孫宜保,楊 勇,祝孟坤,代耀軍,常曉盼,李毅力

腰椎側隱窩狹窄癥是中老年人常見的腰椎退變性疾病之一，主要由于腰椎間盤退變及關節(jié)突、黃韌帶增生造成神經(jīng)根管的狹窄，導致硬膜囊、神經(jīng)根受壓，引起下肢疼痛、麻木、肌力下降及間歇性跛行等癥狀。傳統(tǒng)非手術治療效果不佳，多需手術治療。微創(chuàng)經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療腰椎側隱窩狹窄癥具有創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點[1-3]。2019年1月～2020年1月，我科采用脊柱內(nèi)鏡可視化椎間孔成形、盤黃間隙擴大術治療35例腰椎側隱窩狹窄癥患者，取得滿意療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 單側下肢疼痛、麻木、肌力下降、間歇性跛行，伴或不伴腰痛；② 下肢癥狀重于腰痛；③ 腰椎CT、MRI等影像學檢查提示單側盤黃間隙狹窄、側隱窩狹窄，與臨床癥狀、體征相吻合；④ 經(jīng)規(guī)范非手術治療效果不佳，癥狀反復。排除標準：① 術前腰椎動力位X線片提示腰椎不穩(wěn)；② 影像學提示中央管狹窄，雙側下肢癥狀或合并馬尾綜合征；③ 腰椎滑脫癥、多節(jié)段腰椎管狹窄；④ 合并其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術。本組共納入35例，男23例，女12例，年齡43～79歲。L3～42例，L4～527例，L5～S16例。病程3～52個月。

1.2 治療方法患者俯臥位，取側方入路。X線透視定位標記手術節(jié)段椎間隙水平線、棘突中點連線、手術節(jié)段上下椎體椎弓根投影線及術側髂嵴體表投影線。選擇髂嵴上緣或椎間隙水平，旁開10～12 cm為手術穿刺點，根據(jù)標記線畫出穿刺基本路徑。邊進針邊推注1%利多卡因?qū)Υ┐搪窂竭M行麻醉。在關節(jié)突關節(jié)腹側、椎間盤纖維環(huán)背側區(qū)域注射0.5%利多卡因局部麻醉，以減少關節(jié)突切除時患者的疼痛不適感。在X線透視下將穿刺針放置在關節(jié)突關節(jié)腹側、椎間隙背側區(qū)域，置換導絲，沿導絲做長8.5 mm左右皮膚切口，在導絲引導下放置軟組織擴張棒，在軟組織擴張棒的引導下置入可視環(huán)鋸工作通道及鏡外環(huán)鋸，再次透視確認工作通道位置正確。在椎間孔鏡直視下，采用雙極射頻、髓核鉗等技術顯露關節(jié)突關節(jié)腹側、關節(jié)突關節(jié)基底部及其與椎弓根移行處、椎間盤纖維環(huán)，根據(jù)需要決定是否顯露關節(jié)突關節(jié)尖部。結合穿刺定位時工作通道位置及術前影像學病理解剖改變特點，在椎間隙水平，鏡下利用鏡外可視環(huán)鋸技術分次逐層切除上關節(jié)突腹側，顯露黃韌帶與椎間盤交界處。根據(jù)行走神經(jīng)根的邊界，切除其背外側增生肥厚的黃韌帶，完成神經(jīng)根及硬膜囊背側及外側的徹底減壓。依此為邊界，向下切除部分上關節(jié)突基底部，打開骨性側隱窩的背外側，顯露黃韌帶外側下方止點；向上切除上關節(jié)突尖部及上位椎體的部分下關節(jié)突腹側直到顯露黃韌帶上方止點。切除增生肥厚的黃韌帶完成神經(jīng)根、硬膜囊的背側減壓。根據(jù)椎間盤突出形態(tài)及椎間隙上下緣增生骨贅情況，決定是否行腹側減壓。切除突出的椎間盤髓核組織后，注意切除椎間隙上下緣增生的骨贅及纖維環(huán)，消除椎間盤上下緣增生臺階，解除硬膜囊及神經(jīng)根腹背側壓迫，在鏡下觀察使盤黃間隙≥5 mm，以達到神經(jīng)根及硬膜囊腹背側的充分減壓。術后臥床4～6 d后佩帶腰圍下床少量活動，術后2周開始腰背肌功能鍛煉。

1.3 觀察指標及療效評價記錄手術時間、術中X線透視次數(shù)、術后1個月及末次隨訪時腰腿痛VAS評分。末次隨訪采用MacNab評分標準評價療效。

2 結果

患者均順利完成手術。手術時間45～85 min，術中X線透視次數(shù)5～11次。1例術中出現(xiàn)硬膜囊撕裂，經(jīng)臥床、補液等對癥治療后痊愈，無神經(jīng)癥狀發(fā)生?；颊呔窗l(fā)生感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，手術切口均一期愈合?；颊呔@得隨訪，時間3～18個月。1例術后1周下床扭身時出現(xiàn)復發(fā)癥狀，再次椎間孔鏡下摘除復發(fā)的髓核組織后癥狀消失。腰腿痛VAS評分：術前為5～8(6.12±0.91)分，術后1個月為2～5 (2.12±0.26)分，末次隨訪為1～4(1.21±0.61)分，術后1個月及末次隨訪較術前均明顯改善(P<0.01)。末次隨訪時采用MacNab評分標準評價療效：優(yōu)15例，良18例，可1例，差1例，優(yōu)良率94.3%。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 可視化椎間孔成形、盤黃間隙擴大術治療腰椎側隱窩狹窄癥的病理基礎腰椎側隱窩狹窄癥是一種基于病理解剖學診斷的腰椎退變性疾病，其發(fā)生因素為椎間盤、關節(jié)突關節(jié)組成的三關節(jié)復合體的退變?；顒佣却蟆械淖甸g隙水平、盤黃間隙水平及其鄰近解剖區(qū)域是狹窄的主要區(qū)域，隨著病程的發(fā)展，骨性結構的增生造成下方骨性側隱窩的狹窄等[4]。不同學者對神經(jīng)根從硬膜囊發(fā)出至離開椎間孔的路徑進行了不同解釋及分區(qū)[5-6]。賈云兵 等[7]根據(jù)脊柱內(nèi)鏡要求精準定位減壓的特點進一步將側方神經(jīng)根管分為4個區(qū)域：盤黃間隙、骨性側隱窩上區(qū)、骨性側隱窩下區(qū)及椎間孔區(qū)，并認為盤黃間隙及骨性側隱窩上區(qū)是引起腰椎神經(jīng)根管狹窄癥最主要的病理改變。采用脊柱內(nèi)鏡可視化椎間孔成形擴大盤黃間隙、打開骨性側隱窩上區(qū)可有效解除神經(jīng)壓迫[8]。

圖1 患者，男，55歲，L4～5右側側隱窩狹窄癥，行微創(chuàng)椎間孔鏡下可視化椎間孔成形、盤黃間隙擴大髓核摘除術 A.術前腰椎MRI，顯示L4～5椎間隙狹窄、黃韌帶肥厚、椎間盤突出、右側側隱窩狹窄；B.術中通道放置位置；C.術中鏡下可視進行上關節(jié)突磨除，行椎間孔擴大成形；D.術中磨除去除的骨質(zhì)碎片；E.術中側隱窩減壓后顯示L5神經(jīng)根、硬膜囊松弛；F.術后第2 天腰椎MRI，顯示右側L5神經(jīng)根減壓充分 圖2 患者，女，47歲，L5～S1左側側隱窩狹窄癥，行微創(chuàng)椎間孔鏡下可視化椎間孔成形、盤黃間隙擴大髓核摘除術 A.術前腰椎CT，顯示L5～S1椎間隙狹窄、黃韌帶肥厚、左側側隱窩狹窄；B.術中通道放置位置；C.術中環(huán)鋸去除的骨柱；D.術中鏡下側隱窩減壓后的S1神經(jīng)根；E.術后第2 天腰椎MRI，顯示L5～S1左側側隱窩及S1神經(jīng)根減壓充分 圖3 患者，男，58歲，L4～5左側側隱窩狹窄癥，行微創(chuàng)椎間孔鏡下可視化椎間孔成形、盤黃間隙擴大髓核摘除術 A.術前腰椎MRI，顯示L4～5椎間間盤突出、黃韌帶肥厚、左側側隱窩狹窄；B.術中通道放置位置；C.術中環(huán)鋸去除的骨柱；D.術中鏡下側隱窩減壓后的L5神經(jīng)根；E.術后第2天腰椎MRI，顯示L4～5左側側隱窩及L5神經(jīng)根減壓充分

3.2 可視化椎間孔成形、盤黃間隙擴大術治療腰椎側隱窩狹窄癥的技術要點本研究基于側隱窩狹窄癥的主要病理改變和可視化脊柱內(nèi)鏡的技術特點，提出可視化椎間孔成形盤黃間隙擴大術治療腰椎側隱窩狹窄癥的技術理念，即在盡量減少椎間孔成形范圍的情況下，達到神經(jīng)根及硬膜囊充分有效減壓的目標。術中首先鏡下直視對上關節(jié)突腹側、基底部、尖部及關節(jié)突關節(jié)囊腹側等部位顯露，在椎間隙水平應用可視環(huán)鋸技術分次逐層切除上關節(jié)突腹側，顯露其內(nèi)側增生肥厚的黃韌帶與椎間盤的交界處，切除增生肥厚的黃韌帶和突出的椎間盤組織，打開盤黃間隙，以使盤黃間隙≥5 mm。根據(jù)需要向上、向下行椎間孔成形，顯露黃韌帶上、下方止點，這樣可以切除增生肥厚的黃韌帶外側部，解除硬膜囊、神經(jīng)根的背側壓迫，然后切除腹側增生的纖維環(huán)、椎間隙上下緣骨贅。

在椎間孔成形過程中可以采用分次逐層切除上關節(jié)突骨質(zhì)的方法，一般不是滿鋸而是半鋸或者三分之一環(huán)鋸去切除骨質(zhì)，不僅可以觀察到骨柱的尾部，也可以看到環(huán)鋸的前下方，當環(huán)鋸阻力減少、骨柱隨環(huán)鋸轉(zhuǎn)動、骨柱本身晃動的情況下，減少前進的力量或者通過“撬掰”的手法使骨柱遠端與關節(jié)突斷開分離，與盲視操作相比，可減輕失誤導致的患者疼痛甚至降低硬膜囊、行走神經(jīng)根損傷的概率。

3.3 可視化椎間孔成形、盤黃間隙擴大術治療腰椎側隱窩狹窄癥的優(yōu)點① 術中透視少。 經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術和精準靶向穿刺技術必須將穿刺針、工作通道放置在特定位置，需要多次透視穿刺定位。可視化成形術在穿刺定位過程中，對穿刺位置精準性要求不高，只需將其放置在椎間隙水平以下、關節(jié)突關節(jié)腹側區(qū)域，在內(nèi)鏡下通過解剖辨認再次調(diào)整通道位置到達合適的位置。本研究術中X線透視次數(shù)5～11次，明顯少于傳統(tǒng)的經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術和精準靶向穿刺技術[9]。② 神經(jīng)減壓充分，對腰椎穩(wěn)定性影響小，并發(fā)癥少。椎間孔的擴大成形可擴大手術視野，增加手術器械的操作空間，有利于突出的椎間盤摘除和神經(jīng)根的充分減壓，提高手術療效[10-11]。經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術和精準靶向穿刺技術需要多次盲視下椎間孔成形，易造成硬膜囊、神經(jīng)根損傷[12]。本研究采用可視化椎間孔成形技術，通過鏡下直視辨認解剖結構，并根據(jù)髓核突出類型對上關節(jié)突的不同區(qū)域骨質(zhì)進行可視化、個體化按需切除，此過程中均在椎管外、直視下操作，可減少硬膜囊、行走神經(jīng)根及出口神經(jīng)根的損傷。既可保證神經(jīng)的充分減壓又盡可能減少了上關節(jié)突的切除，保護腰椎的穩(wěn)定性。本組沒有在椎間孔成形過程中造成神經(jīng)根、硬膜囊損傷引起術后下肢灼燒樣疼痛、肌力下降、術后腰椎不穩(wěn)等病例。1例硬膜囊撕裂是在分離粘連的過程中發(fā)生的。本研究手術優(yōu)良率達94.3%，考慮與術前診斷明確、術中可視化椎間孔成形、盤黃間隙擴大、硬膜囊、神經(jīng)根的徹底減壓有關。

綜上所述，在嚴格把握手術適應證和熟練掌握手術技術的情況下，可視化椎間孔成形、盤黃間隙擴大術治療腰椎側隱窩狹窄癥可以取得優(yōu)良的近期手術療效，具有安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。但本研究也存在不足之處：為回顧性研究，樣本量小，隨訪時間較短，遠期療效仍有待觀察，尚需進一步大樣本多中心前瞻性對比研究。