姚志宏,周全勝,錢偉宏,諸麗華,朱躍明,李青忠

老年股骨頸骨折治療不當(dāng)極易發(fā)生股骨頭壞死等并發(fā)癥,臨床上最常用的治療方法是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。2017年1月～2019年4月,我科采用后路小切口和后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療120例老年股骨頸骨折患者，本研究比較兩種切口方式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究120例，按手術(shù)切口不同分為A組(采用后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療)和B組(采用后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療)，各60例。① A組：男23例，女37例，年齡65～89(71.35±7.94)歲；右側(cè)29例，左側(cè)31例;骨折Garden分型：Ⅲ型23例，Ⅳ型37例;傷后至手術(shù)時間 1～7(3.56±1.94)d。② B組：男25例，女35例，年齡67～94(73.14±8.35)歲；右側(cè)27例，左側(cè)33例;骨折Garden分型：Ⅲ型26例，Ⅳ型34例;傷后至手術(shù)時間1～7(3.14±2.13)d。兩組術(shù)前基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法腰麻下手術(shù)?；颊呓?cè)臥位，固定骨盆軀干與水平面呈90°角。① A組：以大轉(zhuǎn)子頂點向髂后上嵴中心方向做稍斜向下后側(cè)切口，長 3～9 cm(見圖1)，切開皮膚及皮下組織，鈍性分離牽開臀大肌，于大轉(zhuǎn)子頂點及梨狀窩處切開小部分聯(lián)合肌腱止點(<0.5 cm)，牽開臀小肌與梨狀肌間隙，暴露股骨頸外側(cè)面、骨折線、股骨頭及髖臼緣。擺鋸頭部置于股骨頸基底部，鋸片緊貼股骨大轉(zhuǎn)子，以向下30°、向前15°截除股骨頸殘端，保留小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5 cm，取出截斷股骨頸及股骨頭。使用專用髖臼銼定位器定位并于原切口遠(yuǎn)側(cè)3～5 cm做長約1.5 cm的小切口，將髖臼銼組合軸桿插入髖臼，在軟組織保護(hù)通道下保持髖臼銼外展45°、前傾20°的狀態(tài)下逐號磨銼髖臼，選擇相應(yīng)大小的臼杯假體并打入，必要時加用1～2枚螺釘固定于髖臼后上方。再將患肢膝部向近端推，用牽引鉤將股骨近端抬高并充分暴露，矩形開口器開口，髓腔銼直視下擴(kuò)髓。股骨近端擴(kuò)髓銼打入深度達(dá)大轉(zhuǎn)子頂端下2 cm處，期間可以手指觸摸小轉(zhuǎn)子側(cè)股骨頸殘端，確定打入深度及有無開裂。擴(kuò)髓至匹配尺寸后，先于臼杯內(nèi)打入髖臼內(nèi)襯，再將股骨柄假體打入已擴(kuò)髓的髓腔，將股骨頭試膜放入內(nèi)襯中，在助手配合下將股骨柄錐部從后方嵌入股骨頭試模內(nèi)，檢查患肢長度和穩(wěn)定性，選擇合適頸長的股骨頭假體更換試模并從膝關(guān)節(jié)處向近端叩緊，確保結(jié)合牢固性。沖洗，縫合后側(cè)關(guān)節(jié)囊，放置引流，逐層閉合切口，綿墊腹帶加壓包扎。高齡患者可僅行股骨頭置換術(shù)，省略髖臼的處理，根據(jù)股骨頭大小選擇合適假體。②B組：與A組相同的切口定位方法，切口長6～18 cm，切斷外旋肌群止點，完全暴露股骨頸及髖臼，直視下完成髖臼及股骨假體的置入，其余同A組。

圖1 A組切口外觀 A.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)小切口；B.股骨頭置換術(shù)小切口

1.3觀察指標(biāo)及療效評價① 切口長度，手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，術(shù)后1 d疼痛VAS評分，術(shù)后下地時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。② 術(shù)后6個月采用髖關(guān)節(jié)Harris評分評價療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～13(8.23±3.91)個月。

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較見表1。切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后1 d VAS評分及下地時間A組均優(yōu)于B組(P<0.01)。手術(shù)時間兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后6個月Harris評分比較A組 69～98(93.75±9.53)分，B組68～98(95.97±9.13)分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.30,P=0.195)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較A組未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥；B組發(fā)生靜脈血栓2例、關(guān)節(jié)不穩(wěn)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5%；并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖2～13。

3 討論

老年股骨頸骨折患者因移位明顯，股骨頭壞死風(fēng)險較大，故建議一期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]。微創(chuàng)后路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為經(jīng)梨狀肌和臀小肌的間隙入路，無需切斷髖部外旋肌群，具有后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路的所有優(yōu)點，能保留髖關(guān)節(jié)周圍所有肌肉功能，且出血更少[2]。后路小切口主要根據(jù)微創(chuàng)后路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)改良而來，同樣經(jīng)梨狀肌和臀小肌的間隙入路，不同的是切開小部分聯(lián)合肌腱止點(<0.5 cm)，切開部分關(guān)節(jié)囊，使暴露更充分，對假體放置更簡單。本研究切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下地時間、術(shù)后1 d VAS評分A組均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后6個月Harris評分、手術(shù)時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折不但與后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有相同的治療效果，而且具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、患者術(shù)后早期恢復(fù)快等優(yōu)點。本研究A組未發(fā)生下肢深靜脈血栓或關(guān)節(jié)不穩(wěn)，主要因其無需切斷肌肉，人工關(guān)節(jié)更穩(wěn)定，術(shù)后疼痛改善明顯，下地時間短利于早期活動，可有效降低靜脈血栓發(fā)生率。

圖2 患者，男，80歲，左股骨頸骨折，Garden分型Ⅲ型，采用后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口股骨頭置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨頸骨折；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置滿意；C.術(shù)后6個月X線片，顯示假體無松動 圖3 患者，女，82歲，左股骨頸骨折，Garden分型Ⅳ型，采用后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口股骨頭置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨頸骨折；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置滿意；C.術(shù)后6個月X線片，顯示假體無松動 圖4 患者，女，79歲，左股骨頸骨折，Garden分型Ⅳ型，采用后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口股骨頭置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨頸骨折；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置滿意；C.術(shù)后6個月X線片，顯示假體無松動 圖5 患者，女，70歲，左股骨頸骨折，Garden分型Ⅳ型，采用后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨頸骨折；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置滿意；C.術(shù)后6個月X線片，顯示假體無松動 圖6 患者，男，68歲，右股骨頸骨折，Garden分型Ⅳ型，采用后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨頸骨折；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置滿意；C.術(shù)后6個月X線片，顯示假體無松動 圖7 患者，男，71歲，左股骨頸骨折，Garden分型Ⅳ型，采用后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨頸骨折；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置滿意；C.術(shù)后6個月X線片，顯示假體無松動 圖8 患者，女，85歲，左股骨頸骨折，Garden分型Ⅲ型，采用后路小切口股骨頭置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨頸骨折；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置滿意；C.術(shù)后6個月X線片，顯示假體無松動 圖9 患者，男，88歲，右股骨頸骨折，Garden分型Ⅲ型，采用后路小切口股骨頭置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨頸骨折；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置滿意；C.術(shù)后6個月X線片，顯示假體無松動

圖10 患者，女，89歲，右股骨頸骨折，Garden分型Ⅳ型，采用后路小切口股骨頭置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨頸骨折；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置滿意；C.術(shù)后6個月X線片，顯示假體無松動 圖11 患者，女，69歲，右股骨頸骨折，Garden分型Ⅳ型，采用后路小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨頸骨折；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置滿意；C.術(shù)后6個月X線片，顯示假體無松動 圖12 患者，女，71歲，左股骨頸骨折，Garden分型Ⅳ型，采用后路小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨頸骨折；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置滿意；C.術(shù)后6個月X線片，顯示假體無松動 圖13 患者，男，65歲，右股骨頸骨折，Garden分型Ⅳ型，采用后路小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨頸骨折；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置滿意；C.術(shù)后6個月X線片，顯示假體無松動

后路小切口注意事項：① 與后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折切口小、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、患者術(shù)后早期功能恢復(fù)快，且具有與后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相同的療效，故更適合耐受性較差的老年股骨頸骨折患者，但不適合股骨近端畸形、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、關(guān)節(jié)僵硬等復(fù)雜的髖關(guān)節(jié)置換[3-4]。② 術(shù)中需要通過觸摸確定小轉(zhuǎn)子截骨高度和股骨柄打入深度等，醫(yī)師需要有后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的經(jīng)驗。③ 肥胖患者采用后路小切口髖關(guān)節(jié)置換由于暴露困難，切口過深，將導(dǎo)致假體安裝較為困難；如果無法完成手術(shù)時可使用熟悉的入路，將切口延長，利用后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口進(jìn)行暴露，繼續(xù)完成手術(shù)。