湯炳旺,張經緯,翟贊京,毛遠青,朱振安

老年股骨頸骨折的發(fā)病率逐年升高，非手術治療或手術內固定治療容易出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥[1]，髖關節(jié)置換逐漸成為理想的治療方案[2]。2016年5月～2019年12月，我科采用全髖或半髖關節(jié)置換治療86例老年股骨頸骨折患者，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究納入86例，根據治療方法不同將患者分為全髖組(采用全髖關節(jié)置換術，43例)和半髖組(采用半髖關節(jié)置換術，43例)。① 全髖組：男9例，女34例，年齡69～90(77.52±5.62)歲；Garden Ⅲ型10例，Garden Ⅳ型33例；左側17例，右側26例；合并癥：高血壓13例，心臟病5例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺氣腫2例；傷后至手術時間47～56(49.26±9.71)h。② 半髖組：男13例，女30例，年齡71～95(79.58±4.76)歲；Garden Ⅲ型15例，Garden Ⅳ型28例；左側21例，右側22例；合并癥：高血壓11例，心臟病7例，糖尿病6例，慢性阻塞性肺氣腫3例；傷后至手術時間48～59(51.13±8.19)h。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法全身麻醉?；颊呓扰P位，取后外側入路。① 半髖組：4把拉鉤暴露髖關節(jié)，完整取出并仔細測量股骨頭大小。股骨頸截骨，保留合適股骨距。髓腔銼逐步處理股骨側，調整合適的股骨柄前傾角，先置入合適的生物型股骨柄，后置入合適的雙極人工股骨頭。內收、外旋、前屈、后伸活動髖關節(jié)，明確是否容易脫位。然后徹底止血，大量生理鹽水沖洗切口，逐層縫合，一般無需放置負壓球引流。② 全髖組：依據術前測量健側的髖臼外展角和股骨聯(lián)合前傾角，保持髖臼銼的方向，根據髖臼內襯的不同，維持合適的髖臼外展角和前傾角。髖臼銼逐步磨銼至髖臼表面點狀出血且髖臼銼與髖臼壁、髖臼底完整貼合。然后置入匹配的人工髖臼和合適的髖臼內襯。常規(guī)不置入髖臼固定螺釘。其余步驟同半髖組。

1.3 術后處理口服利伐沙班片常規(guī)抗凝，預防性使用抗生素預防感染。麻醉蘇醒后開始指導患者行踝關節(jié)、足功能鍛煉以及髖關節(jié)屈、伸功能鍛煉，患肢屈伸時足跟不可離床，翻身時屈髖、屈膝時膝間夾一枕頭。第2天開始指導患者離床，扶助步器行走，并注意預防下肢靜脈血栓。

1.4 觀察指標及療效評價比較兩組手術時間、術中出血量、輸血例數(shù)、住院時間、術后并發(fā)癥情況。術后3個月采用髖關節(jié)Harris評分標準評價髖關節(jié)功能。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間3～12個月。

2.1 兩組手術指標比較手術時間、術中出血量、住院時間、輸血例數(shù)：全髖組分別為60～95(70.05±1.25)min、100～400(169.77±47.73)ml、5～26(10.42±4.99)d、4例；半髖組分別為50～80(55.35±1.65)min、100～300(125.69±50.39)ml、 5～25(10.35±4.42)d、5例。手術時間、術中出血量全髖組長(多)于半髖組(P<0.05)，住院時間、輸血例數(shù)兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組髖關節(jié)功能比較術后3個月根據Harris評分評價髖關節(jié)功能：全髖組優(yōu)28例，良12例，可2例，差1例，優(yōu)良率93.0%；半髖組優(yōu)9例，良24例，可8例，差2例，優(yōu)良率76.7%。兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組術后并發(fā)癥比較全髖組切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率 2.3%；半髖組髖關節(jié)脫位1例，假體周圍骨折1例，髖部疼痛4例，并發(fā)癥發(fā)生率14.0%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～8。

3 討論

3.1 兩種手術的區(qū)別① 半髖關節(jié)置換手術僅需人工股骨頭置換，手術時間短、操作簡單、術中出血少[3]。適用于一般情況欠佳、手術耐受差、對髖關節(jié)功能要求不高的患者。但半髖關節(jié)置換有髖部疼痛、髖臼磨損等并發(fā)癥，后期有行髖關節(jié)翻修手術的風險。② 全髖關節(jié)置換解決了髖部疼痛和髖臼磨損的問題，再次手術率低，但手術損傷較大，對術者髖臼處理技術有一定的要求，特別是銼髓腔時股骨柄前傾角的維持。另外，全髖關節(jié)置換需置入髖臼杯，隨著假體制造工藝的提高，非骨水泥型髖臼假體髖臼內面光滑度提升、聚乙烯內襯鎖定機制的改善以及臼杯外表面的顆粒涂噴能促進骨長入，這些都使得非骨水泥型髖臼假體的生存率明顯提高，并在初次人工全髖關節(jié)置換的應用中取得良好的效果[4]。本研究均使用非骨水泥型髖臼杯。對于非骨水泥型髖臼杯是否需要置入固定螺釘，目前仍有爭議。不置入螺釘可明顯縮短手術時間[5]，減少出血量及手術費用，減輕患者家庭經濟負擔，還可避免置入螺釘導致的血管、神經損傷，如果將來髖關節(jié)翻修，髖臼杯也更容易取出。本研究中全髖組均未使用螺釘固定髖臼杯。

3.2 注意事項① 半髖關節(jié)置換術的要點在于選擇合適大小的人工股骨頭，術中應仔細測量股骨頭尺寸，人工股骨頭選擇過大或過小都可能會引起術后髖部疼痛不適，并且對髖臼有磨損，后期有行翻修手術可能。② 無論是全髖還是半髖術前應仔細測量髖臼外展角、髖臼尺寸、股骨頭尺寸和股骨聯(lián)合前傾角，制定個性化的手術方案[6]。③ 骨質疏松患者磨銼髖臼時第一銼用正銼，后可反銼磨銼，避免磨銼過多骨質。④ 老年股骨頸患者髖關節(jié)置換術后需盡早恢復關節(jié)功能，早期患肢功能鍛煉可減少術后患肢關節(jié)腫脹及降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率。⑤ 術中應徹底止血，股骨頸截骨后，在處理髖臼側時，可予骨蠟涂抹股骨頸截骨端，減少不必要的出血。⑥ 術者術前計劃詳細，提高手術技能，縮短手術時間，盡可能減少出血。

圖1 患者，女，74歲，右股骨頸骨折，行右全髖關節(jié)置換術 A.術前X線片，顯示右股骨頸骨折;B.術后1周X線片，顯示關節(jié)在位，假體位置良好，未見假體周圍骨折；C.術后2個月X線片，顯示關節(jié)在位，假體位置良好，未見假體周圍骨折；D.術后5個月X線片，顯示關節(jié)在位，假體位置良好，未見假體周圍骨折 圖2 患者，女，71歲，右股骨頸骨折，行右全髖關節(jié)置換術 A.術前X線片，顯示右股骨頸骨折；B.術后3 d X線片，顯示關節(jié)在位，假體位置良好，未見假體周圍骨折；C. 術后1個月X線片，顯示關節(jié)在位，假體位置良好，未見假體周圍骨折；D. 術后3個月X線片，顯示關節(jié)在位，假體位置良好，未見假體周圍骨折 圖3 患者，女，69歲，右股骨頸骨折，行右全髖關節(jié)置換術 A.術前X線片，顯示右股骨頸骨折；B.術后3 d X線片，顯示關節(jié)在位，假體位置良好，未見假體周圍骨折；C.術后3個月X線片，顯示關節(jié)在位，假體位置良好，未見假體周圍骨折；D. 術后6個月X線片，顯示關節(jié)在位，假體位置良好，未見假體周圍骨折 圖4 患者，女，75歲，左股骨頸骨折，行左全髖關節(jié)置換術 A.術前X線片，顯示左股骨頸骨折；B.術后6 d X線片，顯示關節(jié)在位，假體位置良好，未見假體周圍骨折；C.術后5周X線片，顯示關節(jié)在位，假體位置良好，未見假體周圍骨折；D.術后3個月X線片，顯示關節(jié)在位，假體位置良好，未見假體周圍骨折

3.3 本研究不足之處① 作為回顧性研究，所有納入研究的資料均來自醫(yī)院病歷系統(tǒng)，所能獲取到的資料有限，容易產生選擇偏倚和回憶偏倚，更需進一步前瞻性研究來驗證該結論。② 由于本研究為單中心臨床研究，術者手術水平的不同可能造成結果偏差，需大樣本多中心的隨機對照研究進行驗證。

圖5 患者，女，71歲，左股骨頸骨折，行左半髖關節(jié)置換術 A.術前X線片，顯示左股骨頸骨折，左股骨干骨折(骨折已愈合)鋼板螺釘內固定術后；B.術后1周X線片, 顯示假體位置良好，可見取除近端螺釘釘?shù)?；C.術后3個月X線片，顯示假體位置良好，可見取除近端螺釘釘?shù)烙现?；D. 術后10個月X線片，顯示假體位置良好，取除近端螺釘釘?shù)酪延?圖6 患者，女，74歲，右股骨頸骨折，行右半髖置換術 A．術前X線片，顯示右股骨頸骨折；B.術后3 d X線片，顯示關節(jié)在位，假體位置良好，未見假體周圍骨折；C.術后2個月X線片，顯示關節(jié)在位，假體位置良好，未見假體周圍骨折；D. 術后5個月X線片，顯示關節(jié)在位，假體位置良好，未見假體周圍骨折 圖7 患者，女，71歲，右股骨頸骨折，行右半髖關節(jié)置換術 A.術前X線片，顯示右股骨頸骨折；B.術后3 d X線片，顯示關節(jié)在位，假體位置良好，未見關節(jié)假體周圍骨折；C.術后3個月X線片，顯示關節(jié)在位，假體位置良好，未見關節(jié)假體周圍骨折；D. 術后9個月X線片，顯示關節(jié)在位，假體位置良好，未見關節(jié)假體周圍骨折 圖8 患者，女，71歲，右股骨頸骨折，行右半髖關節(jié)置換術 A.術前X線片，顯示右股骨頸骨折，移位明顯；B.術后1周X線片，顯示關節(jié)在位，假體位置良好，未見假體周圍骨折；C.術后2個月X線片，顯示關節(jié)在位，假體位置良好，未見假體周圍骨折；D. 術后5個月X線片，顯示關節(jié)在位，假體位置良好，未見假體周圍骨折