置后，提出了冠狀突骨折分為：Ⅰ型(尖端橫行骨折)、Ⅱ型(內(nèi)側(cè)面骨折)、Ⅲ型(基底部骨折)。在肘關(guān)節(jié)脫位合并尺骨冠狀突骨折的治療中，依據(jù)損傷特點(diǎn)及冠狀突骨折分類，采用不同的治療方法：① 肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征：此類損傷需處理肘關(guān)節(jié)脫位、橈骨頭骨折、尺骨冠狀突骨折及后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷。尺骨冠狀突的骨折特點(diǎn)多為Ⅰ型或Ⅱ型，Ⅰ型骨折采用錨釘套扎固定；Ⅱ型骨折粉碎程度低,采用微型鋼板固定。本組9例Ⅰ型行錨釘套扎固定，2例Ⅱ型行微型鋼板固定。② 后孟氏損傷(類似孟氏骨折BadoⅡ型)：此類損傷處理肘關(guān)節(jié)脫位、尺骨冠狀突骨折及環(huán)狀韌帶損傷，冠狀突骨折多為Ⅱ型，粉碎程度較高，復(fù)位骨折微型鋼板固定，如骨折不能修復(fù)可以取髂骨重建冠狀突。本組4例后孟氏損傷均為Ⅱ型，2例取髂骨移植重建冠狀突加錨釘固定關(guān)節(jié)囊，2例行微型鋼板固定。③ 肘關(guān)節(jié)脫位合并尺骨冠狀突骨折：此類損傷處理肘關(guān)節(jié)脫位，冠狀突骨折多為Ⅲ型，采用微型鋼板結(jié)合螺釘固定。本組2例Ⅲ型采用微型鋼板結(jié)合螺釘固定。④ 肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺骨鷹嘴骨折：此類損傷難以明確損傷機(jī)制，為嚴(yán)重暴力所致，治療困難，本組1例先行橈骨頭固定、尺骨鷹嘴鋼板固定，冠狀突骨折為Ⅱ型，采用微型鋼板固定，術(shù)后出現(xiàn)肱橈關(guān)節(jié)脫位，1個(gè)月后切除橈骨頭。

圖1 患者，男，35歲，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，O′DriscollⅠ型冠狀突骨折 A.術(shù)前X線片，顯示肘關(guān)節(jié)脫位合并尺骨冠狀突骨折；B.術(shù)前CT，顯示肘關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位成功；C.術(shù)后3 d X線片，顯示螺釘固定橈骨頭骨折，錨釘固定后外側(cè)結(jié)構(gòu)與內(nèi)側(cè)副韌帶，錨釘套扎復(fù)位固定冠狀突；D.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折愈合，內(nèi)固定位置良好 圖2 患者，女，64歲，后孟氏損傷，O′Driscoll Ⅱ型冠狀突骨折 A.術(shù)前X線片，顯示肘關(guān)節(jié)脫位合并尺骨冠狀突骨折；B.術(shù)前CT三維重建，顯示肘關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位失敗；C.術(shù)后3 d CT三維重建，顯示橈骨頭復(fù)位，鋼板固定，錨釘固定前關(guān)節(jié)囊；D.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折愈合，內(nèi)固定位置良好 圖3 患者，男，28歲，肘關(guān)節(jié)脫位，O′Driscoll Ⅲ型冠狀突骨折 A.術(shù)前X線片，顯示肘關(guān)節(jié)脫位合并尺骨冠狀突骨折；B.術(shù)前CT+三維重建，顯示肘關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位成功；C.術(shù)后3 d X線片，顯示微型鋼板結(jié)合螺釘固定冠狀突，外固定支架固定肘關(guān)節(jié)；D.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折愈合，內(nèi)固定位置良好

綜上所述，肘關(guān)節(jié)脫位合并尺骨冠狀突骨折應(yīng)根據(jù)損傷特點(diǎn)及尺骨冠狀突骨折分類進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)治療，能取得較好的臨床治療效果。