陳瑤 黃鳳玉 張耀東 莫利求 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院麻醉科 （廣東 廣州 510700）

內(nèi)容提要： 目的：初步評估免充氣型喉罩GMA在婦科腹腔鏡術(shù)中的應(yīng)用價值。方法：選擇2018年9月～2019年1月?lián)衿谛袐D科腹腔鏡手術(shù)患者60例為觀察對象，在使用包含肌松劑全麻誘導(dǎo)后，插入4號GMA喉罩，評價喉罩和胃管插入的簡便性、成功率、口咽漏氣壓力、纖維支氣管鏡的喉口構(gòu)造影像，以及圍術(shù)期可能的并發(fā)癥等。結(jié)果：GMA喉罩插入簡便性令人滿意，一次成功率96.7%，氣腹前后口咽漏氣壓分別為29.2mmHg和30.3mmHg，纖維支氣管鏡喉口結(jié)構(gòu)影像高級別為100%，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低且程度輕微。但胃管插入成功率僅53.3%。結(jié)論：免充氣型喉罩GMA使用方便，口咽漏氣壓力高，與喉口解剖對應(yīng)好，可滿足婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉通氣管理的需要，并可提高患者術(shù)后舒適性。建議改進胃管通道的設(shè)計以提高胃管插入成功率。

喉罩作為聲門上通氣道在臨床麻醉中廣泛使用。傳統(tǒng)喉罩需要充氣以實現(xiàn)喉口的封閉，但充氣型的喉罩存在插入不方便、口咽損傷出血并發(fā)癥較高等缺點[1]。國外研制的免充氣喉罩以喉口為鏡像，采用熱塑性彈性體材料，獲得了類似充氣型喉罩的氣體密閉性效果，并改善了插入操作的簡便性、降低了咽痛和和黏膜損傷出血等的并發(fā)癥[2]。國內(nèi)首款免充氣型喉罩——GMA喉罩，由天津麥迪安醫(yī)療器械有限公司研制并準(zhǔn)許臨床應(yīng)用，但GMA喉罩臨床使用的效果尚未有研究評價。為此，本研究擬通過評價GMA喉罩在婦科腹腔鏡術(shù)中的使用效果，為其臨床推廣提供重要的循證醫(yī)學(xué)資料，報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年9月～2019年1月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)患者60例，年齡18～65歲，平均（38.4±10.2）歲，身高150～180cm，平均（158.5.5±4.4）cm，體重50～70kg，平均（54.5±5.2）kg。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，并已經(jīng)在中國臨床試驗注冊中心注冊。

1.2 方法

所有病例均由一位高年資麻醉醫(yī)師，且至少1年的喉罩使用經(jīng)驗，能熟練使用i-gel與GMA這兩種喉罩的麻醉醫(yī)生來進行喉罩置入操作，由另一位麻醉醫(yī)生來記錄術(shù)中各項觀察指標(biāo)，最后由第三位麻醉醫(yī)生觀察記錄患者在復(fù)蘇室和術(shù)后18～24h的口咽部并發(fā)癥及術(shù)中知曉等。術(shù)前1d篩選患者，簽署知情同意書，常規(guī)禁食、禁飲。麻醉術(shù)前用藥阿托品0.01mg/kg肌注。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、呼吸、脈搏、脈搏氧飽和度、體溫。開通靜脈輸液通路，靜滴乳酸林格液。預(yù)先設(shè)置喉罩置入后容量控制通氣的潮氣量8mL/kg，呼吸頻率16次/min。預(yù)吸純氧6L/min，3min后予以丙泊酚4μg/mL靶控輸注（TCI）血漿把控（Marsh）模式，舒芬太尼0.2μg/kg靜注，順阿曲庫銨0.15mg/kg靜注麻醉誘導(dǎo)，在入睡睫毛反射消失下頜松弛后，不予以正壓通氣，采取仰臥、嗅物位置入喉罩，滑過口咽稍有阻力后停止，必要時調(diào)整操作。喉罩置入成功后立即調(diào)整呼吸機為容量控制通氣，直到出現(xiàn)3個正常的呼末二氧化碳分壓（ETCO2）正方形或長方形形態(tài)即為喉罩插入成功。麻醉維持：全憑靜脈輸入丙泊酚2～4μg/mL TCI Marsh模式，泵注0.05～0.2μg/(kg·min)瑞芬太尼，必要時追加順阿曲庫銨0.05mg/(kg·次)，調(diào)節(jié)潮氣量6～12mL/kg、呼吸頻率12～18次/min、吸呼比為1:2，氧流量為2L/min，使ETCO2在35～45mmHg范圍。若出現(xiàn)嚴(yán)重漏氣，調(diào)整喉罩之后，ETCO2仍大于50mmHg超過5min，則改為氣管插管。術(shù)中予以帕瑞昔布40mg協(xié)助鎮(zhèn)痛，托烷司瓊5mg+地塞米松5mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。術(shù)畢停藥，在呼吸恢復(fù)后，患者意識清醒，呼之能應(yīng)，潮氣量與呼吸頻率達到正常，達到拔除喉罩指征，予以拔除喉罩。待患者平穩(wěn)后送入病房。術(shù)后18～24h，研究者對所有的患者都進行術(shù)后訪視。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①記錄喉罩置入簡便性（1表示無阻力，2表示阻力輕微，3表示阻力一般，4表示阻力大）、喉罩置入時間、次數(shù)、是否失敗。②觀察經(jīng)胃管通道置入胃管的成功率及胃管置入抽到胃液的時間（s）。③用纖維支氣管鏡在氣腹前后對聲門和會厭的暴露程度進行評級：0級：聲帶不可見，功能不充分；1級：聲帶不可見，但功能充分；2級：聲帶和前會厭可見；3級：聲帶和后會厭可見；4級：只有聲帶可見。④將呼吸回路壓力閥調(diào)至40cmH2O，流量3L/min，聽診器置于甲狀軟骨旁聽到漏氣聲時的壓力值，或氣道壓力曲線平直不再上升的氣道壓為口咽漏氣壓。⑤觀察記錄喉罩拔出后是否染血。⑥用pH紙測試喉罩尖端、正面、背面分泌物pH檢查是否發(fā)生反流誤吸。⑦記錄患者在復(fù)蘇室及術(shù)后18～24h是否有喉嚨痛、聲音嘶啞和吞咽困難等口咽部并發(fā)癥及術(shù)中知曉的發(fā)生及嚴(yán)重程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計分析采用SPSS25軟件進行分析。數(shù)值資料以中位數(shù)（四分位間距）或分類統(tǒng)計例數(shù)，計算百分率來評價。

2.結(jié)果

2.1 喉罩與胃管置入及操作情況

喉罩插入簡便性較高，一次成功率高達96.7%，插入耗時短（29.0s（27.0～33.7）），術(shù)中需要調(diào)整喉罩位置率低，但胃管插入較難（成功率53.3%），耗時較長（38.2s（21.0～43.0）），見表1。

表1. 喉罩置入及操作情況(n=60,n)

2.2 氣腹前后GMA喉罩的口咽漏氣壓、氣道及壓纖維支氣管喉口結(jié)構(gòu)鏡像分級

GMA喉罩的口咽漏氣壓高，超過了二代喉罩25mmHg的標(biāo)準(zhǔn)，氣腹頭低位后，還有提高的趨勢，纖維支氣管鏡喉口結(jié)構(gòu)影像級別高，高級別（3～4級）達到100%，見表2。

表2. 氣腹前后GMA喉罩的口咽漏氣壓、氣道壓及纖維支氣管鏡喉口鏡像分級(n=60)

2.3 GMA喉罩相關(guān)圍手術(shù)期并發(fā)癥

GMA喉罩圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低且程度輕微，其中輕微咽痛為7/60，外有3例術(shù)中腸脹氣，經(jīng)抽吸胃管減輕，2例喉罩有染血，1例訴咽部異物感，無誤吸病例發(fā)生。

3.討論

免充氣型喉罩由英國首先發(fā)明，其代表產(chǎn)品是i-gel（Intersurgical Ltd公司生產(chǎn)），與充氣型喉罩相比，主要優(yōu)勢是操作簡便，口咽痛及出血并發(fā)癥較低[3]。但該喉罩設(shè)計是建立在歐洲人種解剖基礎(chǔ)之上的，為了探索更適合于中國人的免充氣型喉罩，國內(nèi)天津麥迪安公司以中國人解剖為基礎(chǔ)，首創(chuàng)了GMA這款聲門上通氣道。該喉罩為“罩杯型”聲門上通氣道，其罩杯根據(jù)喉口解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計，目標(biāo)是與喉口周圍解剖結(jié)構(gòu)完全吻合，具有5大創(chuàng)新點：①通氣道開邊鎖扣結(jié)構(gòu)：GMA采用鎖扣式開邊，打開開邊后，氣管導(dǎo)管無需導(dǎo)棒輔助，即可進入氣管內(nèi)合適的位置。它的通氣管內(nèi)徑加大，可通過的氣管導(dǎo)管型號更為廣泛。同時，鎖邊式連接頭的設(shè)計兼有牙墊的功能。②軟組織封閉環(huán)：GMA喉罩在杯罩內(nèi)沿加設(shè)軟組織封閉環(huán)，最大限度避免通氣時出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象。③會厭附著突起：會厭附著突起，GMA杯罩內(nèi)增加了會厭附著突起的設(shè)計，可有效避免會厭反折。④舌根穩(wěn)定平臺：GMA喉罩在舌根的位置設(shè)計一橫向延展的平臺，將柔軟的舌根附著于此，起到了固定喉罩的作用，增加了氣道穩(wěn)定性。⑤C型胃管通道：C型胃管通道從一側(cè)外部延伸至背部，正對食道口，這樣的設(shè)計既可以隨時插入胃管，也可以在退出喉罩時將胃管與喉罩分離，順利退出喉罩并保留胃管。

觀察發(fā)現(xiàn)，GMA喉罩的插入過程確實簡便快速，無需用手指引導(dǎo)插入，而且不管在氣腹前還是氣腹后口咽密閉壓均超過了二代喉罩要求的25cmH2O的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中通氣順暢，氣道壓力低，充分滿足了腹腔鏡手術(shù)麻醉通氣的需要，與文獻報道i-gel的效果一致[4]。通過纖維支氣管鏡觀察喉口結(jié)構(gòu)的鏡像，均達到了高級別的評級，與文獻報道i-gel相似[5]。這些結(jié)果說明GMA喉罩在設(shè)計上能夠充分實現(xiàn)了對國人喉口的鏡像對應(yīng)，實現(xiàn)了高質(zhì)量的喉口氣密性，能為胸廓順應(yīng)性較高的麻醉患者術(shù)中提供可靠的通氣。同樣值得肯定的是，GMA喉罩對患者口咽的損傷少而輕微，與文獻報道的i-gel也一致，也驗證了使用免充氣型喉罩，患者術(shù)后更舒適的優(yōu)勢[6]。但本款C型胃管通道在胃管插入較麻煩，近半數(shù)發(fā)生置入失敗，i-gel喉罩的胃管置入成功率則高達94%[4]。因此，建議GMA的胃管通道也應(yīng)該采用管型的通道，并盡量加大內(nèi)徑，以便于胃管插入，提供必要時的胃腸道減壓，保障手術(shù)條件同時減少誤吸的風(fēng)險。

總的來說，本研究結(jié)果提示，麥迪安公司設(shè)計的免充氣型喉罩GMA可用于婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉通氣，具有口咽損傷并發(fā)癥低的優(yōu)勢，但建議改進胃管通道的設(shè)計提高胃管插入成功率。